IDENTITAS DIRI

NAMA :
NIDN :
NIP/NIK :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
STATUS PERKAWINAN :
AGAMA :
GOLONGAN /PANGKAT :
JABATAN FUNGSIONAL :
AKADEMIK : IAIN Jember
PERGURUAN TINGGI : Jl. Mataram No.1 Manggli, Jember 68136, Jawa Timur,
Indonesia
TELEP/FAX :
ALAMAT RUMAH :
NO TELEPON :
EMAIL :

RIWAYAT PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI

NO TAHUN JENJANG PERGURUAN TINGGI JURUSAN/ BIDANG
LULUS STUDI

PELATIHAN PROFESIONAL
NO TAHUN PELATIHAN PENYELENGGARA

PENGALAMAN JABATAN
NO JABATAN INSTITUSI TAHU TAHUN
AWAL AKHIR
PENGALAMAN MENGAJAR
NO MATA JENJANG INSTITUSI / TAHUN TAHUN
KULIAH JURUSAN/PROGRAM AWAL AKHIR

PENGALAMAN MEMBIMBING MAHASISWA

NO TAHUN PEMBIMBINGAN/PEMBINAAN

PENGALAMAN PENELITIAN
NO TAHUN JUDUL PENELITIAN JABATAN DANA
JUMLAH SUMBER

KARYA TULIS ILMIAH

NO TAHUN JUDUL PENELITIAN PENERBIT/JURNAL NO.ISSN/ISBN

MAKALAH /POSTER
NO TAHUN JUDUL PENYELENGGRA

PENYUNTING/ EDITOR/REVIEWER/RESENSI
NO TAHUN JUDUL PENERBIT
PESERTA KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
NO TAHUN JUDUL KEGIATAN PENYELENGGRA

KEGIATAN PROFESIONAL/PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

NO TAHUN KEGIATAN JABATAN DANA
JUMLAH SUMBER

PENGHARGAAN/PIAGAM
NO TAHUN BENTUK PENGHARGAAN PEMBERI

ORGANISASI PROFESIONAL/ILMIAH
NO TAHUN ORGANISASI/ JABATAN JABATAN

Saya menyatakan bahwa semua keterangan dala curiculum vitae ini adalah benar dan abila
terdapat kesalahan, saya bersedia mempertanggung jawabkannya.

Mengetahui, dosen Jember, 06 Januari 2020

Dr....................... Ketua Program Srudi

NIP :
Dr...........................
NIP :