Laporan Pendahuluan:

Ruang Anak GANDARIA

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN ASMA BRONCHIAL

A. Definisi
Asma merupakan gangguan radang kronik saluran nafas. Saluran nafas yang
mengalami radang kronik, hipperesponsif, beresiko terangsang oleh factor resiko
tertentu, jalan nafas menjadi tersumbat dan aliran udara terhambat karena konstriksi
bronkus, sumbatan mucus dan proses radang (Almizini, 2012).
Asma adalah suatu keadaan dimana saluran nafas mengalami penyempitan
karena hiperaktivitas terhadap rangsangan tertentu yang menyebabkan peradangan dan
bersifat sementara. Asma dapat terjadi pada siapa aja dan dapat imbul disegala usia
tetapi umumnya asma lebih sering terjadi pada anak-anak usia dibawah 5 tahun dan
orang dewasa pada usia sekitar 30 tahunan (Saheb, 2011).
Asma disebut juga sebagai Reactive Airway Disease (RAD), adalah suatu penyakit
obstruksi pada jalan nafas secara riversibel yang ditandai dengan bronchospasme,
inflamasi dan peningkatan sekresi jalan napas terhadap berbagai stimulan.

B. Etiologi
1. Faktor Predisposisi
Genetik merupakan faktor predisposisi dari asma bronkhial.
2. Faktor Presipitasi
Ada 7 faktor Presipitasi yang dapat menyebabkan asma pada anak yaitu.
a. Alergen.
alergi dianggap mempunyai peranan pada sebagian besar anak dengan asma.
Disamping itu hiperreaktivitas saluran nafas juga merupakan faktor yang
penting. Bila tingkat hiperreaktivitas bronchus tinggi, diperlukan jumlah allergen
yang sedikit dan sebaliknya jika hiperreaktivitas rendah diperlukan jumlah
antigen yang lebih tinggi untuk menimbulkan serangan asma.
Sensitisasi tergantung pada lama dan intensitas hubungan dengan bahan
alergen berhubungan dengan umur. Bayi dan anak kecil sering berhubungan
 dengan sisi dari debu rumah, misalnya tungau, serpih atau bulu binatang, spora
jamur yang terdapat di rumah. Dengan bertambahnya umur makin banyak jenis
allergen pencetusnya. Asma karena makanan sering terjadi pada bayi dan anak
kecil.
b. Infeksi.
Biasanya infeksi virus, terutama pada bayi dan anak. Virus yang menyebabkan
ialah respiratory syncytial virus (RSV) dan virus para influenza. Kadang-kadang
karena bakteri misalnya; pertusis dan streptokokus, jamur, misalnya Aspergillus
dan parasit seperti Askaris.
c. Iritan.
Hair spray, minyak wangi, semprot nyamuk, asap rokok, bau tajam dari cat,
SO2 dan polutan udara lainya dapat memicu serangan asma. Iritasi hidung dan
batuk sendiri dapat menimbulkan refleks bronkokonstriksi.
d. Cuaca.
Perubahan tekanan udara, perubahan suhu udara, angin dan kelembaban
udara berhubungan dengan percepatan dan terjadinya serangan asma
e. Kegiatan jasmani
Kegiatan jasmani berat, misalnya berlari atau naik sepeda dapat memicu
serangan asma. Bahkan tertawa dan menangis yang berlebihan dapat
merupakan pencetus. Pasien dengan faal paru di bawah optimal sangat rentan
terhadap kegiatan jasmani.
f. Infeksi saluran nafas.
Infeksi virus pada sinus, baik sinusitis akut maupun kronis dapat memudahkan
terjadinya asma pada anak. Rinitis alergika dapat memberatkan asma melalui
mekanisme iritasi atau refleks.
g. Faktor psikis.
Faktor psikis merupakan pencetus yang tidak boleh diabaikan dan sangat
kompleks. Tidak adanya perhatian dan / atau tidak mau mengakui persolan
yang berhubungan dengan asma oleh anak sendiri / keluarganya akan
menggagalkan usaha pencegahan. Sebaliknya terlalu takut terhadap adanya
serangan atau hari depan anak juga dapat memperberat serangan asma.
Serangan asma dapat timbul disebabkan berbagai pencetus bersamaan
misalnya pada anak dengan pencetus alergen sering disertai pencetus non
allergen yang dapat mempercepat dan memperburuk serangan. Faktor
pencetus adalah alergen dan infeksi; diduga infeksi virus memperkuat reaksi
 pencetus alergenik maupun non alergenik. Serangan dapat terjadi pada
seorang anak.

C. Tanda dan Gejala, klasifikasi

1. Gejala awal :
a. Batuk
b. Dispnea
c. Mengi (whezzing)
d. Gangguan kesadaran, hyperinflasi dada
e. Tachicardi
f. Pernafasan cepat dangkal
2. Gejala lain :
a. Takipnea
b. Gelisah
c. Diaphorosis
d. Nyeri di abdomen karena terlihat otot abdomen dalam pernafasan
e. Fatigue ( kelelahan)
f. Tidak toleran terhadap aktivitas: makan, berjalan, bahkan berbicara.
g. Serangan biasanya bermula dengan batuk dan rasa sesak dalam dada disertai
pernafasan lambat.
h. Ekspirasi selalu lebih susah dan panjang dibanding inspirasi
i. Sianosis sekunder
j. Gerak-gerak retensi karbondioksida seperti : berkeringat, takikardia, dan
pelebaran tekanan nadi.

Klasifikasi
1. Asma episode yang jarang.
Biasanya terdapat pada anak umur 3 – 8 tahun. Serangan umumnya dicetuskan
oleh infeksi virus saluran nafas bagian atas. Banyaknya serangan 3 – 4 kali dalam
1 tahun. Lamanya serangan dapat beberapa hari, jarang merupakan serangan yang
berat. Gejala yang timbul lebih menonjol pada malam hari. Mengi dapat berlangsung
kurang dari 3-4 hari, sedang batuk-batuknya dapat berlangsung 10 – 14 hari.
Manifestasi alergi lainya misalnya, eksim jarang terdapat pada golongan ini.
Tumbuh kembang anak biasanya baik, diluar serang tidak ditemukan kelainan.
Waktu remisi berminggu-minggu sampai berbulan-bulan. Golongan ini merupakan
 70 – 75 % dari populasi asma anak.
2. Asma episode yang sering.
Pada 2/3 golongan ini serangan pertama terjadi pada umur sebelum 3 tahun. Pada
permulaan, serangan berhubungan dengan infeksi saluran nafas akut. Pada umur
5 – 6 tahun dapat terjadi serangan tanpa infeksi yang jelas. Biasanya orang tua
menghubungkan dengan perubahan udara, adanya alergen, aktivitas fisik dan
stress. Banyak yang tidak jelas pencetusya. Frekuensi serangan 3 – 4 kali dalam 1
tahun, tiap serangan beberapa hari sampai beberapa minggu. Frekuensi serangan
paling tinggi pada umur 8 – 13 tahun. Pada golongan lanjut kadang-kadang sukar
dibedakan dengan golongan asma kronik atau persisten. Umumnya gejala paling
jelek terjadi pada malam hari dengan batuk dan mengi yang akan mengganggu
tidurnya. Pemeriksaan fisik di luar serangan tergantung frekuensi serangan. Jika
waktu serangan lebih dari 1 – 2 minggu, biasanya tidak ditemukan kelainan fisik.
Hay Fever dapat ditemukan pada golongan asma kronik atau persisten. Gangguan
pertumbuhan jarang terjadi . Golongan ini merupakan 2-0 % dari populasi asma
pada anak.
3. Asma kronik atau persisten.
Pada 25 % anak golongan ini serangan pertama terjadi sebelum umur 6 bulan; 75
% sebelum umur 3 tahun. Pada lebih adari 50 % anak terdpat mengi yang lama
pada dua tahun pertama, dan 50 % sisanya serangannya episodik. Pada umur 5 –
6 tahun akan lebih jelas terjadinya obstruksi saluran nafas yang persisten dan
hampir selalu terdapat mengi setiap hari; malam hari terganggu oleh batuk dan
mengi. Aktivitas fisik sering menyebabkan mengi. Dari waktu ke waktu terjadi
serangan yang berat dan sering memerlukan perawatan di rumah sakit.
4. Terdapat juga gologan yang jarang mengalami serangan berat, hanya sesak sedikit
dan mengi sepanjang waktu. Biasanya setelah mendapatkan penangan anak dan
orang tua baru menyadari mengenai asma pada anak dan masalahnya. Obstruksi
jalan nafas mencapai puncakya pada umur 8 – 14 tahun, baru kemudian terjadi
perubahan, biasanya perbaikan. Pada umur dewasa muda 50 % golongan ini tetap
menderita asma persisten atau sering. Jarang yang betul-betul bebas mengi pada
umur dewasa muda. Pada pemeriksaan fisik jarang yang normal; dapat terjadi
perubahan bentuk thoraks seperti dada burung (Pigeon Chest), Barrel Chest dan
terdapat sulkus Harison. Pada golongan ini dapat terjadi gangguan pertumbuhan
yakni, bertubuh kecil. Kemampuan aktivitas fisik kurang sekali, sering tidak dapat
melakukan olahraga dan kegiatan lainya. Juga sering tidak masuk sekolah hingga
 prestasi belajar terganggu. Sebagian kecil ada mengalami gangguan psiko sosial.

C. Patofisiologi (pathway/bagan/alur)
Asma pada anak terjadi adanya penyempitan pada jalan nafas dan hiperaktif
dengan respon terhadap bahan iritasi dan stimulus lain. Dengan adanya bahan iritasi
atau alergen otot-otot bronkus menjadi spasme dan zat antibodi tubuh muncul
(immunoglobulin E atau IgE) dengan adanya alergi. IgE dimuculkan pada reseptor sel
mast dan akibat ikatan IgE dan antigen menyebabkan pengeluaran histamin dan zat
mediator lainnya. Mediator tersebut akan memberikan gejala asthma. Respon astma
terjadi dalam tiga tahap : pertama tahap immediate yang ditandai dengan bronkokontriksi
(1-2 jam); tahap delayed dimana brokokontriksi dapat berulang dalam 4-6 jam dan terus-
menerus 2-5 jam lebih lama ; tahap late yang ditandai dengan peradangan dan
hiperresponsif jalan nafas beberapa minggu atau bulan.
Asma juga dapat terjadi faktor pencetusnya karena latihan, kecemasan, dan
udara dingin. Selama serangan asthmatik, bronkiulus menjadi meradang dan
peningkatan sekresi mukus. Hal ini menyebabkan lumen jalan nafas menjadi bengkak,
kemudian meningkatkan resistensi jalan nafas dan dapat menimbulkan distres
pernafasan. Anak yang mengalami astma mudah untuk inhalasi dan sukar dalam
ekshalasi karena edema pada jalan nafas. Dan ini menyebabkan hiperinflasi pada alveoli
dan perubahan pertukaran gas. Jalan nafas menjadi obstruksi yang kemudian tidak
adekuat ventilasi dan saturasi 02, sehingga terjadi penurunan P02 (hipoxia). Selama
serangan astmatikus, CO2 tertahan dengan meningkatnya resistensi jalan nafas selama
ekspirasi, dan menyebabkan acidosis respiratory dan hypercapnea. Kemudian sistem
pernafasan akan mengadakan kompensasi dengan meningkatkan pernafasan
(tachypnea), kompensasi tersebut menimbulkan hiperventilasi dan dapat menurunkan
kadar CO2 dalam darah (hypocapnea).
 Pathway
Udara di atmosfir

Udara masuk melalui hidung

Terdapat infeksi pathogen

Sumbatan bronchus

Terjebaknya udara di paru

Gangguan Udara diserap oleh aliran darah

Pengeluaran mucus

Susunan gas dalam darah tidak ada saluran

Akumulasi mucus untuk meloloskan
Pada bronchus udara yang terjebak
Oksigen lebih cepat diserap
Dari nitrogen dan helium
Sekresi yang tertahan ventilasi kolateral

Terjadi dengan cepat dan luas

Bersihan jalan nafas Udara lolos melalui
tidak efektif pori alveoli/fistula
Dyspnea Bronchioli alveolar

Pola nafas cepat dan dangkal gangguan pengembangan

paru/ kolaps alveoli

Penurunan energi
Ventilasi dan perfusi
Tidak seimbang
Pola nafas
Tidak efektif
Gangguan
pertukaran gas
D. Pemeriksaan penunjang
1. Riwayat penyakit dan pemeriksaan sik
2. Foto rontgen
3. Pemeriksaan fungsi paru; menurunnya tidal volume, kapasitas vital, eosinofil
biasanya meningkat dalam darah dan sputum
4. Pemeriksaan alergi
5. Pulse oximetri
6. Analisa gas darah.

E. Penatalaksanaan
1. Oksigen nasal atau masker dan terapi cairan parenteral.
2. Adrenalin 0,1- 0,2 ml larutan : 1 : 1000, subkutan. Bila perlu dapat diulang setiap 20
menit sampai 3 kali.
3. Dilanjutkan atau disertai salah satu obat tersebut di bawah ini (per oral) :
a. Golongan Beta 2- agonist untuk mengurangi bronkospasme :
i. Efedrin : 0,5 – 1 mg/kg/dosis, 3 kali/ 24 jam
ii. Salbutamol : 0,1-0,15 mg/kg/dosis, 3-4 kali/24 jam
iii. Terbutalin : 0,075 mg/kg/dosis, 3-4 kali/ 24 jam Efeknya tachycardia,
palpitasi, pusing, kepala, mual, disritmia, tremor, hipertensi dan insomnia.
b. Golongan Bronkodilator, untuk dilatasi bronkus, mengurangi bronkospasme
dan meningkatkan bersihan jalan nafas.
i. Aminolin : 4 mg/kg/dosis, 3-4 kali/24 jam
ii. Teolin : 3 mg/kg/dosis, 3-4 kali/24 jam Pemberian melalui intravena jangan
lebih dari 25 mg per menit. Efek samping tachycardia, dysrhytmia, palpitasi,
iritasi gastrointistinal, rangsangan sistem saraf pusat; gejala toxic; sering
muntah, haus, demam ringan, palpitasi, tinnitis, dan kejang.
c. Golongan steroid, untuk mengurangi pembengkakan mukosa bronkus.
Prednison : 0,5 – 2 mg/kg/hari, untuk 3 hari (pada serangan hebat).
F. Proses Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas
Pada asma episodik yang jarang, biasanya terdapat pada anak umur 3-8
tahun.Biasanya oleh infeksi virus saluran pernapasan bagian atas. Pada asma
episodik yang sering terjadi, biasanya pada umur sebelum 3 tahun, dan
berhubungan dengan infeksi saluran napas akut. Pada umur 5-6 tahun dapat
terjadi serangan tanpa infeksi yang jelas.Biasanya orang tua menghubungkan
dengan perubahan cuaca, adanya alergen, aktivitas fisik dan stres.Pada asma
tipe ini frekuensi serangan paling sering pada umur 8-13 tahun. Asma kronik
atau persisten terjadi 75% pada umur sebelum 3 tahun. Pada umur 5-6 tahun
akan lebih jelas terjadi obstruksi saluran pernapasan yang persisten dan hampir
terdapat mengi setiap hari. Untuk jenis kelamin tidak ada perbedaan yang jelas
antara anak perempuan dan laki-laki.
b. Keluhan utama
Batuk-batuk dan sesak napas
c. Riwayat penyakit sekarang
Batuk, bersin, pilek, suara mengi dan sesak napas.
d. Riwayat penyakit terdahulu
Anak pernah menderita penyakit yang sama pada usia sebelumnya
e. Riwayat penyakit keluarga
Penyakit ini ada hubungan dengan faktor genetik dari ayah atau ibu, disamping
faktor yang lain.
f. Riwayat kesehatan lingkungan
Bayi dan anak kecil sering berhubungan dengan isi dari debu rumah, misalnya
tungau, serpih atau buluh binatang, spora jamur yang terdapat di rumah, bahan
iritan: minyak wangi, obat semprot nyamuk dan asap rokok dari orang dewasa.
Perubahan suhu udara, angin dan kelembaban udara dapat dihubungkan
dengan percepatan terjadinya serangan asma.
g. Riwayat tumbuh kembang
i. Tahap pertumbuhan
Pada anak umur lima tahun, perkiraan berat badan dalam kilogram mengikuti
patokan umur 1-6 tahun yaitu umur ( tahun ) x 2 + 8. Tapi ada rata-rata BB
pada usia 3 tahun : 14,6 Kg, pada usia 4 tahun 16,7 kg dan 5 tahun yaitu
18,7 kg. Untuk anak usia pra sekolah rata – rata pertambahan berat badan
 2,3 kg/tahun. Sedangkan untuk perkiraan tinggi badan dalam sentimeter
menggunakan patokan umur 2- 12 tahun yaitu umur ( tahun ) x 6 + 77. Tapi
ada rata-rata TB pada usia pra sekolah yaitu 3 tahun 95 cm, 4 tahun 103 cm,
dan 5 tahun 110 cm. Rata-rata pertambahan TB pada usia ini yaitu 6 – 7,5
cm/tahun. Pada anak usia 4-5 tahun fisik cenderung bertambah tinggi.
ii. Tahap perkembangan.
1) Perkembangan psikososial (Eric Ercson) : Inisiatif vs rasa bersalah.Anak
punya insiatif mencari pengalaman baru dan jika anak dimarahi atau
diomeli maka anak merasa bersalah dan menjadi anak peragu untuk
melakukan sesuatu percobaan yang menantang ketrampilan motorik
dan bahasanya.
2) Perkembangan psikosexsual (Sigmund Freud) : Berada pada fase
oedipal/falik (3-5 tahun). Biasanya senang bermain dengan anak
berjenis kelamin berbeda. Oedipus komplek (laki-laki lebih dekat dengan
ibunya) dan Elektra komplek (perempuan lebih dekat ke ayahnya).
3) Perkembangan kognitif (Piaget) : Berada pada tahap preoperasional
yaitu fase preconseptual (2-4 tahun) dan fase pemikiran intuitive (4-7
tahun). Pada tahap ini kanan-kiri belum sempurna, konsep sebab akibat
dan konsep waktu belum benar dan magical thinking.
4) Perkembangan moral berada pada prekonvensional yaitu mulai
melakukan kebiasaan prososial : sharing, menolong, melindungi,
memberi sesuatu, mencari teman dan mulai bisa menjelaskan
peraturan-peraturan yang dianut oleh keluarga.
5) Perkembangan spiritual yaitu mulai mencontoh kegiatan keagamaan
dari orang tua atau guru dan belajar yang benar – salah untuk
menghindari hukuman.
6) Perkembangan body image yaitu mengenal kata cantik, jelek, pendek-
tinggi, baik-nakal, bermain sesuai peran jenis kelamin, membandingkan
ukuran tubuhnya dengan kelompoknya.
7) Perkembangan sosial yaitu berada pada fase “ Individuation –
Separation “. Dimana sudah bisa mengatasi kecemasannya terutama
pada orang yang tak di kenal dan sudah bisa mentoleransi perpisahan
dari orang tua walaupun dengan sedikit atau tidak protes.
8) Perkembangan bahasa yaitu vokabularynya meningkat lebih dari 2100
kata pada akhir umur 5 tahun. Mulai bisa merangkai 3- 4 kata menjadi
 kalimat. Sudah bisa menamai objek yang familiar seperti binatang,
bagian tubuh, dan nama-nama temannya. Dapat menerima atau
memberikan perintah sederhana.
9) Tingkah laku personal sosial yaitu dapat memverbalisasikan
permintaannya, lebih banyak bergaul, mulai menerima bahwa orang lain
mempunyai pemikiran juga, dan mulai menyadari bahwa dia mempunyai
lingkungan luar.
10) Bermain jenis assosiative play yaitu bermain dengan orang lain yang
mempunyai permainan yang mirip. Berkaitan dengan pertumbuhan fisik
dan kemampuan motorik halus yaitu melompat, berlari, memanjat,dan
bersepeda dengan roda tiga.
h. Riwayat imunisasi
Anak usia pre sekolah sudah harus mendapat imunisasi lengkap antara lain :
BCG, POLIO I,II, III; DPT I, II, III; dan campak.
i. Riwayat nutrisi
Kaji Riwayat nutrisi anak dengan klasifikasi : Gizi Buruk, Gizi Kurang, Gizi Baik
dan Obesitas
j. Dampak hospitalisasi
Sumber stressor :
i. Perpisahan
1) Protes : pergi, menendang, menangis
2) Putus asa : tidak aktif, menarik diri, depresi, regresi
3) Menerima : tertarik dengan lingkungan, interaksi
ii. Kehilangan kontrol : ketergantungan fisik, perubahan rutinitas,
ketergantungan, ini akan menyebabkan anak malu, bersalah dan takut.
iii. Perlukaan tubuh : konkrit tentang penyebab sakit.
iv. Lingkungan baru, memulai sosialisasi lingkungan.
k. Pemeriksaan fisik/persistem
i. Sistem Pernapasan / Respirasi
Sesak, batuk kering (tidak produktif), tachypnea, orthopnea, barrel chest,
penggunaan otot aksesori pernapasan, Peningkatan PCO2 dan penurunan
O2,sianosis, perkusi hipersonor, pada auskultasi terdengar wheezing, ronchi
basah sedang, ronchi kering musikal.
ii. Sistem Cardiovaskuler
Diaporesis, tachicardia, dan kelelahan.
 iii. Sistem Persyarafan / neurologi
Pada serangan yang berat dapat terjadi gangguan kesadaran : gelisah,
rewel, cengeng → apatis → sopor → coma.
iv. Sistem perkemihan
Produksi urin dapat menurun jika intake minum yang kurang akibat sesak
nafas.
v. Sistem Pencernaan / Gastrointestinal
Terdapat nyeri tekan pada abdomen, tidak toleransi terhadap makan dan
minum, mukosa mulut kering.
vi. Sistem integumen
Berkeringat akibat usaha pernapasan klien terhadap sesak nafas.

2. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS Respon dinding bronkus Bersihan jalan
Dyspnea, sulit bicara, nafas tidak efektif
orthopnea
Hipersekresi mukosa
DO
1. Batuk tidak efektif Penumpukan secret kental
2. Tidak mampu batuk
3. Sputum berlebih
4. Mengi, wheezing dan/ Secret tidak keluar
atau ronchi kering
5. Meconium di jalan nafas
(pada neonates) Sekresi yang tertahan
6. Anak sianosis, dyspnea
7. Irama nafas tidak teratur
Bersihan jalan nafas
dan dangkal
tidak efektif
8. Pola nafas berubah
2 DS Respon dinding bronkus Gangguan
Dyspnea, pusing, pertukaran gas
penglihatan kabur
Edema mukosa
DO
1. Hiperkapnia Bronkus
2. Dyspnea dan sianosis menyempit/bronkospasme
3. Takikardi
4. Hipoksemia
5. Hasil AGD abnormal Ventilasi terganggu
6. Bunyi nafas tambahan

ventilasi dan perfusi

tidak seimbang

Gangguan pertukaran gas

3 DS Respon dinding bronkus Pola nafas

Dyspnea, orthopnea tidak efektif

DO Edema mukosa
1. Penggunaan otot bantu
pernafasan Bronkus
2. Fase ekspirasi menyempit/bronkospasme
memanjang
3. Pola nafas abnormal
4. Pernafasan pursed-lip Wheezing
5. Bradipnea atau takipnea
6. Diameter thorax anterior-
posterior meningkat Dyspnea
7. Ventilasi semenit
menurun
Penurunan energi
8. Pernafasan cuping
hidung
9. Kapasitas vital menurun Pola nafas
Tidak efektif

Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi dan perfusi tidak
seimbang
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi
1. Masalah Keperawatan dan data pendukung

N0 Data Senjang Etiologi Masalah

1
2. Diagnosa Keperawatan
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 3. Rencana Keperawatan

HARI/ DX.KEP/NO PERENCANAAN

TGL DX KEP
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Program Profesi Ners STIKes Budi Luhur Cimahi 40

Program Profesi Ners STIKes Budi Luhur Cimahi 40
Program Profesi Ners STIKes Budi Luhur Cimahi 41
Program Profesi Ners STIKes Budi Luhur Cimahi 42
Program Profesi Ners STIKes Budi Luhur Cimahi 43
Program Profesi Ners STIKes Budi Luhur Cimahi 44
Program Profesi Ners STIKes Budi Luhur Cimahi 45
Program Profesi Ners STIKes Budi Luhur Cimahi 46
 B. Daftar Pustaka
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Program Profesi Ners STIKes Budi Luhur Cimahi 47

 __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Program Profesi Ners STIKes Budi Luhur Cimahi 48

Program Profesi Ners STIKes Budi Luhur Cimahi 49