LAPORAN TUTORIAL

SISTEM HEMATOIMUNOLOGI
CASE ANEMIA DEFISIENSI BESI
Pembimbing : Ermina Widiyastuti, dr.

Oleh:
Kelompok D
Anggota
Triana Nur Aripin 10100114013
Cindy May Mc Guire 10100114032
Nur Octaviani 10100114039
Nadiyya Yasmin 10100114043
Alifa Naufal M 10100114050
Nur Azmiati M 10100114057
Ageng Raisa R 10100114063
Teguh Ramadhan 10100114105
M Fauzan Ali 10100114110
Silvya Latifah 10100114174
Novy Latifah N F 10100114185

PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
BANDUNG
2016-2017

0
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala rahmatNya sehingga makalah ini dapat tersusun hingga
selesai. Tidak lupa kami juga mengucapkan banyak terimakasih atas bantuan dari pihak yang berkontribusi
dengan memberikan sumbangan baik materi maupun pikirannya.

Harapan kami semoga laporan ini dapat menambah pengetahuan dan pengalaman bagi para pembaca.
Untuk ke depannya dapat memperbaiki bentuk maupun menambah isi laporan agar menjadi lebih baik lagi.

Kami sebagai manusia yang memiliki keterbatasan pengetahuan maupun pengalaman, kami yakin
masih banyak kekurangan dalam makalah ini. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan saran dan kritik
yang membangun dari pembaca demi kesempurnaan makalah ini.

Bandung, 15 Januari 2017

Penyusun

1
 DAFTAR ISI

Basic Science

Darah …………………………………………………………………………………………………… 3

Hematopoiesis ………………………………………………………………………………………….. 4

Eritropoiesis ……………………………………………………………………………………………. 8

Eritrosit ……………………………………………………………………………………………….... 11

Hemoglobin ……………………………………………………………………………………………. 12

Fe (Iron) ………………………………………………………………………………………………... 14

Hookworm …………………………………………………………………………………………...… 17

Clinical Science

Kelainan Eritrosit ………………………………………………………………………………………. 21

Anemia ……….……………………………………………………………………………………….... 22

DD Anemia Hipokrom Mikrositer ……………………………………………………………………... 26

Anemia Defisiensi Besi ……………………………………………………………………………….... 27

Reticulocyte Production Index ………………………………………………………………………….. 38

Peripheral Blood Smear …………………………………………………………………………….…... 38

MCH, MCV, MCHC ………………………………………………………………………………..…... 53

Bone Marrow Examination ……………………………………………………………………………... 57

Patomekanisme …………………………………………………………………………………………. 61

BHP IIMC ………………………………………………………………………………………..…… 62

2
 BASIC SCIENCE

DARAH

Definisi

Merupakan suatu cairan yang bersirkulasi melalui jantung, arteri, capilari, dan vena, yang membawa nutrisi
dan oxygen ke seluruh sel tubuh.

Fungsi

1. Transportasi

Darah dapat membawa oxygen dari paru paru ke seluruh sel tubuh dan membawa carbon dioksida dari sel
tubuh ke paru paru untuk dikeluarkan. Darah juga dapat membawa nutrisi dari Gastrointestinal Tract ke
seluruh sel tubuh serta membawa hormon dari kelenjar endocrine ke seluruh sel tubuh. Darah juga dapat
membawa berbagai zat zat tubuh yang sudah tidak diperlukan lagi oleh tubuh

2. Regulasi

Sirkulasi darah membantu proses homeostasis selueuh cairan tubuh. Darah membantu regulasi pH,
temperatur tubuh, serta tekanan osmotic di pembuhu darah dapat membantu keseimbangan cairan di dalam
sel dan interaksi ion dan protein di dalam sel

3. Proteksi

Darah dapat membentuk clot, dimana proses ini sebagai proteksi dari adanya kehilangan darah dari system
cardiovascular setelah adanya injury. Darah juga terdapat sel darah putih yang berfungsi sebagai sel proteksi
melawan penyakit dengan cara phagocytosis. Beberapa tipe dari protein darah, seperti antibody dan
interferon membantu proteksi melawan penyakit dengan berbagai cara

Karakteristik Darah

Darah lebih padat dan lebih kental dibandungkan dengan air dan terasa sedikit lengket. Temperatur darah
yaitu 38°C (100.4°F), 1°C lebih tinggi dibandingkan dengan suhu oral atau rectal. Darah memiliki pH basa
dengan range normal yaitu 7.35-7.45

Warna dari darah bervariasi, ketika bersaturasi dengan oksiggen darah berwara merah terang. Ketika tidak
bersaturasi dengan oksigen berwarna merah gelap.

Total volume darah pada orang dewasa adalah sekitar 5-6 liter pada pria dan sekitar 4-5 liter pada wanita.
Beberapa hormone seperti aldosterone, antidiuretic hormone, dan atrial natriuretic peptide dapat merubah
volume, viskositas darah, dan tekanan osmotic darah melalui berapa banyak air yang dikeluarkan melalui

3
urin. Dan untuk hormone hormone yang beregulasi dengan negative feedback cenderung stabil terhadap
volume dan tekanan osmotic darah

Komponen

Darah terdiri dari 2 komponen, yaitu blood plasma yang merupakan cairan extracellular matrix yang
mengandung beberapa cairan terlarut dan formed element yang berisi sel sel darah diantaranya reb blood
cell, white blood cell, dan platelet

HEMATOPOIESIS

 Definisi : Proses dinamis dari produksi dan perkembangan berbagai sel darah
Dipengaruhi oleh Growth Factor (Cytokines) oleh Colony Stimulating Factor (CSF) dan
Interleukin  sehingga berespon terhadap beberapa stimulus : infeksi, perdarahan, hipoksia
 Produksi berada pada suatu sistem hematopoietic yang mengatur produksi, maturasi dan destruksi
yaitu; Bone marrow, liver, spleen, lymph node dan thymus.

4
  Lokasi dan Proses :

Mesoderm yolk sac

(mesenchymal syem cell)

Large primitive nucleated

erithroid cells (6 mgg - 2bln)

Splenic hematopoiesis mulai

terjadi pada bulan ke-3
migrasi ke fetal liver dan mulai
Hematopoiesis Shifting

berdiferensiasi (2bln - 7 bln) Mulai terlihat pembentukan

megakaryocyte (bln ke-3)
dan granulocyte (bln ke-5)

mulai bulan ke7 hematopoiesis

dari liver ke bone marrow

 Sesudah lahir dan semasa kanak-kanak, eritrosit, granulosit, monosit dan trombosit berasal
dari sel punca yang terdapat pada bone marrow. Pada usia 4 tahun di long bone, usia 18-20
tahun berada di sternum, ribs, pelvic, vertebrae, dan skull. Dikarenakan pada usia lebih dari 4
tahun sel lemak mulai muncul di long bone, dan juga pada masa dewasa awal, bone marrow
pada appendicular skeleton lebih banyak berisi fat marrow dibandingkan hematopoietic
marrow sehingga hematopoiesis lebih banyak terjadi di axial skeleton pada masa tersebut dan
pada usia lebih dari 40 tahun terjadi di sternum, ribs.
 Organ-organ yang pernah menjadi tempat hematopoiesis dapat teraktivasi kembali jika ada
stimulus/kebutuhan hematopoiesis yang tidak bisa di toleransi oleh bone marrow sendiri,
proses ini disebut “Extramedullary Hematopoiesisís”

Sel punca adalah sel pluripoten yang dapat membelah secara asimetris dan memperbaharui diri. Sel punca
pluripoten berproliferasi untuk membentuk dua garis keturunan sel utama: satu untuk sel-sel limfoid dan
sel-sel mieloid. Sel-sel mieloid mencakup granulosit, monosit, eritrosit, dan megakariosit.
Sel punca pluripoten akan membentuk sel anak yang disebut sel progenitor atau colony forming
unit. Terdapat 4 tipe:
- Garis keturunan erithroid CFU-eritrosit
- Garis keturunan trombositik CFU-megakariosit
- Garis keturunan granulosit-monosit dari CFU-granulosit-monosit
- Garis keturunan limfoid CFU

5
 Keempat progenitor akan menghasilkan sel prekursor atau blas dengan karakteristik morfologi sel yang
mulai berdiferensiasi, yang mengindikasikan tipe sel matur yang akan dicapai.

Pematangan Granulosit
Granulopoiesis terjadi dengan perubahan sitoplasma di dominasi dengan sintesis sejumlah protein untuk
granula azurofilik dan granula spesifik. Protein ini diproduksi dalam RE kasar dan badan golgi.
- Mieloblas : sel imatur, kromatin tersebar merata dan anak inti pucat
- Promielosit : sitoplasma basofilik dan adanya granula azurofilik
- Mielosit : granula spesifik yang secara bertahap bertambah
- Metamielosit : granula spesifik memenuhi sebagian besar sitoplasma
Lalu terjadi pemadatan inti menjadi neutrofilik, basofilik, dan eosinofilik

Pematangan Agranulosit
a. Monosit
- Monoblast : sel progenitor yang identik dengan mieloblas secara morfologi
- Promonosit : suatu sel dengan diameter 8 mikrometer dengan sitoplasma basofilik dan
sebuah inti yang besar sedikit berlekuk
- Monosit : terdapat banyak RE kasar dan badan golgi
Monosit matang memasuki aliran darah sekitar 8 jam dan kemudian memasuki jaringan ikat
mengalami pematangan menjadi makrofag dan berfungsi selama beberapa bulan.
b. Limfosit
Sel progenitor limfosit berasal dari sumsum tulang. Sebagian limfosit bermigrasi ke timus (tempat
limfosit memperoleh semua ciri limfosit T).
- Limfoblast : suatu sel besar yang sanggup membelah 2x atau 3x untuk membentuk
prolimfosit

6
 - Prolimfosit : lebih kecil dan memiliki relatif banyak kromatin pada yang tidak
menandai limfosit T dan limfosit B
- Di dalam sumsum tulang atau timus, prolimfosit menyintesis reseptor permukaan sel yang
menjadi ciri khas keturunan limfosit B atau limfosit T.
- Limfosit : kromatin menjadi padat dan anak inti kurang jelas, ukuran sel berkurang.

Pematangan Trombosit
Trombosit berasal dari sumsum tulang merah melalui pelepasan megakariosit matang.
- Megakarioblast : diameter 25-50 mikrometer dengan sebuah inti berbentuk lonjong atau
berbentuk ginjal dengan banyak nukleolus kecil
- Megakariosit : sel raksasa dengan diameter 35-150 mikrometer dengan inti berlobus tak
teratur, kromatin kasar, tanpa anak inti yang terlihat.
Untuk membentuk trombosit, megakariosit menjulurkan sejumlah prosesus yang panjang dan
lebar disebut proplatelet yang mempenetrasi endotel sinusoid dan tampak sebagai prosesus
panjang yang tersusun memanjang.

7
ERITROPOIESIS

Erithropoieses merupakan proses produksi eritrosit pada bone marrow. Untuk merespon terhadap
erythropoietin, growth factor yang menstimulasi precursor erythroid, erythropoiesis terjadi pada central
sinus beds of medullary marrow selama 5 hari menghasilkan 3 divisi dari pronormoblast ke basofilik
normoblast ke polychromatophilic normoblast, dan akhirnya ke orthochromatic normoblast. Dengan
perkembangan stage diikuti perubahan ; reduksi pada volume sel, kondensasi kromatin, penurunan pada
rasio N:C, kehilangan nucleoli, penurunan RNA pada sitoplasma, penurunan mitokondria, dan peningkatan
gradual pada sintesis haemoglobin. Perkembangan stage : pronormoblast (rubriblast) ke basofilik
normoblast (prorubricyte) ke polychromatophilic nonrmoblast (rubricyte) ke orthochromatic normoblast
(metarubricyte). Pembagian divisi sel pada satu pronormoblast menghasilkan 14-16 eritrosit

- Pronormoblast (rubriblast, proerythroblast)

Pronormoblast merupakan sel awal yang diketahui mempunyai gambaran
bulat, primitive nucleus dengan helai nucleoli dan kromatin yang dapat
terlihat berbeda dan tersebar. Tidak ada gumpalan kromatin. Helai nucleus
berwarna merah-biru dengan pewarnaan Wright’s stain. Sitoplasma
berwarna biru tua karena adanya RNA. Rasio nucleus-sitoplasma pada
pronormoblast adalah 8:1 sampai 6:1.
Ukuran pronormoblast antara 14-24 µm. pronormoblast biasanya sedikit
lebih besar dari myeloblast dan mempunyai sitoplasma lebih banyak,
sehingga terlihat lebih biru. Pronormoblast berada pada bone marrow 1,5%
atau lebih sedikit.
Pronormoblast biasanya membelah dalam 12 jam untuk menghasilkan
anak sel (basophilic normoblast).

- Basophilic normoblast (prorubricyte, basophilic erythroblast)

Basophilic normoblast membutuhkan waktu 20 jam untuk berkembang.
Pada normal bone marrow terdapat empat kali lebih banyak basophilic
normoblast dibandingkan dengan pronormoblast.
Dibedakan dengan pronormoblast dengan pengerasan pada pola kromatin
dan nucleoli, yang berbatas tidak tegas atai ill-defined.
Saat basophilic normoblast mature, akumulasi RNA dan haemoglobin
akan lebih banyak.

8
 Warna dominan pada sitoplasma adalah biru karena adanya RNA, namun terlihat ada pink menunjukan
haemoglobin. Rasio N:C adalah 6:1 sampai 4:1.
Basophilic normoblast lebih kecil dibandingkan dengan pronormoblast dengan ukuran 12-17 µm.
normal bone marrow berisi 1-5% basophilic normoblast.
Basophilic normoblast akan membelah menjadi polychromatophilic normoblast

- Polychromatophilic normoblast (rubricyte, polychromatophilic erythroblast)

Polychromatophilic normoblast lebih kecil dari basophilic normoblast (10-15 µm), banyak sitoplasma
dan nucleus lebih kecil dari basophilic normoblast. Sitoplasma berisi campuran warna pink karena
adanya haemoglobin dan biru karena RNA.
Nuclear chromatin menebal dan irregular berkondensasi dalam polychromatophilic normoblast.
Nucleoli tidak lagi terlihat. Rasio :C adalah 4:1 ke 2:1.
Waktu maturasi polychromatophilic normoblast pada bone marrow adalah 30 jam. Bone marrow pada
dewasa normal sebnyak 5-30%. Polychromathopilic normoblast mungkin tidak terlihat pada normal
peripheral blood dewasa, tapi mungkin muncul pada dalam jumlah sedikit pada bayi normal baru lahir.

- Orthochromatic normoblast (metarubricyte, orthochromatic erythroblast)

Dibentuk dari polychromatophilic normoblast dan terlihat solid, biru-
hitam, nucleus terdegenerasi dengan kromatin yang menggumpal.
Nucleusnya disebut pyknotic karena tidak ada parakromatin.
Sitoplasma di dominasi oleh warna pink karena meningkatnya sintesis
haemoglobin, tapi masih ada sisa RNA.
Maturasinya yaitu 48 jam. Normalnya pada bone marrow 5-10%.
Orthrochromatic normoblast merupakan eritrosit orekursor terkecil.

9
10
ERITROSIT

 Definisi :
RBC merupakan struktur biconcave yang tidak berinti, mengandung hemoglobin, dan berperan
dalam transport O2 (Orland).

 Morfologi :
 Tidak memiliki inti dan dipenuhi oleh protein Hb pembawa O2
 Memiliki bentuk seperti cakram dengan kedua sisi tengahnya cekung (bikonkaf)
 Memiliki d = 7,5 π m , tebal tepi : 2,6 π m
tengah : 0,75 π m
 Konsentrasi normal dalam arah ♀ : 3,9 – 5,5 juta / πL
♂ : 4,1 – 6 juta / πL
 Bentuk Fleksibel

 Struktur
 Membran RBC merupakan struktur complex yang terdiri dari semipermeable lipid bilayer
yang disokong oleh struktur meshlike cytoskeleton.
 Komposisi biokimia membrane RBC
- 52 % protein
- 40 % lipid
- 8 % karbohidrat
1. Membran Protein
a. Protein integral
Memanjang dari outer surface hingga ke cytoplasmic side of RBC
b. Protein Perifer
" Membentuk RBC cytoskeleton
" Mengandung helix of two popeptide chain yaitu Alpha Chain dan Beta Chain
" Berfungsi mengikat protein lain seperti actin, spectrin, ankyrin, adducing.
Terbentuk skeletal network of microfilament
Membran menjadi kuat, sebagai proteksi sel, mengontrol bentuk agar
tetap biconcave
“ Dua karakteristik yang penting dari RBC”
1. Deformabilitas
 Dipertahankan oleh susunan cytoskeletal network

11
  Keadaan yang mempengaruhi :
- ATP Fosporilasi spectrin Fleksibilitas membran
2+
- Ca rigiditas membran
2. Permeabilitas
 Mencegah colloid hemolysis dan mengontrol volume RBC
 Permeable terhadap air dan anion (Cl- dan HCO3-)
 Impermeabel terhadap kation (Na+ dan K+)
3. Membran lipid
a. Phospolipid exchange between plasma fatty aad dan RBC
membran.
b. Glycolipid terletak di outer lipid bilayer
c. Cholesterol terdapat diantara fosfolipid

HEMOGLOBIN

 Definisi : Protein konjugasi yang berfungsi sebagai vehicle untuk transport O2 dan CO2.
 Sintesis :
o Globin : globin merupakan suatu protein, dimana sintesis nya sama seperti sistesis protein
ipada umumnya. Sintesis terjadi di ribosom.
o Heme : sistesi nya lebih kompleks dan terjadi yang paling utama nya di mitokondria.
Tahapan :
1. Adanya kondensasi dari suksinil Koa dan glisin
2. Lalu akan membentuk delta aminolevulenat / ALA yang dimediasi oleh mitokondria
enzim delta ALA sintase dan membutuhkan kofaktor vit B6.
3. Setelah pembentukan Delta aminolevulenat di dalam mitokondria, kemudian akan
mengalami konversi menjadi proforbilininogen yang terjadi di dalam sitosol.
4. Proforbilinogen mengalami konversi menjadi Urobilinogen III.
5. Urobilinogen III akan membentuk koproporfirinogen III.
6. Setelah pembentukan koproporfirinogen III di sitosol, pembentukan tahap selanjutkan
akan masuk lagi ke dalam mitokondria untuk pembentukan protoprofirinogen
(protoporfirin IX).
7. Protoporfirin IX akan bergabung dengan Iron dalam bentuk ferro (fe2+) dan akan
membentuk heme.

12
 8. Kemudian Heme yang sudah terbentuk akan berikatan dengan 1rantai globin yang
sudah disintesis di ribosom untuk membentuk hemoglobin. Rantai hemoglobin terdiri
dari (2 ranta alpha, 2 rantai beta dan 4 grup heme)
Setiap molekul Hb dapat mengangkut 4 O2. Selain dapat beriktan dengan O2 dapat
berikatan juga dengan zat-zat lain seperti CO2.
Produksi normal Hb berdasarkan 3 proses :
1. Adequate iron supply and delivery
- Untuk pembentukan heme membutukan iron dalam bentuk ferro (fe2+)
- Iron tersebut nantinya akan di tranfer ke membran RBC dengan protein carier transferin.
- Lalu akan masuk ke sitoplasma dan masuk ke mitokondria dan akan membentuk heme
dengan cara berikatan denga protoporfirin IX.
2. Adequate syntasis of protoporfirin
3. Adequat globin syntesis
- Globin disintesis di dalam ribosom yang di awalli dari bermacam-macam struktur gen.
- Struktur gen tersebut hasil dari pembentukan spesific polipeptide chain.
- Struktur gen terdiri dari :
o 2 beta
o 2 delta
o 2 epsilon
o 2 zeta
o 4 alpha
o 4 gamma
- Gen alpha dan zeta terdapat di kromosom 16 , sedangkan gen beta, delta, epsilon dan
gamma terdapat di kromosom 11.
- Struktur gen yang sudah di produksi disebut ranta globin.
- Pada masa embrionik dan perkembangan fetal, terjadi aktivasi gen yang berkembang daei
gen zeta ke gen alpha, gen epsilon ke gen gamma, gen delta dn gen beta.
- Rantai epsilon dan zeta hanya muncul pada masa embrionik sampai 3 bulan setelah
pembuahan.
Rantai globin Hb Masa

Zeta2, epsilon2 Gower 1 Embrio

Alpha2, epsilon2 Gowe 2 Embrio

Zeta2, gamma2 Portland Embrio

13
 Alpha2, gamma2 F Fetus

Alpha2, beta2 (95-97%) A Dewasa

Alpha2, delta2 (2-3%) A2 Dewasa

1-2% F Dewasa

- Normal Hb orang dewasa terdiri dari :

2 pasang rantai alpha dan 2 pasang non-alpha yang disebut dengan tetramer.
Fungsi Hb
- Membawa dan melepaskan O2 ke jaringan
- Memfasilitasi ekskresi CO2

IRON

Definisi

Merupakan komponen essensial untuk membentuk kpmpleks Heme

Fungsi :

 Sebagai ko factor untuk ensim di reaksi oksidasi-reduksi, contohnya sintesis asam amino, hormon &
neurotransmitter

 Electron-transport-chain proteins

 Metebolisme energy

 Sintesis hemoglobin & myoglobin

Sumber :

 Daging
 Gandum
 Sayuran hijau
 Sereal
 Kacang – kacangan
 Ikan
 Telur

Bentuk Zat Besi dalam Tubuh :

14
  Zat besi dalam Hemoglobin
 Zat besi dalam “Iron Deposit” yaitu Ferritin dan Hemosiderin
 Zat besi yang ditransport dalam Transferin
 Zat besi dalam parenkim (jaringan) : myoglobin dan enzim ( sitokrom, katalase, peroksidase)

Jumlah Zat BesI (g) % Zat Besi Fungsi

Hemoglobin 2,6 65 Transport 02

Myoglobin 0,13 6 Penyimpanan O2 diotot
Transferrin 0,003 0,1 Fe Plasma
Ferritin 0,520 13 Fe Intraseluler
Hemosiderin 0,480 12 Fe Intraseluler
Enzim 0,150 3,9 Co Enzim

Kebutuhan Zat Besi

Bervariasi sesuai jenis kelamin dan umur:

 Bayi : 75mg/Kg
 Laki-laki dewasa : ≥50mg/Kg
 Wanita dewasa : ±35mg/Kg

Kebutuhan /hari

 Masa pertumbuhan : 0,5-1mg/hari

 Masa dewasa : 1mg/hari
 Wanita menstruasi : 0,5-1mg/hari
 Wanita hamil : 3-5mg/hari

Penyerapan Dan Penyimpanan Zat Besi

 Zat besi yang masuk ketubuh 1-2,5mg

 Hanya 1-2mg / 10% yang diserap oleh tubuh

 70% : proses eritropoesis untuk sintesis Hb

 10-20% : disimpan dalam bentuk ferritin dan hemosiderin

 5-15% : proses lain (enzim dan transport)

15
Metabolisme Besi
Zat Besi merupakan nutrien yang di perlukan tubuh dalam berbagai hal terutama sebagai pembentuk
hemoglobin. Jumlah total besi rata-rata dalam tubuh adalah 4 sampai 5 gram. Sekitar 65% dalam bentuk
hemoglobin, 15-30 % dalam bentuk simpanan ferritin, 4% dalam bentuk mioglobin, 0,1% berikatan dengan
transferin di plasma. Zat besi hanya bisa didapatkan dari makanan dan atau dari pemakaian ulang dalam
tubuh. Penyerapan besi di usus dilakukan oleh enterosit bisa dalam bentuk besi heme dan bisa dalam bentuk
besi non heme atau inorganic sekitar 1 mg setiap hari. Besi inorganic biasanya dalam bentuk Fe3+ dan lebih
sulit diserap daripada zat besi dalam bentuk heme. Fe3+ harus diubah terlebih dahulu menjadi Fe2+ oleh
duodenal cytochrome B (Dcytb) yang kemudian baru bisa diserap oleh enterosit melalui DMT-1 (Divalent
Metal Transporter-1). Sedangkan apabila dalam bentuk heme, heme akan langsung diserap oleh enterosit
melalui heme transporter, kemudian dipecah oleh heme oksigenase (HO) di sitoplasma yang akan
menghasilkan Fe2+ dan bilirubin.

Ketika didalam enterosit Fe2+ bisa disimpan dalam bentuk ferritin jika besi dalam tubuh masih cukup atau
bisa dikeluarkan ke dalam plasma melalui ferroportin dan diubah menjadi Fe3+ oleh hephaestin dan
berikatan dengan transferin. Transferin merupakan suatu protein plasma yang dihasilkan oleh hati
berfungsi untuk mengangkut zat besi di dalam plasma darah. Transferin kemudian mengirimkan zat besi ke
sumsum tulang untuk pembentukan hemoglobin atau kemudian dikirimkan ke hati untuk disimpan dalam
bentuk ferritin. Mekanisme selulernya, transferin berikatan dengan suatu reseptor transferin reseptor 1
(TrF-1) di jaringan kemudian di endositosis dan akan membentuk endosom. Kemudian keadaan endosom
menjadi asam dengan Ph 5 yang membuat zat besi terlepas dengan transferin yang selanjutnya zat besi akan
masuk ke sitoplasma melalui DMT-1. Transferin akan berubah menjadi apotransferin yang akan
dikeluarkan kembali menuju plasma.

16
Zat besi dalam bentuk hemoglobin akan beredar bersama sel darah merah selama 120 hari. Ketika sudah
mencapai 120 hari, eritrosit akan di fagositosis oleh makrofag di limfa dan di hati. Oleh makrofag
hemoglobin akan dipecah menjadi heme dan globin. Heme akan dipecah menjadi bilirubin dan zat besi,
dimana bilirubin nya akan diekskresikan dan zat besinya akan akan dikeluarkan ke plasma melalui
ferroportin dan akan diubah oleh seruloplasmin menjadi Fe3+ dan akan berikatan dengan transferin untuk
digunakan ulang dalam tubuh. Apabila kadar zat besi dalam tubuh sudah berlebih, maka absorbsi zat besi
ke dalam plasma akan dikurangi, dengan regulasi dari protein hepsidin yang dihasilkan oleh hati, akan
mengikat ferroportin di enterosit maupun di makrofag, dan kemudian di endositosis untuk di degradasi oleh
lisosom di sitoplasma.

Tubuh mengalami kehilangan zat besi kurang lebih 1 mg setiap hari akibat pengelupasan lapisan mukosa
usus. Untuk wanita pre-menopause, kehilangan zat besi diperkirakan sekitar 1,5 mg akibat perdarahan
menstruasi. Kehilangan zat besi bisa lebih banyak apabila mengalami perdarahan yang banyak.

Jadi kesimpulan dari metabolisme besi, zat besi akan berbentuk Fe3+ ketika dalam bentuk simpanan dan
berikatan dengan transferin kemudian zat besi akan berbentuk Fe2+ apabila masuk atau keluar dari sel dan
dalam bentuk hemoglobin.

HOOKWORM

Hookworm terbagi menjadi dua, yaitu Necator americanus / Uncinaria Americana dan Anycylostoma
duodenale.

Morfologi :

 Cacing Dewasa
Secara umum :
 Putih abu-abu, kemerah-merahan.
 Bagian anterior terdapat buccal capsule (rongga mulut)

17
  Bagian posterior ♂ terdapat bursa kopulasi (membrane lebar dan jernih), dan untuk
memegang cacing betina saat kopulasi
 Necator Americanus
 Buccal capsule sempit
 Ventral : sepasang benda pemotong berbentuk bulan sabit
a. Necator Americanus jantan :
 Ukuran : 7,9 mm x 0,3 mm
 Bursa kopulasi bulat
 2 spikula yang letaknya berdempetan dan ujungnya berkait
b. Necator Americanus betina :
 Ukuran : 9-11 mm x 0,4 mm
 Ujung posterior tidak spina kaudal
 Vulva pada bagian anterior sekitar pertengahan tubuh
 Ancylostoma Duodenala
 Buccal capsule lebih besar
 Ventral : 2 pasang gigi yang runcing
a. Ancylostoma Duodenala jantan :
 Ukuran : 8-11 mm x 0,5 mm
 Bursa kopulasi melebar seperti paying
 2 spikula yang berjauhan, ujungnya meruncing
b. Ancylostoma Duodenala betina :
 Ukuran : 10-13 mm x 0,6 mm
 Ujung posterior terdapat spina kaudal
 Vulva pada bagian posterior pertengahan tubuh

 Telur
 Bentuk oval, ukuran 40 x 60 π m
 Tidak berwarna
 Dinding luar dibatasi oleh lapisan viteline yang halus
 Diantara ovum dan dinding telur terdapat ruangan yang jelas dan bening
 Jumlah telur per hari yang dihasilkan :
- N. Americanus : 9000 – 10.000
- A. Duodenale : 10.000 – 20.000
 Menetas pada tanah disuhu 23o – 33o C
 Menetas dalam 24 – 48 jam menjadi larva rhabditiform

18
  Larva
1. Larva Rhabditiform :
 Berukuran 250-300 x 17 π m
 Mulutnya terbuka, aktif makan sampah organic dan bakteri pada tanah sekitar feses
 Pada hari ke – 5 , menjadi larva filariform
2. Larva Filariform :
 Lebih kurus dan lebih panjang
 Infektif
 Mulutnya tertutup, tidak makan, hidup ditanah selama 2 minggu

Siklus hidup :

1. Larva filariform menembus kulit dari tanah kemudian masuk pada sela2 jari, dorsum pedis, folikel
rambut, pori-pori kulit yang rusak.
2. Masuk ke sirkulasi darah
3. Larva migrasi berakhir di alveolus kemudian terbawa ke bronkus lalu trakea kemudian tertelan.
4. Cacing dewasa bertelur, lalu telur terbawa bersama feses
5. Menetas menjadi larva rhabditiform, kemudian menjadi larva filariform (pematangan ditanah)

Penyebaran :

1. Daerah khatulistiwa terutama di daerah pertambangan

2. Jenis tanah, diantaranya : tanah pasir, tanah liat, dan tanah diperkebunan kopi serta karet.
3. Lebih banyak terjadi pada orang dewasa dan anak laki-laki
4. Diindonesia N. Americanus lebih banyak

Patologi dan klinis

1. Necatoriasis, Uncinariasis, Ancylostomiasis :

 Bukan gejala akut
 Larva menembus kulit maculopapula dan eritem, disertai gatal hebat “ground itch” /
“Dew itch”
 Larva disirkulasi darah (jumlah banyak) Bronchitis / pneumonitis
 Cacing melekat dan melukai mukosa usus menyebabkan mual, diare.
 Cacing menghisap darah 0,2 – 0,3 ml/hari menyebabkan anemia progresif, hipokrom,
mikrositer, tipe defisiensi besi.

19
  Infeksi berat, yaitu Hb menurun 2 gr %, sesak nafas, lemah, pusing, serta jantung hipertrofi,
nadi cepat.

Berat penyakitnya Jumlah telur dalam Jumlah cacing di

feses hospes

N. Americanus Ringan < 2000 ≤ 50

Sedang 2000-7000 51 – 200

Berat >7000 >200

A. Duodenale Ringan <3000 ≤ 20

Sedang 3000-10.000 21-100

Berat >10.000 >100

Diagnosa :

 Terdapat telur dalam feses

 Menemukan larva dalam kultur

Pengobatan :

 Tetrachlorethylen : pengobatan utama untuk N. Americanus , dosis tunggal 0,10 – 0,12 mg/KgBB
(dosis max 4 mg)
 Befenium hidroksinaftoat : pengobatan utama untuk A. Duodenale, dosis 5 gr / hari selama 3 hari
 Bitoskanat, mebendazole, albendazole

Pencegahan :

1. Mengobati penderita
2. Pendidikan kesehatan, yaitu kebersihan makanan, cuci tangan sebelum makan, buang air besar
tidak sembarangan.
3. Membiasakan diri memakai sepatu.

20
 CLINICAL SCIENCE

KELAINAN ERITROSIT

Kelainan eritrosit berdasarkan klasifikasi manifestasi klinisnya terbagi menjadi dua, yaitu anemia dan
polisitemia/eritrositosis.

Polistemia/eritrositosis

Kondisi dimana presentase hematokrit berada diatas batas normal (pada pria >51% pada wanita >48%)

 Polisitemia Absolut (massa RBC diatas normal)

A. Polisitemia primer

Bisa disebabkan oleh mutasi yang diturunkan di ekspresikan pada hematopoietic progenitor yang
menimbulkan peningkatan produksi atau karena acquired atau didapatkan.

 Acquired
- Polycythemia Vera

Myeloproliferative disorder dengan etiologi yang masih belum diketahui, di karakterisasikan dengan
proliferasi abnormal pada elemen hematopoietic sumsum tulang belakang yang menyebabkan peningkatan
absolut pada massa RBC dan volume RBC.

Manifestasi Klinis: thrombosis, eritromelalgia, trombositosis, pruritus, pulmonary hypertension.

 Hereditary
- Primary Familial and Congenital Polycythemia (PFCP)

Mutasi pada erythropoietin receptor dan pada gen yang belum diketahui.

B. Polisitemia sekunder

Disebabkan oleh augmentasi pada eritropoiesis oleh circulating stimulatory factor seperti EPO, cobalt,
insulin-like GF.

 Hereditary
- Hypoxemia: Chronic lung disease, sleep apnea, smoking.
- Carboxyhemoglobinemia: Smoking, CO poisoning.
- Autonomous erythropoietin production: Hepatocellular ca, renal cell ca, pheochromocytoma,
meningioma.
- Exogen erythropoietin administration
 Acquired

21
 - High O2 affinity Hb
- 2,3 biphosphoglycerate deficiency
- Methemoglobinemia congenital

 Polisitemia Relatif (massa RBC normal, plasma volume menurun)

Dehidrasi, diuretic, merokok, Gaisbock syndrome.

Manifestasi Klinis Polisitemia

- Rubor
- Sakit kepala, pusing, tinnitus, perasaan penuh pada wajah dan kepala karena peningkatan
viskositas dan dilatasi vaskular
- Cyanosis
- Perdarahan dari hidung atau lambung
- Thrombosis pada polycythemia vera
- Penurunan coronary blood flow

ANEMIA

Definisi

 Ketidakmampuan darah untuk mensuplai jaringan dengan oksigen yang cukup untuk melakukan
fungsi metabolisme yang sesungguhnya. (Harmening)
 Penurunan jumlah total erythrocyte di sirkulasi darah atau penurunan kualitas dan kuantitas
hemoglobin. (Mccance)
 Ketidakmampuan massa RBC untuk mensuplai oksigen ke jaringan perifer. (Wintrobe)

Klasifikasi

1. Berdasarkan Etiologi
1) Besar :
a) Defisiensi nutrisi
b) Kehilangan darah
c) Kerusakan RBC yang meningkat
d) Gangguan Bone marrow (ex: cancer)
e) Infeksi
f) Keracunan
g) Kerusakan sel hematopoietic
h) Kerusakan gen

22
 i) Idiopatik
2) Sederhana :
a) Peningkatan destruksi RBC
b) Produksi RBC yang menurun atau abnormal
c) Kombinasi keduanya
2. Berdasarkan fungsi :
1) Hypoproliferative Anemia
a) 75% pada semua kasus anemia.
b) Mencerminkan kegagalan bone marrow atau eritroid yang tidak cukup dalam
proliferasi. Tetapi dapat juga dihasilkan dari kerusakan bone marrow, defisiensi zat
besi, atau eritropoietin yang tidak cukup.
c) Dikarenakan defisiensi zat besi.
d) Karakteristik : microcytic hypochrome.
e) Kunci pemeriksaan lab : serum iron, TIBC, evaluasi renal dan tiroid, marrow biopsi,
dan serum feritin.
2) Maturation Disorder Anemia
a) Karakteristik : macrocytic atau microcytic dan RBC indices abnormal.
b) Etiologi : defisiensi vitamin B12 dan asam folat, serta akibat konsumsi obat seperti
methrotrexate, alcohol, dll). Bisa juga karena defisiensi zat besi berat atau abnormal
sintesis heme atau globulin.
3) Hemolytic Anemia
a) Karakteristik : polychromatophilic macrocytic, produksi retikulosit meningkat.
b) Terjadi peningkatan produksi sel darah merah sampai 2 kali lebih besar.
3. Berdasarkan Morfologi :
1) Macrocytic normochromic
a) Merupakan eritrosit besar dengan bentuk besar diatas 100fL tapi dengan konsentrasi
Hb yang normal.
b) Diakibatkan defisiensi vitamin B12 dan asam folat, serta sintesis abnormal DNA/RNA
di eritroblas.
c) Pada penyakit : congenital atau acquired deficiency intrinsic factor (IF), genetic
disorder of DNA synthesis, dan dietary folat deficiency.
2) Microcytic hypochromic
a) Merupakan eritrosit kecil kurang dari 80fL dan dengan konsentrasi Hb yang menurun.
b) Diakibatkan defisiensi zat besi, disfungsi uptake zat besi (sideoblastik), atau kerusakan
sintesis heme/globin (thalassemia).

23
 c) Pada penyakit : Kehilangan darah kronis, defisiensi zat besi, gangguan metabolisme
atau sintesis zat besi, congenital disfunction of iron metabolisme in erythroblast,
disfungsi metabolisme zat besi didapat, keracunan, dan congenital sintesis globulin.
3) Normocytic normochromic
a) merupakan destruksi atau deplesi normal eritroblas atau eritrosit mature.
b) Diakibatkan insufisensi eritropoiesis, kehilangan darah, perdarahan, sintesis hb yang
abnormal, sickle cell anemia, dan peningkatan kebutuhan eritrosit baru.
c) Pada penyakit : bone marrow aplasia, perdarahan akut atau kronis, keadaan apapun
yang meningkatkan kerapuhan eritrosit, kongenital sintesis Hb, infeksi kronisk, dan
keganasan.

Diagnosis

DD ANEMIA

1. Methemoglobinemia

Keberadaan methemoglobin yang berlebihan dalam darah. Terbagi menjadi tiga klasifikasi yaitu, defisiensi
sitokrom b5 reduktase, defisiensi sitokrom b5, hemoglobinemia toksik, hemoglobin M.

Manifestasi Klinis: Cyanosis, headache, dizziness, fatigue, ataxia, dyspnea, takikardi, nausea, muntah,
mengantuk. Ciri khas pada penyakit ini selain ditemukan gejala-gejala umum anemia, dapat ditemukan
peningkatan methemoglobin dalam darah.

24
 2. Hemophilia A

Herediter atau mutasi spontan, x-linked recessive disorder karena defisiensi faktor VIII. Sedangkan yang
acquired disebabkan oleh perkembangan inhibitory antibodies terhadap faktor VIII.

Manifestasi Klinis: Gejala umum (weakness, orthrostasis, takikardi, takipnea), sendi (tingling, cracking,
warmth, nyeri, kaku), CNS (headache, kaku leher, muntah, lethargy, irritability), GI (hematemesis, frank
red blood per rectum, abdominal pain), epistaxis, perdarahan pada mukosa oral, hemoptysis. Gejala khas
pada penyakit ini ditemukan Hb yang normal atau menurun namun jika dilakukan FVIII assay ditemukan
menurun (<50-150%).

3. Hemophilia B

Herediter, x-linked recessive disorder sebabkan defisiensi faktor IX, atau melalui mutasi spontan atau
acquired.

Manifestasi Klinis: Perdarahan pada sendi, nyeri. Pada neonates adanya perdarahan berkepanjangan atau
hematoma berat. Pada balita adanya perdarahan pada jaringan lunak yang berkaitan dengan trauma. Pada
anak-anak hemartrosis dan hematoma dengan peningkatan aktifitas fisik, artropati kronis. Gejala khas
ditemukan adanya Hb yang normal atau menurun dan ditemukan FIX assay pada mild <5%, moderate 1-
5%, severe <1%.

4. Systemic lupus erythematous

Inflamasi kronis, kelainan multisystem dari jaringan ikat yang menjadi remission dan relaps. Utamanya
melibatkan kulit, sendi, ginjal, sel darah, dan system saraf.

Manifestasi Klinis: Fatigue, fever, arthralgia, perubahan berat badan, musculoskeletal (arthralgia, myalgia,
arthropathy), dermato (malar rash, fotosensitif), hematologi (anemia, leukopenia, lymphopenia),
neuropsikiatri (seizure, psikosis), gejala pulmonari, gejala GI, gejala cardiac, gejala renal.

5. Malaria

Penyakit menular yang endemik di area tropis dunia, disebabkan oleh obligate intracellular protozoa dari
genus plasmodium, yang ditularkan oleh nyamuk anopheline.

Manifestasi Klinis: Headache, batuk, fatigue, malaise, shaking chills, arthralgia, myalgia, paroxysm of
fever, sweats, splenomegaly. Pada severe malaria ditemukan gejala dan tanda cerebral malaria, anemia,
renal failure, abnormalitas respirasi. Diagnosis ditegakkan ditemukannya plasmodium pada blood smear
yang diberikan pewarnaan Giemsa.

25
DD ANEMIA HIPOKROM MIKROSITER

Microcytic Hypochromic (MCV <80 fl, MCHC <32 g/dl)

Iron Deficiency Anemia Sideroblastik Anemia Thalasemia

Etiologi - Diet dan Peningkatan - Kelainan sintesis molekul - berkurangnya kecepatan

kebutuhan Fe heme sintesis α / β

- Kehilangan darah yang - dibagi 2 :

banyak
a. Herediter : mutasi
gen
b. Didapat : bahan
kimia beracun
atau obat-obatan,
penyakit
keganasan
Gambaran Klinis - Gejala umum anemia, - gejala anemia umum - gejala umum anemia
koilonychias, spooning of
- adanya ring sideroblstik - pembesaran limpa dan
the nail, stomatitis angularis,
pada BM liver
glossitis, disfungsi otot,
PICA. - facies chipmunk

- Pada anak : irritable, fungsi - pigmentasi kulit

kognitif yang buruk,
penurunan perkembangan
psikomotor

Laboratorium

 Besi Serum Menurun Meningkat Normal

 TIBC
Meningkat Menurun Normal
 Reseptor
Transferin Serum Meningkat Menurun Bervariasi
 Ferritin Serum
 Cadangan Fe BM
 Fe eritroblast
 Elektroforesis Hb Menurun Meningkat Normal

26
 Tidak ada Ada Ada

Tidak ada Bentuk cincin Ada

Normal normal HbA2 meningkat pada β

ANEMIA DEFISIENSI BESI

Definisi

Salah satu tipe dari anemia hipokrom mikrositer yang disebabkan oleh rendah atau tidak adanya cadangan
iron dan konsentrasi serum iron.

Epidemiologi

Merupakan common nutritional deficiency di negara maju dan berkembang. Incidence rate di Eropa 7,2-
13,96% per 1000 orang per tahun dan kejadina tertinggi terjadi pada female, lansia dan anak muda, pasien
penyakit GI, wanita hamil dan wanita yang memiliki riwayat menometrorrhagia.

Faktor Resiko

Wanita, infants, children, vegetarian, frequent blood donor.

Etiologi

Anak
Dietery requirements
- Bayi normal harus mendapatkan asupan zat besi minmal 1 mg/kg/hari maksimal 15mg/kg/hari.
Yang di absorpsi 10%
- BBLR dan yang Hb awalnya sudah rendah minimal 2mg/kg/hari maksimal 15mg/kg/hari.

Penyebab :

1. Kurangnya asupan zat besi

2. Meningkatnya kebutuhan fisisologis yang tidak terpenuhi
3. Kehilangan darah
o Perinatal :
a. Plasenta( perdarahan transplasenta, retroplasenta, plasenta previa, intraplasenta )
b. Umbilicus ( ruptur tali pusat dan kelainan tali pusat lainnya )
o Postnatal : sama seperti pada orang dewasa.

27
Dewasa
1. Makanan
Total besi yang berasal dari makanan berhubungan dengan jumlah kalori. Di amerika serikat
1000kkal mengandung 6mg besi. Peningkatan prevalensi defisiensi besi terjadi di negara-
negara berkembang, karena asupan makanan yang mereka konsumsi kurang kandungan zat
besinya. Di negara-negara barat laki-laki dewasa untuk memenuhi kebutuhan zat besi nya harus
mengkonsumsi zat vesi 5-10mg/hari. Sedangakan pada wanita lebih besar sekitar 7-20mg/hari.
Anemia iron defisiensi besi paling sering terjadi pada wanita, karena kebanyakan wanita makan
nya sedikit dibandingkan dengan laki-laki sedangkan wanita mengalami masa
menstruasi,kehamilan dan laktasi, sehingga untuk mengurang anemia iron defisiensi harus
banyak mengkonsumsi asupan zat besinya. Di banyak negara untuk memenuhi zat besi yang
berasal dari makanan, masyarkat dianjurkan harus mengkonsumsi yang mengandung besi
seperti garam, gula, beras, bumbu, ASI/susu formula dan sereal.
2. Gangguan absorpsi
Bisa terjadi karena adanya sindrom malabsorpsi, diare kronis, penyakit radang usus, infeksi
helcobacter pylori dan gastrektomi.
3. Kehilangan darah
1ml sel darah merah mengandung 1mg zat besi. Blood loss bisa diakibatkan oleh :
a. Gastriintestinal bleeding
Penyebab umum iron defisiensi anemia pada laki-laki. Perdarahan yang terjadi di bagian
upper gastrointestinal biasanya berasal dari duodenum, ulkus dan gastritis lambung.
Perdarahan usus yang terjadi di daerah tropis disebabkan oleh infeksi usus dan parasit
genitourinary. Jenis parasit seperti Whipworm, trichuris trichuria, Hookworm, dan
schiosotosomes. Daerah endemik hookworm di amerika selatan, argentina, mediterania,
asila selatan dan afrika. Banyaknya perdarah tergantung dari banyak nya cacing yang diam
di usus. Pada perepuan apabila terdapat lebih dari 100 cacing di dalam usus, kehilangan
darah 5 ml/hari. Pada laki-laki apabila terdapat lebih dari 250 cacing di dalam usus,
kehilangan darah 12,5ml/hari keadaan tersebut baik pada wanita maupun pada pria bisa
menyebabkan anemia.
b. Menstruasi
Penyebab umum iron defisiensy anemia pada wanita. Wanita yang normal dan juga sehat
darah haid yang keluar selama satu periode sebanyak 35ml, sedangkan kalo lebih dari
normal bisa mencapai 80ml. Wanita di negara swedia dengan asupan zat besi 10mg/hari
dengan menstruasi lebih dari 80ml, sekitar 67% mengalami anemia. Indikasi dikatan aliran
haid berlebih apabila menggunakan lebih dari 4 pembalut/harinya, dan durasi periode haid
lebih dari 7 hari.

28
 c. Donor darah
Di Amerika terdapat 5 juta pendonor darah rutin. Setiap unit darah mengandung 200 ml
RBC setara dengan 200 mg zat besi. Untuk mengetahui seseorang mengalami kekurang zat
besi bisa dilihat dari konsentrasi serum feritinnya, pada laki-laki iron store akan berkurang
8% dan pada wanita iron store berkurang 23%.
d. Perdarahan alveolar
Adanya perdarahan akut di paru-paru menyebabkan tingkat Hb menurun mencapai 1,5-3,0
g/dL dalam 24 jam.
e. Hemoglobinuria
Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria terjadi proses hemolisis intravaskular sehingga
darah akan masuk ke dalam urin dan menyebabkan iron akan hilang bersama urin sekitar
1,8-7,8 mg/hari.
4. Pertumbuhan
Pada masa bayi, anak-anak dan remaja asupan zat besi yang dibutuhkan relatif lebih besar,
karean terjadi peningkatan kebutuhan jaringan yang berkembang pesat. Pertumbuhan relatif
cepat terjadi pada tahun pertama kehidupan, karena BB dan volume darah meningkat 3X lipat
dan massa hb di sirkulasi meningkat 2X lipat. Untuk bayi prematur dengan BB 1,5kg, volume
darah meningkat 6X lipat dan masa hb disirkulasi meningkat 3X lipat selama 1 tahun. Sehingga
untuk memenuhi asupan zat besi seimbang, pada bayi normal membutuhkan 135-200mg zat
besi selama satu tahun pertama kehidupan, sedangkan pada bayi prematur 350mg selama tahun
pertama kehidupan. Untuk masa anak-anak membutuhkan zat besi harian sekitar 0,2-
0,3mg/hari sedangakan untuk mmasa remaja membutuhkan lebih besar lagi, untuk wanita
asupan zat besi harian sekitar 0,5mg/hari, sedangkan untuk laki-laki sekitar 0,6mg/hari.
5. Kehamilan dan menyusui
Setiap wanita yang sedang hamil kehilangan 680mg zat besi , setara dengan 1300ml darah.
Selama kehamilan diberikan tambahan 450mg zat besi. Untuk wanita menyusui hilang besi
harian sekitar 0,5-1,0mg, dan diberikan zat besi tambahan seperti pada wanita menstruasi.
6. Runners anemia
Iron defisiensi anemia dapat terjadi pada pelari jarak jauh. Latihan fisik yang berat dapat
menyebabkan hemolisis mekanik sehingga terjadi hemoglobinuria dan hemoglobinemia.

Tahapan Perkembangan Defisiensi Besi

Kadar besi menurun  menurunkan penyimpanan besi di hepatosit  suplai zat besi ke sumsum
tulang menjadi tidak cukup untuk produksi Hb sehingga menyebabkan jumlah eritrosit protoforfirin yang

29
bebas jadi meningkat  perubahan morfologi RBC  mikrositik eritrosit  kadar Hb dalam darah
menurun  kadar Hb abnormal

Tahapannya di bagi menjadi 3

1. Prelaten Iron deficiency

Ciri-cirinya :
 Reduksi penyimpanan zat besi
 Tidak ada penurunan kadar serum iron
 Penurunan serum ferritin
2. Laten Iron deficiency
Ciri-cirinya :
Kadar zat besi di tempat penyimpanan habis, tapi kadar Hb dalam darah masih relatif sedikit
meningkat dari batas normal
Ditemukan abnormalitas biokimia seperti :
 Penirinan saturasi transferin
 Peningkatan TIBC
 Peningkatan Free eritrocyte protoforfirin
 Peningkatan zink protoforfirin
 Peningkatan serum transferin reseptor
 MCV normal, tapi dalam blood smear biasanya ditemukan sedkit yang mikrositer
 Pasiennya mengalami fatigue (kelelahan) dan malaise

Stage ini belum dikatakan anemia

3. Anemia
Ciri-cirinya :
 Konsentrasi Hb menurun
 Anemia defisiensi besinya jelas terlihat
 Enzim sitokrom menurun
 Terdapat gejala klinis seperti : fatigue, takikardi, kelainan pada kulit, penurunan
intelektual, disfagia,depresi,restless leg syndrome
Gejala Klinis

- Terjadi di dalam satu bulan hingga beberapa tahun

- Gejala khas : letih, irritabilitas, sakit kepala, lemah, nafas pendek, takikardi dan pucat
- Gejala parah khas : koilonychias, spooning of the nails, blue sclera, disfungsi otot

30
- Manifestasi lain : PICA

Pada bayi, dan anak beresiko untuk terjadi gangguan perkembangan, perilaku dan gangguan motorik, serta
irritabilitas, gangguan memori dan kesulitan belajar

Patogenesis

Diagnosis
a. Anamnesis
1. Ada riwayat kehilangan darah/ blood loss
2. Jarang mengkonsumsi daging atau bayam
3. Jarang mengkonsumsi supplement zat besi
4. Menstruasi
5. Mendonorkan darah

b. Pemeriksaan Fisik
1. Timbul gejala anemi (pucat, lemas, lemah, jaundice)
2. Timbul gejala khas yaitu pica, spoon nail

c. Temuan Lab :
1. Peripheral Blood

31
  Pada blood smear terlihat microcytic hypochrome anemia serta terjadi peningkatan
poikilocytosis dengan keberadaan sel target, ovalocytes, dan sel tear drop.
 MCV, MCH, dan MCHC menurun.
 Tanda morfologi awal adalah microcytic, anisocytosis, dan peningkatan RDW.
2. Status Zat Besi
 Cadangan zat besi menurun.
 TIBC meningkat.
 Transferrin menurun.
 TfRs meningkat.
3. Bone Marrow
 Tidak diindikasikan untuk kasus uncomplecated IDA.
 Bone marrow menunjukkan eritroid hiperplasia ringan sampai sedang dengan rasio M:E
menurun.
 Terdapat hemoglobinization normoblast dengan scanty cytoplasma, serta nuclear
fragments, karyorrhexis, budding, dan multinuclear.

Management
Fokus utamanya pada pemenuhan iron stores.
 Tahap pertama dengan memastikan dan menghilangkan penyebab utama dari anemia.
 Berikan dietary suplemet oral untuk mengembalikan cadangan zat besi tubuh.
 Suplemen oral berupa ferrous sulfate : 3 tablet sehari yang mengandung 60mg zat besi, tetapi
memiliki efek sampi mual dan perut terasa tidak nyaman.
 Suplemen oral lainnya adalah ferrous gluconate dan ferrous fumerate.
 Untuk gangguan absorpsi usus diberikan secara parenteral iron dextrans melalui intravena atau
intramuskular.
 Transfusi darah diberikan untuk kadar Hb rendah atau kurang dari 8 g/dL.
 Setelah terapi, retikulosit meningkat dalam 3-5 hari dan mencapai maksimum dalan 8-10 hari.
Level Hb akan meningkat dalam 2-3 minggu atau kembali normal dalam 6 minggu. Populaso sel
normal akan kembali dalam 6-10 minggu. Microcytosis akan menurun sampai 4-6 bulan.
 Respon terapi zat besi berhasil jika terjadi pengingkata 1 g Hb dalam satu bulan.

a. Oral Iron Therapy

- Ada tiga macam:
1. Ferrous sulfate → most common preparation used, effective, well tolerated, inexpensive.
2. Ferrous gluconate sama bagusnya dan punya efek samping yang sama

32
 3. Ferrous fumarate dengan no 1.
- Dosis dewasa: ± 200 mg/day.
- Iron diabsorbsi lebih komplit ketika perut kosong.
- Absorbsi dipertinggi dengan adanya orange juice, daging, unggas, dan ikan.
- Absorbsi diinhibisi oleh sereal, teh, dan susu.
- Dosis anak-anak: 1,5 – 2,0 mg/kg BB tiga kali sehari.
- Treatment harus dilanjutkan sekurang-kurangnya 3-6 bulan setelah anemianya berkurang atau
menghilang.
- Keterangan:
 Iritasi gastrointestinal biasa terjadi kalau perut kosong → pasien disarankan untuk minum obat
segera atau saat makan.
 Kalau pasien tidak bisa tahan pada dosis 200 mg/day → diturunkan menjadi 100 mg/day, tetapi
kecepatan responnya berubah dan treatmentnya jadi lama.
- Efek samping:
 Heartburn.
 Nausea.
 Abdominal cramps.
 Diarrhea.
- Failure of oral iron therapy:
 Incorrect diagnosis.
 Complicating illness.
 Failure of the patient to take prescribed medication.
 Inadequate prescription (dose or form).
 Continuing iron loss in excess of intake.
 Malabsorption of iron.

b. Parenteral Iron Therapy

- Keefektifannya tinggi, tetapi mempunyai risiko untuk beberapa pasien.
- Indikasi:
 Severe iron deficiency anemia.
 Tidak mampu mentolerate iron dalam bentuk yang diberikan secara oral.
 Repeatly doesn’t heed instructions atau incapable dalam menerima atau mengikutinya.
 Hilangnya iron (didarah) pada rata-rata terlalu cepat sehingga oral intake tidak mampu
menggantinya, seperti pada hereditary hemorrhagic telangiectasia.

33
  Gangguan pada GI tract, seperti ulcerative colitis, dimana gejalanya makin diperburuk oleh
iron therapy.
 Tidak mampu mempertahankan keseimbangan iron pada treatment dengan hemodialysis.
 Has functional iron deficiency karena treatmentnya bersamaan dengan erythropoietin (e.g.,
pada anemia of renal failure, anemia of chronic disease, atau untuk autologous blood donation).
- Preparations and administration:
 Diberikan secara parenteral dan harus mempunyai properties tertentu (aman dan ampuh).
 Avidly taken up by reticuloendothelial macrophages, minimally excreted into the urine, and
doesn’t cause iron deposition in liver parenchymal cells or renal tubular cells.
 Ada tiga macam:
1. Iron-dextran complex (INFeD) → mengandung 50 mg of iron/ml of solution, most stable,
allowing the total dose to be given at one time, digunakan untuk longest period of time,
efek sampingnya a small but significant incidence of anaphylaxis.
2. Sodium ferric gluconate (Ferrlecit) → can be toxic in a large doses, aman diberikan tidak
lebih dari 62,5 mg/day untuk pasien dewasa.
3. Iron sucrose (Venofer) → jarang menyebabkan reaksi anafilaktik.
- Iron to be injected (mg) = weight (kg) x [ normal Hb value – actual Hb value (g/dl)] x 2,4 + 500
mg.
- Keterangan:
 Parenteral iron preparations harus diberikan secara I.V → karena experience with iron dextran
complex memperlihatkan pada I.M injections menyebabkan skin discoloritation and formation
of sterile abscesses and may predispose to local sarcomas.
- Efek samping:
 Local (dengan I.V injections, rates of administration > 100 mg/minute) → pain in the vein
injected, flushing, and metallic taste.
 Sistemik immediate: hypotension, headache, malaise, urticaria, nausea, and
rare anaphylactoid reactions, terutama untuk iron dextran..
 Delayed: lymphadenopathy, myalgia, arthralgia, and fever.

34
 Response to Therapy
- Ketika specific iron therapy diberikan, pasien sering memperlihatkan perbaikan yang cepat →
dengan menghilangnya atau mengurangnya fatigue, lassitude, dan gejala nonspecific lainnya.
- Pica menghilang → 1 minggu therapy.
- Reticulocytes mencapai maximum value (5-10% dan berbanding terbalik dengan level Hb) → 5-
10 hari setelah therapy.
- Hb mencapai normal level → 2 bulan setelah therapy.
- Setelah 1-2 minggu → small regenerating filiform papillae are observed.
- Setelah 3 bulan → tongue usually returned to normal.
- Koilonychia menghilang → 3-6 bulan.
- Gastritis dan defek yang berhubungan dalam gastric secretion sering tidak merespon terhadap
therapy, khususnya pada older adults.
- Pasien < 30 tahun → gastric acid secretion dan normal epithelial arsitekturnya may be restored.

Prognosis
Penyakit anemia defisiensi besi adalah penyakit yang mudah untuk diobati, jika pasien segera untuk berobat
maka prognosisnya baik.

Komplikasi
 Pica
 Spoon Nail
 Gangguan aktivitas sehari hari
 Neoplasia
 Hypoxia
 Muscular Disfunction
 Gangguan pertumbuhan
 IQ rendah
 Kesulitan belajar
 Kematian

35
36
37
INTERPRETASI

RETICULOCYTE PRODUCTION INDEX

Reticulocyte Production Index dihitung :

1. Corrected Retic percentage : Retic percentage * (Hematocrit/normal hematocrit)

Nilai 45 biasanya digunakan untuk nilai normal hematocrit.

2. Hematocrit (%) Retic survival (days) = maturation correction

36-45 1.0
26-35 1.5
16-25 2.0
15 and below 2.5

Jadi, jika seseorang memiliki reticulocyte percentage 5%, hemoglobin 7.5 g/dL, hematocrit 25%, nilai RPI-
nya menjadi :

RPI = (corrected reticular percentage/maturation correction)  (5*(25/45))/2  1,4

Interpretation

 The reticulocyte index (RI) harus berada antara 0.5% and 2.5% untuk individu sehat.
 RI < 2% dengan anemia mengindikasikan loss of red blood cells, tapi menurunnya produksi dari
reticulocytes (i.e., an inadequate response to correct the anemia) dan red blood cells.
 RI > 3% dengan anemia mengindikasikan loss dari red blood cells (dari sebab seperti destruksi,
bleeding, dll.), dengan compensatory production dari reticulocytes untuk menggantikan
kehilangannya red blood cells.

PERIPHERAL BLOOD SMEAR (APUS DARAH TEPI)

Pemeriksaan blood smear harus berisi evaluasi sel darah merah, sela darah putih, dan morfologi platelet.
Untuk mengevaluasi apusan, harus menggunakan 8-10 oil immersion field (OIF).

Morfologi sel darah merah harus berisi ukuran, bentuk, distribusim konsentrasi hemoglobin, warna dan
penampilan inclusion.

38
Morfologi sel darah putih berisi abnormalitas nuclear, abnormalitas sitoplasma, dan adanya abnormalitas
isi.

Platelet count dilihat bentuk dan ukuran dan clumping

Urutan pemeriksaan apus darah tepi :

Low power (10x) scan

1. Lihat qualitas semua pewarnaan apus darah

2. Pastikan distribusi sel
o Amati ujung dan tengah slide untuk memastikan tidak ada gumpalan RBC, WBC atau
platelet
o Amati ujung untuk sel abnormal
3. Temukan area optimal untuk pemeriksaan yang detail dan penghitungan sel
o RBC tidak boleh menyentuh satu sama lain
o Tidak boleh ada area yang mengandung sel retak atau pewarnaan yang mengendap dalam
jumlah banyak

High power (40x) scan

1. Tentukan estimasi WBC

o Estimasi WBC dilakukan dibawah high power (400x pembesaran). WBC dihitung dalam
10 lapang dan dirata-ratakan.
o Estimasi dapat dilakukan dengan menghitung berdasarkan fakta bahwa WBC dilihat dalam
pembesaran 400x sama dengan kira-kira 2000 sel per µL darah. Contoh, jika rata-rata WBC
yang dihitung perHPF adalah 5, maka estimasinya 5x2000, atau 10.000/µL
2. Hubungkan estimasi WBC dengan hitung WBC per mm3 dari instrument otomatis
3. Evaluasi morfologi WBC dan catat abnormalitas

Oli immersion (100x)

1. Lakukan differential count 100 WBC

o Penghitungan dilakukan dengan zig-zag

39
 o Semua WBC dimasukan setelah total 100 telah dihitung

2. Evaluasi RBC untuk melihat anisocytosis, poikilocytosis, hypochromasia, polychromasia dan

inclusion
3. Lakukan estimasi platelet dan evaluasi morfologi platelet
o Hitung jumlah platelet dalam 10 OIF
o Bagi dengan 10
o Kalikan dengan 15.000/mm3 jika slide di siapkan oleh mesin otomatisl; kalikan oleh
20.000/mm3 untuk teknik apus darah lain
4. Koreksi total WBC count per mm3 yang besar lebih dari 10 nucleated red blood cell (NRBCs) per
100 WBCs

 Red blood cell

Normal red blood cell
- Matur eritrosit mempunyai struktur tidak ada nucleus dan organel
- Bikonkaf dan survival 120 hari
- Pada pewarnaan Romanowsky (i.e Wright’s, giemsa) terlihat merah-orange
- Rata-rata diameter 7-8 µm dan volume 90 fL
- Area central pallor kira-kira 2-3 µm
- Fungsi utamanya untuk transportasi O2 ke jaringan dan transportasi CO 2 kembali ke paru
- Kapasitas pengangkutan oksigen bergantung pada jumlah hemoglobin

40
 Abnormalitas red cell

1) Variasi distribusi RBC

 Distribusi normal
- Terpisah satu sama lain, jarang bersentuhan, tidak menumpuk
- Area tipis harus terlihat 1/3 pada semua film
 Distribusi abnormal
o Aglutinasi
- Merupakan agregasi sel merah ke kumpulan atau masa acak
- Hasil dari reaksi antigen-antibodi
- Kasus pada cold hemagglutination disease dan paroxysmal cold hemoglobinuria
(PCH)

41
 o Rouleaux
- Terlihat seperti tumpukan koin, dapat terlihat pendek atau panjang
- Biasanya menyebar
- Hasil dari elevasi globulin atau fibrinogen pada plasma dimana SDM terairi
banyak atau sedikit pada abnormal plasma sehingga memberi konsistensi lengket
- Pembentukannya berkorelasi dengan sedimentasi eritrosit yang tinggi
- Terlihat pada pasien hyperproteinemia seperti pada myeloma dan Waldenstrom’s
macroglobulinemia, limfoma

2) Variasi ukuran
 Anisocytosis
- Perbedaan ukuran
- Biasanya pada leukemia dan anemia
- Merupakan hasil dari perkembangan sel abnormal, dan defisiensi beberapa materi (i.e iron,
vitamin B12, asam folat)
- Sel dapat berdeviasi, lebih kecil (microcyte ≤ 6 µm) , atau lebih besar (macrocyte ≥ 9 µm)
- Grading +1 sampai +4

42
 - Saat melaporkan morfologi, penting untuk menyebutkan gambar morfologi ; mikrositosis
atau makrositosis, atau dimorfik

 Normocytosis
- Rata-rata ukuran eritrosit dapat dilihat dari pemeriksaan MCV pada mesin otomatis
- Observasi morfologi SDM pada apus darah dapat menjadi qualitas control
- Normalnya variasi ukuran 7-8 µm
 Macrocytes
- Diameternya 9 µm atau lebih
- Terganggunya sintesis DNA menyebabkan megaloblastic erythropoiesis, menurunkan
pemisahan sel, dan sel menjadi besar. Dapat berasal dari defisiensi B12 atau asam folat, kemoterapi,
atau defek nucleus
- Nonmegaloblastic macrocytosis dapat terjadi karena acute blood loss atau alcoholism. Sel
yang dikeluarkan dari sumsum, non-nucleated dan lebih besar dari mature eritrosit
- Pada pewarnaan Wright terlihat bulat polychromatophilic macrocyte dan pada pewarnaan
supravitally (i.e methylene blue) terlihat sebagai retikulosit

 Microcytes

43
 - Diameter sel kuran dari 7 µm dan MCV kuran dari 80 fL
- Terganggunya sintesis hemoglobin, dapat terjadi pada defisiensi iron, defisiensi sintesis
heme (seideroblastic anemia) defisiensi sintesis globin (thalasemmia) dan keadaan kronis
- Pada keadaan defisiensi iron, microcytosis tidak akan terlihat sampai cadangan iron pada
tubuh habis
- Defisiensi iron paling sering menyebabkan anemia, dan mempengaruhi 30% populasi
dunia

3) Isi hemoglobin – variasi warna

 Normochromia
- Mempunya hemoglobin yang normal dengan central pallor/pucat
- Area yang pucat tidak kurang dari 3 µm
- Terlihat merah-orange

 Hypochromia
- Central pallor lebih dari 3 µm
- Mempunyai hemoglobin yang kurang
- Biasanya dilihat dari MCHC <32%
- Kasusnya biasa pada IDA (iron deficiency anemia)

44
  Hyperchromia
- MCHC > 36%
- Pasien dengan hemolytic anemia, hemolysis karena burn
- Terlihat solid merah-orange, dengan tidak ada central pallor dan disebut spherocyte
 Polychromasia
- Berwarna abu-biru dan biasanya lebih besar dari sel normal
- Merupakan retikulosit
- Pasien dengan acute dan kronik hemorrhage, hemolysis dan proses regenerative SDM
- Grading :

4) Variasi bentuk
 Poikilocytosis
- Menggambarkan variasi bentuk SDM
- Normalnya hanya sedikit yang berbeda
- Grading :

45
 Target cell (codocyte)
- Hasil dari peningkatan permukaan membrane RBC
- Berbentuk bell (kodon)
- Disebut juga bull’s eye
- Berkaitan dengan kelebihan membrane kolesterol dan fosfolipid, penurunan hemoglobin
- Pasien liver disease, hemoglobinopathies, thalasemmia

 Spherocytes

 Stromatocytes
- Stroma berasal dari Yunani, beararti mulut

46
 - Central pallor sperti mulut
- Biasanya herediter. Dapat ditemukan pada hemolytic anemia, alcoholic cirrhosis dan acute
alcoholism

 Ovalocytes dan elliptocytes

 Sickle cells (drepanocytes)

47
 Fragmented cells (schistocytes, helmet cell, keratocytes)

 Burr cell (echinocytes)

 Acanthocytes (thron cell, spur cell)

48
  Teardrop cell (dacrocytes)

5) Red cell inclusion

 Howell-jolly bodies
- Badan nucleus yang tertinggal berisi DNA. Ukuran 1-2 µm dan terlihat singular atau
double
- Pada pasien splenectomy, splenic atrophy, thalassemia, sickle cell

49
 Basophilic stippling
- Munculnya agregat ribosom hasil dari perubahan biosintesis hemoglobin
- Dapat ditemukan pada alcoholism, thalassemia, megaloblastic anemia, dan keracunan
arcenic

 Pappenheimer bodies and siderotic granules

- Inklusi pada perifer SDM
- Biasanya muncul cluster
- Berasal dari kelebihan iron pada tubuh
- Dapat terjadi pada sickle cell anemia dan thalasemmia

 Heinz bodies

50
 - Terbentuk dari hasil denaturasi atau pengendapan hemoglobin
- Ukurannya 0,3-2 µm)
- Terdapat pada thalassemia, glucose-6-phosphate-dehydrogenase (G6PD) defisiensi,
hemoglobin Zurich

 Cabot rings
- Bagian dari mitotic spindle, sisa microtubule, atau fragment membrane nucleus
- Terdapat pada megaloblastic anemia, dyserythropoiesis, thalassemia, postsplenectomy

 Hemoglobin CC crystals
- Ditemukan pada hemoglobin C crystal disease, splenectomy
- Mild chronic hemolytic anemia
- Pembentukan kristalisasi abnormal hemoglobin menjadi satu pada SDM

51
  Hemoglobin SC crystals
- Ditemukan pada Hemoglobin SC disease
- Chronic hemolytic disorder
- Pembentukan Kristal dengan projeksi fingerlike dari membrane sel

 Protozoan inclusion
- Adanya organisme
- Malaria : plasmodium vivax, plasmodium malaria, plasmodium falciparum, plasmodium
ovale
- Babesia microti

 White blood cell morphology

- Dilihat ukuran, bentuk dan penampilan umumnya
- Bentuk immature seoerti promyelocye atau myeloblast merupakan hasil dari infeksi berat
- Toxic granulation digambarkan medium-besar granul yang menyebar pada sitol=plasma segmented
polymorphonuclear neutrophil leukocyte. Terjadi pada infeksi bakteri, toxemia kehamilan, dan
kemoterapi
- Abnormal morfologi ; ada atau tidak granulation cytoplasmic, atau cytoplasmic vacuolization
- Hyposegmen menggambarkan penurunan segmentasi neutrophil (≤2 lobes)
- Hipersegmentasi diggambarkan peningkatan segmentasi neutrophil (≥5 lobes)

52
 Platelet morphology
- Ukurannya 2-4 µm
- Pembesaran platelet terjadi pada idiopathic thrombocytopenic purpura ata bleeding disorder

 Manfaat
 Untuk melihat abnormalitas pada CBC sebelumnya
 Respon terhadap abnormal CBC atau hasil flagged dari hematology analyzer. Hasil flagged
mengindikasikan beberapa hasil tidak sesuai dan harus di review

MCV MCH MCHC

Nilai normal lab dan interpretasi lab :

53
54
55
MCV adalah jumlah rata rata hemoglobin dalam eritrosit

MCH adalah volume rata rata eritrosir

MCHC adalah konsentrasi hemoglobin di dalam eritrosit

Interpretasi lab dikasus :

 HB:menurun(Anemia )
 HT:menurun
 RBC:menurun

56
  Diff leukosit : peningkatan pada eusinofil (adanya innfeksi parasit )
 MCV :menurun
 MCHC:menurun
 MCH:menurun

Interpretasi :

 Normocytic and normochromic (bone marrow failure ,hemolytic anemia ,chronic renal
disease,leukemia ,metastatic maligacy
 Macrocytic and Normochromic (Megaloblastic and nonnmegaloblastic macrocytic anemia(ex:liver
disease)
 Microcytic hypochromic (iron deficiency,sideroblastic anemia,thhalasemia
,leadpoisoning,chroninc disease)

BONE MARROW EXAMINATION

 Sebuah aspirasi sumsum tulang dan smear atau needle biopsy dapat berguna dalam evaluasi
beberapa pasien dengan anemia.
 Pemeriksaan sumsum dapat mendiagnosa primary marrow disorders seperti myelofibrosis, red cell
maturation defect, atau penyakit infiltratif.
 Myeloid/erythroid (M/E) ratio adalah rasio dari total granulocytes dengan total normoblasts. Pada
orang dewasa, kisarannya adalah luas, bervariasi dari sekitar 1,2:1 sampai 4:1. Peningkatan M/E
ratio (e.g., 6:1) dapat ditemukan pada infeksi, chronic myelogenous leukemia, atau erythroid
hypoplasia. Penurunan M/E ratio (i.e., <1,2:1) = depression of leukopoiesis, erythroid hyperplasia
atau normoblastic hyperplasia, tergantung pada marrow cellularity.

Indikasi untuk Bone Marrow Study

1. Hematologic
 Anemia, polycythemia
 Leucopenia dan leukositosis yang tidak bisa dijelaskan
 Thrombocytopenia atau thrombocytosis yang tidak bisa dijelaskan
 Evaluasi gangguan sel plasma
 Adanya blast, imature atau keabnormalan sel dalam sirkulasi
2. Systemic
 Staging dan manajemen dari solid malignant tumor yang muncul dimanapun dalam tubuh,

57
 ex: lymphoma, carcinoma dan sarcoma
 Infeksi atau demam yang asalnya tidak diketahui
 Herediter atau acquired metabolic disorder
 Systemic mast cell disease

Prosedur

 Pasien dalam posisi pronas

 Palpasi spina iliaka dan beri tanda
Lokasi utama prosedur ini adalah di tulang panggul atau spina iliaka posterior. Selain mudah
dicapai, lokasi ini dipilih karena resiko sakit tidak begitu besar. Lokasi lain adalah spina iliaka
anterior. Lokasi ini dipilih jika spina iliaka posterior tidak dapat dicapai atau tidak memungkinkan
untuk ditusuk akibat infeksi lokal, trauma atau obesitas parah. Namun, prosedurnya lebih sulit
karena ruang yang lebih kecil, dan sampel yang didapat lebih sedikit. Selain itu resiko sakit lebih
hebat dari daerah posterior. Lokasi lain yang memungkinkan adalah tulang sternum dan tibia.
Namun pengambilan marrow dari sternum tidak dilakukan pada proses biopsi karena resiko
terhadap kerusakan pembuluh darah, paru-paru dan jantung sangat besar.
 Lakukan tindakan asepsis dan antiseptik dimana kulit pada daerah yang akan diaspirasi di bersihkan
 Selanjutnya kulit dan jaringan di bawahnya diberikan anestesi lokal misalnya lidocaine secara
injeksi
 Masukan jarum menembus kulit dengan tekanan hingga mencapai tulang
Biopsi dilakukan dengan prosedur yang sama dengan proses aspirasi bone marrow hanya saja
dengan ukuran jarum yang lebih besar. Jarum yang digunakan disebut dengan trephine needle.
 Kemudian dengan gerakan memutar dari tangan dan pergelangan tangan dari operator, jarum akan
terus menembus hingga bagian luar yang keras dari tulang
 Setelah itu syringe dipasang pada jarum dan digunakan untuk mengaspirasi cairan bone marrow

58
Pembesaran

Pertama, melihat bone marrow pada film dengan low power (100x atau 200x pembesaran) untuk melihat
irregular dalam distribusi sel, jumlah megakaryocytes, dan sel yang abnormal. Kemudia pilih satu area pada
film untuk memungkinkan indentifikasi yang optimum dilakukan pembesaran 400x atau 1000x.

Interpretasi pada kasus :

Lebih banyak didapatkan adanya peningkatan rasio erithroid yang memperlihatkan peningkatan
eritropoiesis.

SEKRESI HORMON KORTISOL

Sekresi kortisol oleh korteks adrenal diatur oleh hipotalamus dan hipofisis anterior.
Hormon adrenokortikotropik (ACTH) dari hipofisis anterior merangsang korteks adrenal untuk
mengeluarkan kortisol.

Tingkat kortisol dalam darah bervariasi sepanjang hari. Pada pagi hari, kortisol berada pada tingkat paling
tinggi karena membantu tubuh untuk bangun dan menyediakan energi di siang hari. Kemudian tingkat
kortisol semakin menurun dan mencapai titik terendah setelah tengah malam. Kortisol akan meningkat 20-
30 menit setelah bangun tidur mencapai 77%, hal ini berkaitan dengan kelenjar hipofisis adrenal untuk
menghadapi stres.

Efek kortisol terhadap metabolisme karbohidrat adalah sebagai berikut:

1. Merangsang pembentukan glukosa dengan cara meningkatkan enzim terkait dan pengangkutan
asam amino dari jaringan ekstrahepatik, terutama dari otot.

2. Menurunkan pemakaian glukosa oleh sel.

3. Peningkatan kadar glukosa darah dan “diabetes adrenal” dengan menurunkan sensitivitas jaringan
terhadap insulin.

Efek kortisol terhadap metabolisme protein adalah sebagai berikut:

1. Menurunkan protein sel.

2. Meningkatkan protein hati dan protein plasma.

3. Meningkatkan kadar asam amino darah, berkurangnya pengangkutan asam amino ke sel-sel ekstra
hepatik, dan peningkatan pengangkutan asam amino ke sel-sel hati.

59
Efek kortisol terhadap metabolisme lemak adalah sebagai berikut:

1. Mobilisasi asam lemak akibat berkurangnya pengangkutan glukosa ke dalam sel lemak sehingga
menyebabkan asam-asam lemak dilepaskan.

2. Obesitas akibat kortisol berlebihan karena penumpukan lemak yang berlebihan di daerah dada dan
kepala, sehingga badan bulat dan wajah “moon face”. Kondisi ini disebabkan oleh perangsangan
berupa asupan makan secara berlebihan disertai pembentukan lemak di beberapa jaringan tubuh
yang berlangsung lebih cepat daripada mobilisasi dan oksidasinya.

- Syndrome adalah kumpulan dari beberapa ciri-ciri klinis, tanda-tanda, simtoma, fenomena, atau
karakter yang sering muncul bersamaan

60
61
 BHP IIMC

1. Menjelaskan kepada pasien dan orang tuanya untuk menggunakan alas kaki ketika keluar rumah
2. Sebelum makan, biasakan cuci tangan dengan sabun (antiseptik)
3. Setelah bermain di tanah biasakan cuci kaki dan mandi bila perlu
4. Dianjurkan memakan makanan yang tinggi kandungan Fe serta disaran dianjurkan memakan obat
sesuai dengan saran dokter
5. Diberikan juga obat cacing bila perlu dan diberikan juga edukasi kepada orang tuanya, dikarenakan
Anemi ini juga dapat mempengaruhi tingkat kecerdasan anaknya

QR Al Baqarah : 168

“Hai sekalian manusia makan-makanlah yang Halal lagi baik dari apa yang terdapat di Bumi dan
janganlah kamu mengikuti langkah-langkah Syaitan, karena Syaitan musuh yang nyata bagimu.”

HR Tirmidzi RA

“Sesungguhnya Allah SWT itu suci dan menyukai hal-hal yang suci, Dia Maha bersih yang menyukai
kebersihan.”

62