PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184) Email : pkmpasirsakti@gmail.com WA : 0821-1614-4121 sms:0821-1614-4121

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201…

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter UPTD Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti
Kabupaten Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ........................201…
Dokter yang menyatakan

........................................................
NIP/NRPT.

1
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184) Email : pkmpasirsakti@gmail.com WA : 0821-1614-4121 sms:0821-1614-4121

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter UPTD Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti
Kabupaten Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................................2018
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

2
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184) Email : pkmpasirsakti@gmail.com WA : 0821-1614-4121 sms:0821-1614-4121

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter UPTD Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti
Kabupaten Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................2018
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

3
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184) Email : pkmpasirsakti@gmail.com WA : 0821-1614-4121 sms:0821-1614-4121

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter UPTD Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti
Kabupaten Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

4
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184) Email : pkmpasirsakti@gmail.com WA : 0821-1614-4121 sms:0821-1614-4121

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter UPTD Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti
Kabupaten Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

5
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184) Email : pkmpasirsakti@gmail.com WA : 0821-1614-4121 sms:0821-1614-4121

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter UPTD Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti
Kabupaten Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

6
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

fatimah119@yahoo.com

7
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

fatimah119@yahoo.com

8
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

fatimah119@yahoo.com

9
 9

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

fatimah119@yahoo.com

10

10
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

fatimah119@yahoo.com

11

11
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

fatimah119@yahoo.com

12

12
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

fatimah119@yahoo.com

13
 13

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................
Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :
.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

fatimah119@yahoo.com

14

14
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

fatimah119@yahoo.com

15
 15

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

fatimah119@yahoo.com

16
 16

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

fatimah119@yahoo.com

17
 17

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

fatimah119@yahoo.com

18
 18

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

fatimah119@yahoo.com

19
 19

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................
Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :
.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

fatimah119@yahoo.com

20
 20

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

fatimah119@yahoo.com

21
 21

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

22
 fatimah119@yahoo.com

22

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

23
 fatimah119@yahoo.com

23

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

24
 fatimah119@yahoo.com

24

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

25
 fatimah119@yahoo.com

25

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

26
 fatimah119@yahoo.com

26

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

27
 fatimah119@yahoo.com

27

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................
Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :
.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

fatimah119@yahoo.com

28
 28

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

29
 fatimah119@yahoo.com

29

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.
30
 fatimah119@yahoo.com

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.
31
 fatimah119@yahoo.com

31

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.
32
 fatimah119@yahoo.com

32

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.
33
 fatimah119@yahoo.com

33

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.
34
 fatimah119@yahoo.com

34

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.
35
 fatimah119@yahoo.com

35

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.
36
 fatimah119@yahoo.com

36

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.
37
 fatimah119@yahoo.com

37

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.
38
 fatimah119@yahoo.com

38

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.
39
 fatimah119@yahoo.com

39

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.
40
 fatimah119@yahoo.com

40

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.
41
 fatimah119@yahoo.com

41

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.
42
 fatimah119@yahoo.com

42

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.
43
 fatimah119@yahoo.com

43

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.
44
 fatimah119@yahoo.com

44

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.
45
 fatimah119@yahoo.com

45

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.
46
 fatimah119@yahoo.com

46

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.
47
 fatimah119@yahoo.com

47

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................

Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :

.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.
48
 fatimah119@yahoo.com

48

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................
Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :
.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

49
 fatimah119@yahoo.com

49

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR SAKTI
KECAMATAN PASIR SAKTI
Jl. Pasir Luhur (34184)

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 000/........ /PKM/ PS/201...

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasir Sakti Kecamatan Pasir Sakti Kabupaten
Lampung Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :....................................................
Tempat tanggal lahir :....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa...........................................
Kecamatan.................................
Kabupaten Lampung Timur
Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi Badan :.......................cm
Berat Badan :.......................kg
Tekanan Darah :............/..........mm/Hg
Pols :.......................x/menit
Pernapasan :.......................x/menit
Buta Warna :.......................
Golongan Darah :.......................
Dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT surat ini dipergunakan untuk :
.........................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Di Buat di : Pasir Sakti
Pada tanggal : ....................201.....
Dokter yang menyatakan

..........................................
NIP/NRPTT.

50
 fatimah119@yahoo.com

50

51