RESUME KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA An.

A DENGAN
ADENOIDTONSILITIS KRONIS DI RUANG INSTALASI BEDAH
SENTRAL RSUD. dr SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Disusun oleh :
Andhy Ardat Pratama
P27220016194

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2017/2018
RESUME KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA An. A DENGAN
ADENOIDTONSILITIS KRONIS DI RUANG INSTALASI BEDAH
SENTRAL RSUD. dr SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

A. PRE OPERATIF
1. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : An. A
Umur : 9 tahun
No. RM : 521xxx
Diagnosa Medis : Adenoidtonsilitis Kronis
Tindakan Operasi : Tonsilektomy
Alamat : Sambungmacan, Sragen
Jenis Anastesi : General Anastesi
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien diserahkan dari ruang anggrek ke Instalasi bedah sentral pada
pukul 10.10 WIB tanggal 30 Januari 2018. Pada saat dikaji klien
mengatakan ada yang mengganjal pada daerah tenggorokkan. Klien
mengatakan nyeri pada saat menelan, skala nyeri 4 (1-10), nyeri
dirasakan saat klien menelan, nyeri yang dialami  1,5 tahun. Klien
mengatakan bahwa operasinya yang pertama. Klien mengatakan
merasa cemas dengan operasinya, karena baru pertama kali
menjalani operasi. Keadaan umum lemah, N : 92 kali/menit, RR :
22 kali/menit, S: 36,6 ºC. Kesadaran compos mentis dengan nilai
GCS : 15 (E4M6V5). Panjang massa ± 1,5 cm dengan lebar ± 1 cm
terletak pada kanan kiri daerah tenggorokkan. Wajah klien tegang
dan sesekali meringis menahan sakit, klien gelisah, terdapat bau
mulut dan klien rewel.
c. Pemeriksaan Fisik / Psikologi
1) Tanda - Tanda Vital
a) Tekanan Darah :
b) Nadi : 92 kali/menit
c) Respirasi : 22 kali/menit
d) Suhu : 36,6 ºC
2) Reaksi Fisik
Klien mengatakan terasa mengganjal pada daerah tenggorokkan
3) Reaksi Psikologis
Klien mengatakan takut dengan operasi pertamanya
d. Persiapan Operasi

√ Informed Consent √ Puasa Cukur

e. Pemeriksaan Penunjang

√ Lab Radiologi EKG

f. Laboratorium
1) Tanggal 29 Januari 2018 Pukul 09.44 WIB
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 13,4 11,5 – 15.5 g/dl
Eritrosit 4,00 4.0 – 4,2 juta/μL
Hematokrit 37,4 35 – 45 %
Index Eritrosit
MCV 78,7 80 – 99 fL
MCH 28,3 27 – 31 pg
MCHC 34,5 33 – 37 g/dl
Leukosit 9,45 4.5 – 14.5 ribu/μL
Trombosit 376 150 – 450 ribu/μL
RDW-C 13 11.5 – 14.5 %
MPV 7,7 7,2 – 11,1 fL
Hitung Jenis
Neutrofil 44,0 40 – 70 %
MXD 9 4 - 18 %
Limfosit 47,4 19 – 48 %
Golongan Darah A
HEMOSTASIS
PT 10,1 12 – 16 detik
INR 0,74 0,81 – 1,19
APTT 25,2 25 - 40 detik
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Glukosa Darah
Sewaktu 71 <200 Mg/dL
IMUNOSEROLOGI
TEST VCT
ANTIBODI
REAGEN RDT
Reagen Non reaktif Non Reaktif
HASIL AKHIR
Hepatitis Marker
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif: 0,14 S/CO
 2. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF

DAR
No Diagnosa Keperawatan
(Data, Action, Respond)
1 Ansietas berhubungan dengan Data
krisis situasional Data Subjektif :
- Klien mengatakan takut dengan
operasinya, karena baru pertama
kali menjalani operasi
Data Objektif :
- Keadaan umum lemah
- N : 92 kali/menit, RR : 22
kali/menit, S: 36,6 ºC
- Kesadaran compos mentis dengan
nilai GCS : 15 (E4M6V5)
- Wajah klien tegang
- Klien gelisah
Action
- Memindahkan klien ke ruang pre
operasi
- Mengobservasi keadaan umum
klien
- Mengobservasi kecemasan klien
- Memberikan dukungan mental dan
spiritual dalam menghadapi
prosedur operasi
- Memotivasi klien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan dan persepsi yang sedang
dirasakannya
- Mengajarkan dan menganjurkan
klien untuk melakukan teknik
relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi kecemasan
- Memasukkan klien ke ruang
operasi
Respon
S:
- Klien mengatakan takut dengan
operasinya, karena baru pertama
kali menjalani operasi
O:
- Keadaan umum lemah
- N : 82 kali/menit, RR : 22
kali/menit, S: 36,2 ºC
 - Kesadaran compos mentis dengan
nilai GCS : 15 (E4M6V5)
- Klien dapat menunjukan kembali
teknik relaskasi napas dalam
- Klien dipindahkan ke ruang operasi
- Operasi dimulai pukul 10.30 WIB
2 Nyeri Akut berhubungan Data
dengan agen pencedera Data Subjektif :
fisiologis Klien mengatakan nyeri pada saat
menelan, skala nyeri 4 (1-10), nyeri
dirasakan saat klien menelan
Data Objektif:
- Keadaan umum lemah
- N : 92 kali/menit, RR : 22
kali/menit, S: 36,6 ºC
- Kesadaran compos mentis dengan
nilai GCS : 15 (E4M6V5)
- Meringis menahan sakit
- Klien rewel
- Terdapat bau mulut
Action
- Mengobservasi reaksi nonverbal
dan ketidaknyamanan
- Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi fisik dan psikologi
yaitu distraksi berupa napas dalam
Respon
S:
- Klien mengatakan takut dengan
operasinya, karena baru pertama
kali menjalani operasi
O:
- N : 92 kali/menit, RR : 22
kali/menit, S: 36,6 ºC
- Meringis menahan sakit
- Klien rewel
- Terdapat bau mulut
B. INTRA OPERATIF
1. PENGKAJIAN
a. Pembedahan dimulai jam : 10.30
b. Posisi Operasi :
□Telentang □Litotomi □Tengkurap/knee chees
□Lateral: □Kanan □Kiri □Lainnya
c. Catatan Anestesi :
1) Waktu Anestesi : 10.20
2) Jenis Anestesi
□ GA □ Regional □ Lokal
3) Teknik Anestesi:
AU : □ Masker □ Intubasi □ LMA
Reg : □ Epidural □ Spinal
□ Blok : □ Aksila □ Femoral □ Lain-lain________
□ Sedasi IV □ Lokal
4) Pemasangan Alat-alat
Airway : □ Terpasang ETT no: 5 □ Terpasang LMA no:____
□ OPA □ O2 Nasal
5) Tanda-Tanda Vital:
a) Tekanan Darah 119/71 mmHg
b) Nadi 90 x/mnt Teraba □ Kuat □ Lemah □ Teratur □ Tidak
Teratur
c) Respirasi 22 x.menit
d) Suhu 35,1 ºC
e) Saturasi O2 100%
6) Cairan
a) Total Cairan Masuk
□ Infus RL 500 cc
□ Transfusi _______________ cc
b) Total Cairan Keluar
□ Perdarahan ± 15 cc
□ Urin ± 200 cc
□ IWL ± 11 cc
Balance Cairan + 274 cc
7) Observasi Tindakan Operasi
Operasi dimulai pukul 10.30 WIB dan berakhir pada pukul
11.25 WIB. Sign in dimulai pukul 10.20 WIB, kemudian
dilakukan anastesi dengan jenis anasteri yaitu general anestasi
dan selanjutnya klien diatur posisi dengan posisi supine.
Tindakan asepsis dan antisepsis pada area operasi dengan
betadine dan alkohol. Selanjutnya dilakukan drapping dengan
duk steril.
Time out dilakukan pada pukul 10.30 WIB, operasi dimulai
dengan relaksasi sempurna otot faring dan mulut, mulut
difiksasi dengan pembuka mulut. Lidah ditekan dengan spatula.
Untuk tonsil kanan, alat guillotine dimasukkan ke dalam mulut
 melalui sudut kiri. Ujung alat diletakkan diantara tonsil dan
pilar posterior, kemudian kutub bawah tonsil dimasukkan ke
dalam Iubang guillotine. Dengan jari telunjuk tangan kiri pilar
anterior ditekan sehingga seluruh jaringan tonsil masuk ke
dalam Iubang guillotine. Picu alat ditekan, pisau akan menutup
lubang hingga tonsil terjepit. Setelah diyakini seluruh tonsil
masuk dan terjepit dalam lubang guillotine, dengan bantuan
jari, tonsil dilepaskan dari jaringan sekitarnya dan diangkat
keluar. Perdarahan dirawat. Selanjutnya dilakukan eksplorasi
ulang, dan setelah diyakini tidak ada perdarahan dilakukan sign
out. Sign out dilakukan pada pukul 11.25 WIB. Setelah itu area
operasi dijahit 2 bagian dextra dan 2 bagian sinistra pada daerah
mulut.

2. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERATIF

DAR
No Diagnosa Keperawatan
(Data, Action, Respond)
1 Hipotermi berhubungan Data
dengan terpapar suhu Data Subjektif :
lingkungan rendah -
Data Objektif:
- Keadaan umum lemah di bawah
pengaruh anastesi
- Suhu 35,1 ºC Nadi 90 x/menit RR
22 x/menit TD 113/68 mmHg
Saturasi O2 100%
- Balance Cairan + 306 cc
- Terpasang O2 Nasal 3 lpm
- Tubuh klien teraba dingin
Action
- Mengobservasi keadaan umum klien
- Memonitor Tanda-tanda vital
- Mempertahankan area steril
- Memonitor sianosis
- Mengatur suhu ruangan
(menurunkan suhu ruangan)
- Memberikan selimut
Respon
S:
-
O:
- Keadaan umum lemah di bawah
pengaruh anastesi
- Suhu 35 ºC Nadi 70 x/menit RR
20 x/menit TD 109/80 mmHg
 Saturasi O2 100%
- Tubuh klien teraba dingin
- Klien terpasang infus RL 30 tetes
per menit
- Klien terpasang O2 3 lpm
- Klien diberikan selimut pada bagian
dada dan tangan
 C. POST OPERATIF
1. PENGKAJIAN
a. Klien pindah ke:
□ ICU/PICU/NICU, jam ___________
□ RR , jam 11.25
b. Keluhan saat di RR:
□ Mual □ Muntah □ Pusing □ Nyeri Luka Operasi □ Kaki
terasa baal
□ Menggigil □ Lainnya ______________
c. Keadaan umum
□ Baik □ Sedang □ Sakit Berat
d. Kesadaran
□ CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Di bawah pengaruh
anastesi
e. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah 98/72 mmHg
2) Nadi 85 x/menit
3) Respirasi 21 x/menit
4) Suhu 36 0C
5) Saturasi O2 99 %
f. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
Normal
Jelaskan
Ya Tidak
Kepala √ Kepala simetris, benjolan - , anemis - ,

Tidak nampak benjolan, tidak ada pembesaran pada

Leher √ kelenjar tiroid

Pergerakan dada simetris, rhonki - , wheezing - , suara

Dada √ jantung S1 S2 tunggal reguler

Abdomen √ Tidak terdapat luka, tidak terdapat jaringan parut

Genetalia √ Lesi (-), massa (-), terpasang kateter

Integument √ Tidak terdapat jaringan parut

√ Kekuatan otot 3/3, tangan kanan dari kiri (3/3), kaki

Ekstremitas
kanan dan kiri (3/3)
 2. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERATIF

DAR
No Diagnosa Keperawatan
(Data, Action, Respond)
1 Risiko jatuh berhubungan Data
dengan efek agen farmakologis Data Subjektif :
anastesi -
Data Objektif:
- Keadaan umum lemah di bawah
pengaruh anastesi
- Kekuatan otot 3/3, tangan kanan
dari kiri (3/3), kaki kanan dan kiri
(3/3)
- TD 98/72 mmHg, Suhu 36 0C ,
Nadi 85 x/mnt , RR 21 x/mnt,
Saturasi O2 99%
Action
- Ciptakan lingkungan yang aman
- Pasang side rail tempat tidur untuk
menjaga klien
- Mengobservasi pergerakkan klien
- Memberikan posisi miring pada
satu sisi
- Mengobservasi tanda-tanda vital
- Mendampingi klien selama
diobservasi di ruang RR
- Menghubungi ruangan rawat inap
untuk observasi serta perawatan
lebih lanjut
Respon
S:
-
O:
- Keadaan umum lemah di bawah
pengaruh anastesi
- TD : 111/72 mmHg, N : 78
x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu :
36ºC, saturasi 100%
- Side rail tempat tidur klien
terpasang
- Memberikan posisi miring
mengahadap sebelah kiri
- Keluarga mendampingi klien
selama klien di observasi di ruang
recovery room

2 Risiko Infeksi berhubungan
dengan kerusakan integritas
kulit
- Klien dilakukan perawatan lebih
lanjut di ruangan
Data
Data Subjektif :
-
Data Objektif:
- Keadaan umum lemah di bawah
pengaruh anastesi
- TD 98/72 mmHg, Suhu 36 0C ,
Nadi 85 x/mnt , RR 21 x/mnt,
Saturasi O2 99%
- Leukosit 7 ribu/μL
- Setelah itu area operasi dijahit 2
bagian dextra dan 2 bagian sinistra
pada daerah mulut.
Action
- Memonitor Vital Sign
- Memberikan penkes nutrisi
- Kolaborasi pemberian antibiotik
Respon
S:
- Keluarga klien mengatakan
mengerti denganpenjelasan petugas
kesehatan
O:
- Keadaan umum lemah di bawah
pengaruh anastesi
- TD : 102/84 mmHg, N : 78
x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu :
36,2 ºC, saturasi 100%
- Klien diresepkan obat ceftriaxone
500 gram/12jam