FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi : SULAWESI UTARA

Tahun : 2019
MEI
Jumlah Jumlah % ibu
Sasaran Jumlah % Ibu Ibu hamil
Kode Desa Jumlah Jumlah % Ibu Jumlah Ibu Hamil Hamil hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu KEK mendapat
Hamil Hamil KEK Ibu hamil mendapat
(proyeksi) Periksa Hb Anemia Anemia Periksa KEK Mendapat Mendapat TTD min TTD min 90
LiLA MT MT 90 tablet tablet

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*10 (7) (8) (9) (10=9/8*1 (11) (12) (13=12/11*
0) 00) 100)
SANGTOM
BOLANG 26 3 0 0 0 0 0 #DIV/0! 7 4 57.1
1
2 SOMPIRO 15 0 0 #DIV/0! 1 1 1 100.0 4 0 0
APENG
SEMBEKA 13 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 1 0 0
3
Jumlah 54 3 0 0 1 1 1 100 12 4 57.1

Kepala Puskesmas Sangtombolang Pemegang Program Gizi

Beybi S . Manurapon, Amd.Kep Fitrianti Mokoginta, Amd.Kep

Nip. 19860719 200803 2 002 Nip. 19830613 201001 2 004
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi : SULAWESI UTARA

Tahun : 2019
MEI
Jumlah Sasaran
Kode Desa Bayi Baru Lahir Bayi baru Bayi Mendapat % Bayi mendapat Jumlah bayi baru Jumlah bayi
(proyeksi) % bayi BBLR
lahir IMD IMD lahir ditimbang BBLR

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

1 SANGTOMBOLANG 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
2 SOMPIRO 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
3 APENG SEMBEKA 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
Jumlah 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

Kepala Puskesmas Sangtombolang Pemegang Program Gizi

Beybi S . Manurapon, Amd.Kep Fitrianti Mokoginta, Amd.Kep

Nip. 19860719 200803 2 002 Nip. 19830613 201001 2 004
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : SULAWESI UTARA

Bulan / Tahun : 2019

Jumlah sasaran MEI

Kode Desa Ibu Nifas Jumlah ibu nifas dapat
(proyeksi) Jumlah Ibu Nifas %
Vitamin A
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)
1 SANGTOMBOLANG 24 0 0 #DIV/0!
2 SOMPIRO 13 0 0 #DIV/0!
3 APENG SEMBEKA 12 0 0 #DIV/0!
Jumlah 49 0 0 #DIV/0!

Kepala Puskesmas Sangtombolang Pemegang Program Gizi

Beybi S . Manurapon, Amd.Kep Fitrianti Mokoginta, Amd.Kep

Nip. 19860719 200803 2 002 Nip. 19830613 201001 2 004
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF

Provinsi : SULAWESI UTARA

Bulan / Tahun : 2019

MEI
Kode Desa Jumlah sasaran
Bayi Jumlah bayi ASI Eks
Jumlah Bayi sampai 6 bulan %

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

1 SANGTOMBOLANG 24 6 4 66.67
2 SOMPIRO 13 2 1 50.00
3 APENG SEMBEKA 12 1 1 100.00
Jumlah 49 9 6 66.7

Kepala Puskesmas Sangtombolang Pemegang Program Gizi

Beybi S . Manurapon, Amd.Kep Fitrianti Mokoginta, Amd.Kep

Nip. 19860719 200803 2 002 Nip. 19830613 201001 2 004
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi : SULAWESI UTARA

Bulan / Tahun : 2019
Jumlah Sasaran MEI
Kode Desa Balita Kurus Jumlah Balita Jumlah Balita kurus
(proyeksi) %
Kurus dapat PMT
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)
1 SANGTOMBOLANG 1 1 1 100.0
2 SOMPIRO 0 0 0 #DIV/0!
3 APENG SEMBEKA 0 0 0 #DIV/0!
Jumlah 1 1 1 #DIV/0!

Kepala Puskesmas Sangtombolang Pemegang Program Gizi

Beybi S . Manurapon, Amd.Kep Fitrianti Mokoginta, Amd.Kep

Nip. 19860719 200803 2 002 Nip. 19830613 201001 2 004
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi : SULAWESI UTARA

Tahun : 2019

MEI

Jumlah
Jumlah Jumlah balita
Jumlah Jumlah
Sasaran Balita tidak
Jumlah balita balita
Kode Desa Balita Jumlah Balita Jumlah Jumlah tidak naik
ditimba naik
(proyek Balita Ditimba % D/S Balita % K/S Balita ditimba % N/D' berat % 2T/D' BGM
ng berat
si) punya Baru (B) ng badann
ng terkorek badanny
KMS bulan ya 2
si (D') a (N)
lalu (O) kali
(2T)

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8=7/4* (9) (10) (11) (12) (13=12/1 (14) (15=14/
1*100)
) 100 11*100)

1 SANGTOMBOLANG 93 66 64 96.97 66 100.0 0 6 64 55 85.94 9 14.1 0

2 SOMPIRO 48 32 32 100.00 32 100.0 0 5 32 31 96.88 0 0 0
3 APENG SIMBEKA 48 42 41 97.62 42 100.0 0 8 41 38 92.68 2 4.9 0
Jumlah 189 140 137 294.59 140 100,0 0 19 137 124 90.51 11 18.9 0

Kepala Puskesmas Sangtombolang Pemegang Program Gizi

Beybi S . Manurapon, Amd.Kep Fitrianti Mokoginta, Amd.Kep

Nip. 19860719 200803 2 002 Nip. 19830613 201001 2 004
Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

MEI

Jumlah Total Kasus

Jumlah Kasus Gizi Gizi Buruk,
Total kasus Jumlah
Kode Desa Kasus Balita (kumulatif Buruk, mendapat persentase Jumlah kasus
kasus
Gizi buruk mendapat perawatan mendapat membaik meninggal
sampai di
ditemukan bulan ini) perawatan (kumulatif perawatan dibulan ini
bulan ini
bulan ini pertama kali sampai bulan
di bulan ini ini)

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9)

1 SANGTOMBOLANG 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
2 SOMPIRO 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 APENG SEMBEKA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
Jumlah 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0

Kepala Puskesmas Sangtombolang Pemegang Program Gizi

Beybi S . Manurapon, Amd.Kep Fitrianti Mokoginta, Amd.Kep

Nip. 19860719 200803 2 002 Nip. 19830613 201001 2 004
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI

Provinsi : SULAWESI UTARA

Tahun : 2019

TW 2
Sasaran
Kode Desa Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
rematri
≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81%
1 SANGTOMBOLANG 46 46 46
2 SOMPIRO 4 4 4
3 APENG SEMBEKA - - -
Jumlah 50 50 50

Kepala Puskesmas Sangtombolang Pemegang Program Gizi

Beybi S . Manurapon, Amd.Kep Fitrianti Mokoginta, Amd.Kep

Nip. 19860719 200803 2 002 Nip. 19830613 201001 2 004
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi : SULAWESI UTARA

Bulan / Tahun : 2019

agustus
Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan
sasaran Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kode Desa Bayi umur Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi bayi masih
<6 bulan bayi % bayi % bayi %
ASI ASI ASI direcall ASI
direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*10 (7) (8) (9=8/7*10 (10) (11) (12=11/10 (13) (14)
0) 0) *100)
1 SANGTOMBOLANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 SOMPIRO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 APENG SEMBEKA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
agustus
3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih
% bayi % bayi % bayi %
ASI ASI ASI
direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif

(15=14/13 (16) (17) (18=17/16 (19) (20) (21=20/19 (22) (23) (24=23/22
*100) *100) *100) *100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : SULAWESI UTARA

Bulan / Tahun : 2019

AGUSTUS
Jumlah
sasaran Jumlah Jumlah Jumlah
Kode Desa balita Jumlah bayi 6-11 Jumlah balita 12- Jumlah balita 6-59
umur 6 - Bayi 6-11 bulan % Balita 12- 59 bulan % Balita 6-59 bulan %
59 bulan bulan dapat 59 bulan dapat bulan dapat
Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*10 (7) (8) (9=8/7*10 (10) (11) (12=11/10
0) 0) *100)
1 0 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
2 0 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
3 Desa #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!

Kepala Puskesmas Sangtombolang Pemegang Program Gizi

Beybi S . Manurapon, Amd.Kep Fitrianti Mokoginta, Amd.Kep

Nip. 19860719 200803 2 002 Nip. 19830613 201001 2 004
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Provinsi : SULAWESI UTARA

Bulan / Tahun : 2019

AGUSTUS

Kode Desa Sasaran RT Jumlah RT mengonsumsi

RT %
diperiksa Garam Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

1 sangtombolang #DIV/0!
2 sompiro #DIV/0!
3 apeng sembek #DIV/0!

Kepala Puskesmas Sangtombolang Pemegang Program Gizi

Beybi S . Manurapon, Amd.Kep Fitrianti Mokoginta, Amd.Kep

Nip. 19860719 200803 2 002 Nip. 19830613 201001 2 004