DEPERTEMEN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN SULTENG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN POSO
Sekretariat : Jl. Trans Sulawesi No. 92 Landangan Telp. (0452) 22435 Poso

Lampiran 5
SURAT KETERANGAN
BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Saya bertanda tangan di bawah ini :

NAMA :
UMUR :

Bersedia menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh :

NAMA : MU’MIN NURWANTO.T

NIM : PO 0220213 018

Menyatakan bersedia untuk menjadi responden sehubungan dengan penelitian tentang

“Gambaran Faktor-faktor Sikap Tentang Rokok Pada Remaja Di SMAN 3 Poso”

yang akan melakukan penelitian dalam rangka menyelesaikan Program Pendidikan

Diploma III keperawatan dan penyusunan Karya Tulis Ilmiah.

Demikan Surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Poso, 23 Juli 2016

Responden

Nama