DAFTAR TILIK

PENYAMPAIAN INFORMASI JENIS–

JENIS PELAYANAN MELALUI
PENYAMPAIAN LANGSUNG
UPTD PUSKESMAS dr. I Made Setiawan
CIHERANG NIP.197208222002121005

Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Petugas menyiapkan materi yang digunakan dalam
penyampaian langsung informasi jenis- jenis pelayanan?

2 Petugas menetapkan sasaran/ lokasi untuk penyampaian

langsung informasi jenis- jenis pelayanan?

3 Petugas menetapkan waktu / Jadwal baik dalam gedung

maupun luar gedung?

4 Petugas melakukan penyampaian langsung informasi jenis-

jenis pelayanan?
5 Petugas melakukan pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan?

6 Petugas melakukan Evaluasi penyampaian informasi jenis-

jenis pelayanan melalui penyampaian langsung setiap 6
bulan?

CR : ............................% (Jumlah ya / Jumlah ya + tidak %)

Standar mutu kepatuhan petugas :
1. Sangat patuh apabila nilai CR 88,31% - 100%
2. Patuh apabila nilai CR 76,61% - 88,30%
3. Kurang patuh apabila nilai CR 65% - 76,60%
4. Tidak Patuh apabila nilai CR 0% - 64,99%
Rencana Tindak lanjut
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Pelaksana Program/Kegiatan Penilai/Observer

(...............................................) (...............................................)