Lampiran 1

Surat Pernyataan
Peserta Lomba Makanan Khas atau Kudapan
Berbahan Baku Umbi-umbian Tahun 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Ny.Hj.Titik Slamet

Alamat Rumah : Desa Klapagada Kec.Maos
No.tlp/HP : 081327001499
2. Nama lengkap : Ny.Hj.Anjar Muchoyaroh
Alamat Rumah : Desa Maos lor Kec.Maos
No Tlp/HP : 081327293167
Menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa :
1. Kami akan mengikuti dan mentaati semua persyaratan, ketentuan, tata laksana dan
keputusan Panitia Penyelenggara, tanpa kecuali.
2. Resep menu masakan yang saya ajukan dan daftarkan merupakan hasil karya Tim
Penggerak PKK Kecamatan Maos.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Maos, 24 Nopember 2018

Mengetahui, Yang menyatakan

Ketua TP PKK Kec.Maos Peserta

(Ny.INDAH PURWANTI HUSIN) ( Ny.Hj.TITIK SLAMET )

Lampiran 2.

Biodata Peserta

Peserta Lomba Makanan Khas atau Kudapan

Berbahan Baku Umbi-umbian Tahun 2018

1. Provinsi : Jawa Tengah

2. Kabupaten : Cilacap
3. Nama Ketua TP PKK : Ny.Indah Purwanti Husin
Kecamatan
4. Alamat :Desa Klapagada Kec.Maos
5. Nomor Tlp/Fax :085291157463
6. Data Diri Peserta :
No Nama Alamat Jabatan di TP PKK Foto Diri
1 Ny.Hj.Titik Slamet Maos Wakil Ketua Pokja
III TP PKK
Kecamatan Maos

2 Ny. Hj.Anjar Maos Anggota Pokja III

Muchoyaroh TP PKK Kecamatan
Maos

3 Ny.Arina Nofriasih Maos Anggota Pokja III

TP PKK Kecamatan
Maos

Mengetahui,
Ketua TP PKK Kec. Maos

( Ny.INDAH PURWANTI HUSIN )

Lampiran 3

Daftar Biaya Bahan Pangan ( per hari)

Peserta Lomba Makanan Khas atau Kudapan
Berbahan Baku Umbi-umbian Tahun 2018

No Jenis Pangan Jumlah (gram Harga Keterangan

atau liter) Pembelian (1)
(1)
1 Biji salak munthul ungu 500 gram Rp. 8.000,-
2 Bubur ganyong 500 gram Rp. 10.000,-
3 Putri cantik pumpkin 500 gram Rp. 9.000,-
4 Sari kaya irut 500 gram Rp. 8.000,-

Keterangan :

1. Harga pembelian merupakan harga bahan pangan sesuai dengan jumlah yang dibeli
untuk penyusunan menu makan.
2. Alasan apabila harga pangan di wilayah tersebut lebih murah atau lebih mahal dari pada
di wilayah.