LAPORAN TUTORIAL

SISTEM HEMATOIMUNOLOGI
CASE NON-HODGKIN LYMPHOMA
Pembimbing : Dr. Sadeli Masria, dr., SpMK., MS. DMM

Oleh:
Kelompok D
Anggota
Triana Nur Aripin 10100114013
Cindy May Mc Guire 10100114032
Nur Octaviani 10100114039
Nadiyya Yasmin 10100114043
Alifa Naufal M 10100114050
Nur Azmiati M 10100114057
Ageng Raisa R 10100114063
Teguh Ramadhan 10100114105
M Fauzan Ali 10100114110
Silvya Latifah 10100114174
Novy Latifah N F 10100114185

PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
BANDUNG
2016-2017
 1

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala rahmatNya sehingga makalah ini dapat tersusun
hingga selesai. Tidak lupa kami juga mengucapkan banyak terimakasih atas bantuan dari pihak yang
berkontribusi dengan memberikan sumbangan baik materi maupun pikirannya.

Harapan kami semoga laporan ini dapat menambah pengetahuan dan pengalaman bagi para
pembaca. Untuk ke depannya dapat memperbaiki bentuk maupun menambah isi laporan agar menjadi
lebih baik lagi.

Kami sebagai manusia yang memiliki keterbatasan pengetahuan maupun pengalaman, kami yakin
masih banyak kekurangan dalam makalah ini. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan saran dan
kritik yang membangun dari pembaca demi kesempurnaan makalah ini.

Bandung, 04 Febuari 2017

Penyusun
 2

DAFTAR ISI

Basic science

1. Limfatik system ..................................................................................................................... 3

2. Lymph node
a. Anatomi .......................................................................................................................... 7
b. Histologi ......................................................................................................................... 8
3. Limfosit
a. Limfosit B ...................................................................................................................... 9
b. Limfosit T .................................................................................................................... 12

Clinical science

1. Lymphoma malignant.......................................................................................................... 15
2. Hodgkin lymphoma ............................................................................................................. 18
3. Non-hodgkin lymphoma...................................................................................................... 23
4. Pemeriksaan ........................................................................................................................ 30

Patomekanisme.................................................................................................................... 32
BHP dan IIMC .................................................................................................................... 33
 3

Basic science

Limfatik system

- Definisi

Lymphatic system merupakan jenis sistem yang menyediakan drainase (penyaluran) cairan jaringan
berlebih dan protein plasma yang bocor ke pembuluh darah; juga untuk menghilangkan debris dari dekomposisi dan
infeksi jaringan. (Moore)

Lymphatic system merupakan rute aksesoris dimana cairan dapat mengalir dari ruangan interstitial menuju
darah. (Guyton)

Lymphatic system merupakan sistem tubuh yang bertanggung jawab terhadap imunitas adaptif (beberapa
imunitas innate), dan sangat berkaitan dengan system cardiovascular. (Tortora)

- Komponen

Komponen penting lymphatic system:

1. Lymphatic plexuses, merupakan jaringan dari lymphatic capillaries yang berasal dari ruang
ekstraseluler/interseluler dari jaringan. Karena lymphatic capillaries memiliki endotel yang sangat tipis dan
tidak memiliki membrane basalis maka cairan jaringan berlebih, protein plasma, dan debris seluler bahkan
seluruh sel (khususnya limfosit) dapat masuk kedalamnya.
2. Lymphatic vessels (lymphatics), merupakan jaringan/network (menyebar hampir di seluruh tubuh) dari
pembuluh berdinding tipis yang memiliki banyak katup limfatik. Tempat terdapatnya katup dari pembuluh
limfa akan menonjol sehingga bentuknya terlihat seperti manik-manik (beaded appearance). Lymohatic
capillaries dan vessel hamper selalu ada di setiap pembuluh darah berada. Kecuali di gigi, tulang, sumsum
tulang, dan seluruh CNS karena kelebihan cairannya akan di drainase ke CSF)
3. Lymph (Clear water), cairan jaringan yang memasuki lymphatic capillaries dan disebarkan oleh lymphatic
vessels. Biasanya jernih, watery, dan sedikit kuning. Komposisinya sama seperti plasma darah.
4. Lymph Node, masa kecil dari jaringan limfatik yang berada sepanjang jalur lymphatic vessels; temoat
dimana lymph di filtrasi menuju system vena.
5. Lymphocytes, sel-sel yang bersirkulasi dari sistem imun yang bereaksi terhadap benda asing.
6. Lymphoid Organ, bagian tubuh yang memproduksi limfosit seperti thymus, red bone marrow, spleen, tonsil,
dan nodul limfoid yang teragregasi&soliter di dinding saluran pencernaan dan appendix.
 Superficial lymphatic vessels yang lebih banyak dari vena terletak di jaringan subkutan dan anastomosing
freely, bergerak menuju dan mengikuti drainase vena. Kemudian pembuluh ini akan menuju deep
lymphatic vessels yang mendampingi arteri (maka dari itu bisa terkompresi dan memompa aliran lymph)
dan juga menerima drainase organ internal. SLV dan DLV melewati beberapa set lymph nodes secara
proximal dan membesar ketika fusi dengan vena di daerah terdekat. Large lymphatic vessels kemudian
 4

menuju large collecting vessels (lymphatic trunks) yang bersatu dan dapat membentuk right lymphatic duct
atau thoracic duct.
 Right lymphatic duct mendrainase lymph dari right upper quadrant tubuh (sisi kanan kepala, leher, thorax,
right upper limb). Di root leher ia akan memasuki junction dari the right internal jugular dan right
subclavian veins (right venous angle).
 Thoracic duct mendrainase lymph dari sisa bagian tubuh. Lymhatic trunks yang mendrainase ½ bagian
bawah badan akan berkumpul di abdomen terkadang membentuk kantung pengumpul yang melebar
(cistern chyli) dari kantung ini, thoracic duct naik menuju dan melewati thorax kemudian masuk ke left
venous angle (pertemuan dari internal jugular dan left subclavian veins)
 5

- Fungsi lymphatics system:

1. Pembentukan mekanisme pertahanan untuk tubuh.

 6

Ketika protein asing didrainase dari area yang terinfeksi, antibody spesifik terhadap protein tersebut
diproduksi oleh sel yang kompeten secara imunologi dan atau limfosit dan akan mengirimkan limfosit ke
area yg terinfeksi tsb.

2. Absorpsi dan transport lemak yg berasal dari makanan.

Kapiler limfatik khusus yang disebut Lacteal akan menerima seluruh lipid dan vitamin larut lemak yang
diserap usus halus. Limfatik visceral kemudian menghantarkan cairan seperti susu yang disebut chyle ke
thoracic duct -> venous system.

3. Drainase cairan interstitial berlebih.

Pembuluh limfatik akan mendrainase cairan interstitial jaringan dari rongga antar jaringan dan dikembalikan
lagi ke darah.

4. Transport dietary lipid, Pembuluh limfatik akan menransport lipid dan vitamin larut lemak (A,D,E,K) yang
diserap oleh GI tract
5. Membawa respon imun, Jaringan limfatik memulai respon yg sangan spesifik langsung terhadap mikroba
khusus/sel-sel yang abnormal.

SISTEM LIMFOID

Sistem limfoid adalah sel,jaringan dan organ yang mengandung sel imun (limfosit) yang berperan dalam
proses imunitas.

Komponen sistem imun :

a. ORGAN
 7

- Timus
- Spleen
- Lymph node
- Bone marrow
b. JARINGAN
- Jaringan ikat yang banyak mengandug serat retikular kolagen tipe III “reticular cinnective tissue”
c. SEL
- Limfosit (limfosit T dan B)
- Mesenchymal reticular cell
- Epithelial reticular cell
- Makrofg
- Antigen presenting cell

ORGAN LIMFOID

I. Organ limfoid primer/central (temapt produksi dan pematangan sel)

- Bone marrow
- Timus
II. Organ limfoid sekunder /perifer (tempat antigen beriteraksi dengan sel-sel yang akan tejadi
respon imun)
- Spleen
- Mucosa-assosiated lympoid tissue (MALT)
 GALT
 BALT
 NALT
 OALT
 DALT

Lymph node

ANATOMI

Merupakan secondary lymphoid organ ( selain spleen dan lymphatic nodules. Lymph node berbentuk
seperti ginjal atau lonjong dan dilapisi oleh kapsul.

Lymph node juga sebagai pusat presentasi antigen dan aktivasi limfosit, diferensiasi dan proliferasi.

Lymph node berfungsi untuk maturasi antigen-prima, B dan sel T. Selain itu berfungsi sebagai filter
partikel, termasuk mikroba.
 8

Sebuah tubuh orang dewasa muda yang normal berisi hingga 450 kelenjar getah bening, yang 60-70
ditemukan di kepala dan leher, 100 di dada dan sebanyak 250 di perut dan panggul. Lymph node sangat banyak
tersebar di leher, mediastinum, dinding perut posterior, polip perut, panggul dan daerah proksimal dari tungkai
(aksila dan kelenjar getah bening inguinal). Sejauh ini jumlah terbesar berada dekat dengan selangkangan dan
mesenterium.

HISTOLOGI

LYMPH NODE
- Struktur berbentuk seperti buncis atau ginjal
- Diameter 2-10 milimeter
- Dapat ditemukan dibagian aliran limfatik seperti :
 Axilla
 Inguinal
 Servical
 Toraks dan abdomen
- Lymph node dikelilingi oleh jaringan lemak perikapsular
- Lymph node dibungkus oleh kapsul (jaringan ikat padat)
- Jaringan ikat padat masuk kedalam parenkim dan akan membentuk jaringan ikat trabekular
- Di dekat kapsul terdapat pembuluh limfe afferen (tempat masuknya aliran limfatik)→sinus
subkapsularis→sinus kortikalis→sinus medularis→pembuluh limfe efferen
- Lymph node dibagi menjadi 2 bagian :
 9

a. Korteks
 Terdapat nodulus-nodulus limfoid
 Setiap satu nodulus limfoid terdapat germinal center yang mengandung limfosit yang
sedang berkembang (limfosit B)
 Terpat daerah parakorteks , yang disebut zona thymodependens yang banyak
mengandung limfosit T, dan juga tempat transisi dari nodulus limfoid ke korda medularis
b. Medulla memiliki 2 komponen :
 Korda medularis
 Sinus medularis
- Fungsi lymph node :
 Mekanisme pertahanan tubuh
 Filtrasi cairan limfatik
 Tempat pengenalan antigen oleh limfosit B yang disebut cell B memorie.

Limfosit

LIMFOSIT B
Sel B merupakan 5-25 % dari limfosit di dalam darah (1000-2000 sel/mm3), terbanyak merupakan limfosit yang
berasal dari Bone Marrow sisanya berasal dari Kelenjar Getah Bening, Timus dan Limfe.
Maturasi :
 Terjadi di Bone Marrow
 Sel B diproduksi selama fase embrionik sampai selama hidup
 Sebelum lahir : yolksac, Liver, Bone Marrow
 Setelah lahir : Bone Marrow
 Setelah matang sel B akan dikirim ke organ limfosit perifer untuk diaktifasi
 Fase – fase maturasi berhubungan dengan ekspresi Ig

Maturasi – Aktivasi dan Deferensiasi sel B

 10

Penjelasan
 Sel limfosit B berasal dari sel induk hematopoetik yg akan menjadi sel limfoid
 Sel limfoid akan mengalami pengaturan ulang Gen rantai berat parsial (yang dimaksudnya Gen disini
adalah Gen VDJ, dimana pada sel limfoid urutan sel masih tidak berurutan, nantinya setelah terjadi
pengaturan ulang Gen DJ harus berada pada urutan yang benar) yg akan menjadi sel Pro B
 Sel Pro B akan mengalami pengaturan ulang Gen rantai berat lengkap (yang dimaksudnya Gen disini
adalah Gen VDJ, dimana pada sel Pro B urutan sel masih tidak berurutan, nantinya setelah terjadi
pengaturan ulang Gen VDJ harus berada pada urutan yang benar) yg akan menjadi sel Pre B yang
mengekspresi berupa rantai berat dan ringan Imunoglobulin, Proses ini membutuhkan interaksi antar sel B
dengan stroma bone marrow (dimediasi molekul adhesi)
 Sel Pre B akan mengalami pengaturan ulang Gen rantai ringan yang akan menjadi sel B Imatur yang
mengekspresi mIgM
 sel B Imatur akan mengalami proses perubahan RNA yang akan menjadi sel B matur (naive): Ekspresi
mIgM dan mIgD
 Tidak semua sel B dilepaskan ke perifer, karena sebelumnya ada proses seleksi (90% sel B apoptosis)
yaitu:
 11

a. Clonal Deletion (seleksi negatif): apabila sel B justru mengenali antigen tubuh sendiri (reaktif) atau
justru tidak fungsional, sel ini kemudian terinduksi mati melalui mekanisme apoptosis.

b. Seleksi positif : sel B matur yang dapat mengekspresikan mIgM dan mIgD akan dilepas ke sirkulasi
(10%).

 Setelah melewati seleksi Sel Matur akan menuju ke organ limfosit perifer untuk melakukan aktivasi dan
diferensiasi, Sel B matur naive akan berproliferasi dan berdiferensiasi apabila terpapar antigen yang di
bantu oleh Thelper menjadi Sel plasma seperti IgA, IgE, IgG yang memiliki fungsi yang berbeda dan
berdiferensiasi menjadi sel B memori saat memiliki afinitas yang kuat terhadap Ig. Apabila tidak maka
terpapar antigen dalam waktu kurang lebih 1 minggu sel akan mengalami apoptosis.
 12

Limfosit T (T CELL DEVELOPMENT)

Perkembangan T cell terjadi di thymus dan diawali saat beberapa lymphoid precursor migrasi dari bone marrow dan
darah ke thymus, dimana lymphoid precursor yang migrasi ini masih memiliki kemungkinan untuk menjadi NK cell
atau dendritic cell atau B cell atau myeloid cell, hingga akhirnya sepenuhnya berkomitmen menjadi T cell pada
tahap DN2.

 Double Negative Stage/Early Thymocyte Development

Prekursor T cell masuk ke thymus melalui pembuluh darah yang ada di cortico-medullary boundary, lalu akan ke
bagian luar dari korteks, berproliferasi secara perlahan dan akan ke bagian medulla keluar dari thymus melewati
corticomedullary junction. Proses ini berlangsung selama 1-3 minggu dan terbagi dalam 4 tahap double negative.
 13

Selama tahap ini prekursor T cell belum memiliki reseptor CD4 maupun CD8 sehingga keadannya itu adalah CD4-
dan CD8- yang disebut sebagai double negative. Keadaan double negative ini terjadi dalam 4 tahap yaitu DN1
hingga DN4, selama 4 tahap ini terjadi perubahan pada fenotip permukaan sel dimana awalnya tidak memiliki
reseptor CD4 maupun CD8 hingga akhirnya berkembang menjadi thymocyte yang memiliki kedua reseptor CD4
dan CD8 yang disebut dengan double positive.

Sebelum mencapai tahap DN2, lymphoid precursor cell ini masih memiliki kemungkinan untuk menjadi NK cell,
dendritic cell, B cell, myeloid cell, lalu berkomitmen untuk menjadi T cell pada tahap DN2 dimana terjadi jika pada
prekursornya terdapat gene notch1 yang ada hanya pada T cell.

Selain itu ada T cell yang mengekspresikan TCR gamma dan delta receptor chain, dimana sel-sel ini berperan dalam
perlindungan jaringan mukosa dari infeksi dari luar, namun T cell 3x lipat lebih cenderung menjadi TCR alfa dan
beta daripada TCR gamma dan delta.

Hasil dari tahap ini adalah terbentuknya T cell precursor dengan keadaan double positive atau memiliki reseptor
CD4 dan CD8.

 Positive Negative Selection

 14

Tahap seleksi positif dan negative awalnya terjadi di korteks dari thymus. Dimana seleksi positif dan negatif ini
berdasarkan afinitas reseptor T cell baik CD4 atau CD8 terhadap MHC/peptides untuk menentukan akan menjadi T
cell dengan reseptor mana apakah CD4+ atau CD8+.

- Seleksi positif di korteks terjadi ketika reseptor T cell memiliki afinitas intermediate-low dengan
MHC/peptides. MHC ini mengekspresikan peptides tertentu yang terbagi menjadi 2 kelas, jika berikatan
dengan kelas I maka akan menjadi CD8+CD4- (single positive) sedangkan jika berikatan dengan kelas II
maka akan menjadi CD4+CD8- (single positive).
- Seleksi negatif di korteks terjadi jika afinitas reseptor T cell dengan MHC/self-peptidesnya sangat tinggi
baik dengan kelas I ataupun II, akhirnya T cell dengan afinitas tinggi ini akan mengalami apoptosis.
 15

- Death by neglect terjadi jika T cell double positive tersebut tidak berikatan atau tidak ada interaksi dengan
MHC/peptides kelas I maupun kelas II. Akhirnya akan mengalami apoptosis.

Setelah menjadi single positive di bagian korteks maka akan ke bagian medulla dari thymus untuk mengalami
seleksi negatif. Disana terdapat medullary thymic epithelial cell dan dendritic cell yang akan mengekspresikan tissue
specific antigen yang jika justru berinteraksi dengan reseptor T cell maka akan menjadi seleksi negatif dan prekursor
T cell tersebut akan mengalami apoptosis.

Hasil akhir dari tahap ini adalah terbentuknya T cell yang matur secara morfologis dengan keadaan single positive
baik CD4+ maupun CD8+.

 Exit from Thymus & Final Maturation

T cell yang matur secara morfologis disebut juga dengan recent thymic emigrants (RTEs), sel ini akan meninggalkan
thymus namun belum matur secara fungsional dalam sistem imun dan masih bersifat naïve. Sel ini akan ke organ
limfoid sekunder dan berperan dalam adaptive immune response agar bisa menjadi matur secara fisiologis.

Clinical science

Lymphoma malignant

- Definisi

Ditujukan untuk lymphatic cancer, merupakan tipe kanker yang menyerang system imun, yaitu sel limfosit.
Kanker ini dikatakan ketika sel normal mengalami perubahan yang menyebabkan bertumbuh dan
bermultiplikasi secara tidak terkontrol. Lymphoma ini merupakan malignant transformation dari limfosit B
ataupun limfosit T.

- Tipe

Lymphoma ini diklasifikasikan menjadi 2 mayor kategori, yaitu Hodgkin Lymphoma (HL) dan Non Hodgkin
Lymphoma (NHL).

- Epidemiologi

Merupakan tipe blood cancer ke 7 terbanyak di Amerika Serikat pada orang dewasa dan peringkat ke 3
terbanyak pada anak anak. Tipe paling sering adalah tipe Non Hodgkin Lymphoma (NHL). Insidensi kasus
NHL adalah sebanyak 72.580 pada tahun 2016 dan insidensi kasus HL adalah sebanyak 8.500 dan setiap tahun
meningkat.

Pada kasus Hodgkin Lymphoma paling banyak mengenai usia 16-34 tahun dan juga sering terjadi pada anak
anak, sedangkan untuk tipe Non Hodgkin Lymphoma biasanya mengenai orang yang lebih dewasa.
 16

- Etiologi dan Faktor Risiko

Penyebab pastinya masih belum diketahui. Namun ada beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya
peningkatan risiko tererjadinya lymphoma, diantaranya:

1. Usia
Pada usia 20-24 tahun insidensi terjadinya penyakit ini yaitu 2,4/100.000 penduduk, akan tetapi pada usia
60-64 tahun insidensinya meningkat menjadi 46/100.000.
NHL meningkat terjadinya risiko penyakit ini, sedangkan untuk HL diasosiasikan dengan usia yang
semakin bertambah semakin buruknya prognosis
2. Infeksi
 HIV
 EBV
 H. Pylori
 Hepatitis B
 Hepatitis C
3. Kondisi medis imunocompremise
 HIV
 Autoimun Disease
 Menggunakan obat terapi supresif pada imun
4. Paparan agen toksik
 Peptisida
 Herbisida
5. Genetik
- Manifestasi Klinis

Manifestasi yang sebagai gejala utama untuk penyakit lymphoma ini yaitu adanya painless swelling di kelenjar
getah bening dan disertai dengan adanya splenomegaly dan hepatomegaly. Gejala lain yang timbul diantaranya
yaitu:

 Fever
 Chill
 Weigh loss
 Night sweat
 Lack of energy
 Itching lower extremity
 Loss of appetite
 Shortness of breath
 Back pain
 17

 Headache
 Seizure
- Klasifikasi
A. Hodgkin’s Lymphoma
1) Classic Hodgkin Lymphoma
 Nodular Sclerosis
 Mixed Cellularity
 Lymphocyte Depleted
 Lymphocyte Rich
2) Nodular Lymphocyt Predominant
B. Non Hodgkin’s Lymphoma
1) B Cell Neoplasm
 Precursor B Cell Neoplasm
 Peripheral B Cell Neoplasm
 Small Lymphatic Lymphoma
 Follicular Lymphoma
 Mantle Cell Lymphoma
 Diffuse Large B Cell Lymphoma
 Burkitt’s Lyphoma
2) T Cell Neoplasm
 Precursor T Cell Neoplasm
 Peripheral T Cell & NK Cell Neoplasm
- Staging & Grading

Klasifikasi staging dan grading cancer ini berdasarkan ukuran dan seberapa banyak kanker tersebut
menyebar. Staging dan grading ini sangat penting untuk menentukan treatment dan prognosis kedepannya.

Grading

A. Hodgkin Lymphoma
a) Bulky (larger), ukurannya >10cm
b) Non Bulky (small), ukurannya <10cm
B. Non Hodgkin Lymphoma
a) Low Grade (slowly grow)
b) Intermediate Grade (rapidly grow)
c) High Grade (agresive grow)

Staging
 18

Stage I Lokasi Pada 1 lymph node region/ 1 lymphatic area

Stage IE Kanker ditemukan di 1 area lymph node dan diluar lymph node

Stage II Lokasi pada 2 atau lebih lymph node region, di salah satu sisi yang sama

Stage IIE Sama seperti stage II, akan tetapi ditemukan kanker diluar lymph node

Lymphoma mengenai 2 atau lebih lymph node region, atau 1 lymph node region dengan
Stage III
disertai adanya splenomegaly. Ditemukan di kedua sisi

Lymphoma mengenai lebih dari 2 lymph node region dan menyebar menuju organ lain seperti
Stage IV
spleen, bone marrow, bone, dan CNS

HODGKIN LYMPHOMA

- Definisi
o Dulu dikenal sebagai Hodgkin Disease
o Berbeda dengan NHL.
o Ciri khas adanya sel raksasa neoplastik yaitu RSC (Reed Sternberg Cell)
- Epidemiologi
 Nodular lymphocyte-predominant: 5 %
 Classic Hodgkin’s Lymphoma
- Nodular Sclerosis: 60-80%
- Lymphocytes-rich: 5%
- Mixed Cellularity: 15-30%
- Lymphocyte Depletion: <1%
- Klasifikasi

1. Nodular Sclerosis
 19

o Cenderung mengenai kelenjar limfe servikalis bawah, supraklavikula, mediastinum

o Prognosis baik
o Morfologi: sel lakunar, kolagen membagi jar. Limfoid menjadi nodus-nodus

2. Mixed Cellularity
 20

o Lebih banyak terjadi pada pria pada usia lanjut

o Prognosis sangat baik
o Morfologi: mononukleus, gambaran normal kelenjar limfe lenyap secara diffuse oleh infiltrat sel heterogen

3. Lymphocyte Rich
o Berkaitan dengan EBV
o Prognosis baik-sangat baik
o Morfologi: limfosit reaktif yang membentuk sebagian besar infiltrat seluler

4. Lymphocyte Depletion
o Ditemukan pada lansia dan pasien HIV/ AIDS
o Prognosis kurang baik

5. Lymphocyte Predominant

o Prognosis baik
 21

o Morfologi: terlihat lenyapnya nodus, varian limfositik dengan nucleus halus berlobus banyak seperti
popcorn cell
- Staging

- Gambaran klinis Hodgkin disease

1. Tidak sakit, lymphadenophaty non-tenderness (tidak nyeri): paling sering daerah cerival dan axillary,
jarang ditemukan pada daerah mediastinal (10%)
2. Adanya gejala respiratory (kasa pada mediastinum → obstruksi vena cava superior), gatal
3. Gejala penyerta :
a. Kehilangan berat badan
b. Berkeringat
c. High swinging “Pel Ebstein” fever
d. Alcohol induced pain
Pengobatan untuk Hodgkin disease tergantung dari derajat keparahannya untuk stage I dan II (Ann
Harbor’s classification) dengan radiotherapy kemungkinan sembuhnya 75%-95%. Staging lainnya harus
menjalani terapi kombinasi dengan chemitherapy dengan derajat kesembuhan 50%-65%.

- Evaluasi staging

Staging dapat dilakukan dengan:

o Pemeriksaan fisik yang teliti dan beberapa prosedur investigatif (CT abdomen dan pelvis, radiografi torak,
biopsi sum-sum tulang)
o Jika sulit memastikan maka dapat dilakukan laparotomi (observasi secara langsung nodus limfatikus pada
intraabdominal dan dapat pula berfungsi dalam pengangkatan spleen)
o Adanya constitusional symptoms (demam, keringat malam, dan turun berat badan)
 22

Reed-Sternberg cell

- Merupakan ciri penentu adanya HL.

- Selnya besar dengan diameter 15 – 45 μm dan memiliki multipel nuklei serta single nukleus dengan
multipel nuclear lobes, masing-masing dengan large inclusion-like nucleolus kira-kira sebesar limfosit
kecil (berdiameter 5 – 7 μm) dan memiliki banyak sitoplasma.
- Terdapat beberapa variasi sel RS:
a. Mononuclear variants: hanya mengandung satu nukleus bulat atau bolong dengan inklusi
nukleolus yang besar.
b. Lacunar cells: terlihat pada tipe nodular sclerosis, memiliki lipatan yang lebih halus atau
multilobul nuklei yang dikelilingi sitoplasma pucat yang banyak. Biasanya rusak saat
pemotongan, meninggalkan bekas nukleus pada lubang kosongnya (lacuna).
c. Lymphohistiocytic variants (L + H) dengan polyploid nuclei mirip popcorn, nukleoli tidak
jelas dan banyak sitoplasma, spesifik pada subtipe lymphocyte predominance

Untuk mendiagnosis HL, sel ini harus muncul dengan latar sel-sel inflamasi nonspesifik (limfosit,
sel sitoplasma, eosinofil).

- Treatment :
 Untuk menentukan treatment dan prognosis yang tepat tentu saja harus didiagnosis dan ditentukan
staging terlebih dahulu dengan biopsi, selain itu juga dapat dilakukan aspirasi sumsum tulang dan CT-scan
(pada leher, dada, abdomen, dan pelvis untuk menentukan keterlibatan jaringan ekstralimfatik).
 Treatment tergantung dari :
a. tipe sel (B atau T) dan stage tumor
b. histologic status (low, intermediate, high)
c. gejala
 23

d. usia
e. komorbiditas (penyakit lain)
 Bentuk treatment dapat berupa :
a. kemoterapi, tunggal atau kombinasi tergantung agresivitas pertumbuhan tumo
b. radiasi, bersamaan atau tanpa kemoterapi
c. imunoterapi
d. stem cell transplantation, jika resisten terhadap semua treatment di atas terutama pada high -
grade lymphoma
- Komplikasi :
1. Akibat penyakitnya langsung  penekanan pada organ, khususnya jalan nafas dan usus.
2. Akibat efek samping pengobatan:
 Radioterapi  dapat meningatkan risiko keganasan sekunder (khususnya tulang, payudara,
melanoma, sarkoma, lambung, dan tiroid).
 Kemoterapi  dapat menyebabkan myelosupresi, mudah terserang infeksi
 Radioterapi + kemoterapi  infertilitas
- Prognosis :
1. Hodgkin Lymphoma
 Bergantung pada stadium
 Stadium I & II  angka harapan hidup 5 tahun rata-rata 90%
 Stadium III  84%
 Stadium IV  65%
2. Non-Hodgkin Lymphoma
a. Low grade  tidak dapat sembuh, namu dapat hidup lebih lama (10 tahun)
b. Intermediet grade  sebagian dapat siembuhkan
c. High grade  lebih dapat disembuhkn secara signifikan dengan kemoterapi kombinasi intensi.
Usia harapan hidup lebih singkat apabila tidak diobati.
 Angka harapan hidup 5 tahun pada pasien yang menjalani pengobatan berkisar antara 30% (pada
high grade) hingga 50% (pada low grade).

Non-hodgkin lymphoma

- Definisi
 24

Suatu keganasan yang dimulai ketika limfosit berdiferensiasi menjadi sel yang abnormal. Keganasan primer
limfosit yang dapat berasal dari limfosit T, limfosit B dan sel NK yang berada dalam sistem limfe.

- Epidemiologi
 Di US meningkat dari 11,1 per 100.000 orang pada 1975 menjadi 19,3 pada 2012
 Di dunia, terdapat 356.000 kasus baru NHL yang terjadi di 2008 dan lebih dari 191.000 orang
meninggal akibat NHL
 Biasanya terjadi pada laki-laki daripada perempuan
 Terdiagnosis pada usia 45-55 tahun, pada 2005-2009 rata-rata pada usia 66 tahun
 Mortalitas tertinggi pada 2009 yaitu pria kulit putih dan paling rendah pada wanita Asia
- Etiologi
 Terdapat translokasi kromosom, biasanya kromosom 2, 8, 14 dan 22. Untuk T-cell lymphoma terjadi
perubahan pada region T-cell receptor genes; pada B-cell NHL terjadi perubahan pada kromosom 14,
2, dan 22; perubahan yang lain terjadi pada gen regulasi dari pertumbuhan dan pembelahan sel
 Agen infeksi
Adanya Epstein Barr Virus, Human T-Leukimia Virus-1 (HTLV-1), Human Herpes Virus-8 (HHV-8)
 Zat kimia
Organochlorine dan phenoxyacetic yang biasanya ditemukan di pestisida, resiko juga meningkat
apabila terpapar organic solvent (cth: benzene, toluene, xylene, debu kayu) yang dapat berakibat pada
DNA repair
 Nutrisi
Susu, mentega, daging, kopi, kola, teridentifikasi sebagai FR yang mungkin

- Perbedaan Hodgkin Lymphoma dengan Non-Hodgkin Lymphoma

Limfoma Hodgkin Limfoma Non-Hodgkin

Lebih sering terlokalisir ke satu kelompok kelenjar Lebih sering mengenai banyak kelenjar perifer
getah bening aksial (servikalis, mediastinum,
paraaorta)

Penyebaran secara berurutan pada kelenjar yang Penyebaran tidak berurutan pada kelenjar yang
berdekatan berdekatan

Kelenjar mesenterium dan cincin Waldeyer jarang Cincin Waldeyer dan kelenjar mesenterium sering
terkena terkena

Jarang mengenai sistem di luar kelenjar getah bening Sering mengenai sistem di luar kelenjar getah bening
 25

- Klasifikasi

- Staging
I Pembesaran KGB hanya 1 regio, hanya 1 organ extralimfatik yang terkena

II Prmbesaran 2 regio atau lebih, tetapi masih satu sisi diafragma

III Pembesaran KGB pada dua sisi diafragma

IV Jika mengenai 1 organ extralimfatik atau lebih tetapi secara difuse

- Grading
 Low grade atau indolent NHL
Sel-sel kanker well-differentiated, terlihat dan seperti sel-sel normal, cenderung pertumbuhannya
lambat
 High grade atau Agresif
Poorly differentiated atau undifferentiated, tidak seperti sel normal, pertumbuhannya cepat

- Patogensis
 26

Kimia Virus Radiasi Nutrisi

DNA damage

Gagal untuk DNA repair

Mutasi genetik

Translasi kromosom (2, 8, 14, 22)

Aktivasi growth- Inaktivasi gen Perubahan gen yang

promoting penekan tumor meregulasi apoptosis
oncogenes

Apoptosis menurun

Proliferasi sel meningkat

Non-Hodgkin Lymphoma

Patogenesis follicular lymphoma

 27

- Patofisiologi NHL

NHL
↓
- Patofisiologi Folikular limfoma
Gangguan/proliferasi berlebih dari sel T, sel B, atau NK
- Manifestasi klinis ↓
- Diagnosis Paling sering pada sel B
↓
- Treatment
Malignant lymphoma
- Komplikasi ↓
- Prognosis Limfosit sel terganggu

Produksi sel limfosit ↑ Tidak dapat menjalankan Proliferasi sel tumor ↑

↓ fungsinya dengan baik ↓
Terdistribusi di saluran ↓ ↑ kebutuhan nutrisi sel
limfatik tertentu System imun/pertahanan tumor
↓ tubuh ↓ ↓
Terjadi pembesaran pada ↓ Nutrisi tubuh ↓
beberapa organ limfoid Rentan terhadap infeksi
↓
Agen infeksi mudah masuk
Pembesaran ↓ BMI ↓ Lelah
Pembesaran Pembesaran
lymph node spleen thymus Proses inflamasi
↓ ↓ ↓
Menekan Menekan demam
trakea
- Patofisiologiusus
Folikular lymphoma
↓ ↓
Merasa Kesulitan Infeksi HTLV-1
kenyang bernafas
↓

Translasi t(14:18) q (32:21)

14 (immunoglobulin heavy chain) 18 (BCL-2 proto oncogene)

Ekspresi berlebih protein BCL-2

Menghambat apoptosis

Proliferasi follicular central cell

↓
 28

Grade

1 2 3a 3b

0-15 centroblas/HPF 6-15 centroblas/HPF >15 centroblas solid sheet of centroblas

Pembesaran nodul

Lymphadenopathy

- Manifestasi klinis
 Low grade/indolent
o Painless
o Peripheral adenopathy
o Keringat malam dengan suhu (>38°C)
o Penurunan berat badan pada stage akhir extranodular
o Cytopenia (pada invasi bone marrow)
o Hepatomegaly dan splenomegaly
 Intermediate/high grade
o Tempat tersering : GI tract, bone marrow, genito urnary, thyroid, CNS
o B symptom : keringat malam, peningkatan suhu >38°C, penurunan berat badan sebanyak 10% dalam 6
bulan
o Apabila ada massa pada abdomen : abdominal fullness/merasa kenyang, back pain/nyeri punggung, leg
swelling/bengakak pada kaki
o Hepatomegaly dan splenomegaly
- Diagnosis
1. Anamnesis umum
o Pembersaran kelenjar getah bening (KGB) atau organ
o Malaise umum
o Berat badan menurun >10% dalam waktu 3 bulan
o Demam tinggi 38˚C selama 1 minggu tanpa sebab
o Keringat malam
o Keluhan anemia (lemas, pusing, jantung berdebar)
o Penggunaan obat-obatan tertentu
o Khusus:
o Penyakit autoimun (SLE, Sjorgen, Rheuma)
o Kelainan darah
o Penyakit infeksi (Toxoplasma,
o Mononukleosis,Tuberkulosis, Lues, dsb)
o Keadaan defisiensi imun
2. Pemeriksaan fisik
o Pembesaran KGB
o Kelainan/pembesaran organ (hati/limpa)
o Performance status: ECOG atau WHO/Karnofsky
3. Lab
Hematologi:
 29

o Darah Perifer Lengkap (DPL) : Hb, Ht,

o leukosit,trombosit, LED, hitung jenis
o Gambaran Darah Tepi (GDT) : morfologi sel darah
o Analisis urin : urin lengkap
4. Biopsy
Cukup pada satu kelenjar yang paling representative, superficial, dan perifer
5. PCR
Adanya translasi pada kromosom 14 dengan 18
6. Immunohistochemistry
Ditemukan adanya CD20+, CD23,CD10, BCL 2, BCL 6
- Treatment
30
 31

- Komplikasi
o Mudah terserang infeksi
o Infertile
o Secondary cancer
- Prognosis
 32

Pemeriksaan

Lab :

- CBC normal
- Chest X-ray normal
- Biopsy :

 Infiltration malignant cell

 Round oval diffuse hyperplastic cell
 Polymorph & hyperchromatic nucleus
 Banyak mitosis
 Terlihat septa
 Adipose tissue
 Tidak ada RSC

Reed Stenberg Cell (RSC)

- Ukuran antara 20-50 mikron
- Homogenous cytoplasm
- Memiliki B-cell origin
- Memiliki large binucleated cell dengan two mirror image nuclei (seperti owl eye) dan nuclear
membrane yang tebal
- Ditemukan pada Hodgkin’s Lymphoma
 33

PATOMEKANISME
 34

patomekanisme

Usia, infeksi, imun menurun,

Mutasi kromosom

Translokasi kromosom
18,14,32,31 32,24

Protoongkogen menjadi
onkogen

Onkogen meningkat

Penghambat proses Proliferasi abnormal

apoptosis Menurunkan tumor
limposit
supresor gen

Follicular non hodkin malignant

lymphoma(long grade )tipe 2
Follicular non hodkin malignant
lymphoma(long grade )tipe 2
Tumor membutuhkan Akumulasi dan inlfiltrasi sel malignan
nutrisi berlebih dan meningkat aktivator mitotic

2
Energi meningkat

Weight loss Terdapat 4

Menyebabkan tumor left lateral
massa,diameter
superior of the neck which bagian a
1-4 cm , keras
quil egg –pingpong ball

biopsi
Tumor cell,round
oval,hyperplastic,nucleus,polymorp
h dan hyperchromatic mitotic
meningkat dan tidak rsc
 35

BHP dan IIMC

BHP

 Berikan edukasi mengenai penyakit kepada pasien dan keluarga

 Menjalankan terapi sesuai saran dokter dengan patuh dan teratur
 Mengatur life style
 Follow secara teratur

IIMC

‘’ Janganlah sekali kali salah seorang diantara kamu mengharapkan mati, apabila keadaannya memang telah
memaksa maka katakanlah ‘ya ALLAH berikanlah kami kehidupan selagi hidup lebih baik bagi kami dan wafatkan
lah kami selagi mati lebih baik bagi diri kami’.’’ H.R. Bukhari dan Muslim