Puskesmas……………………….
Bulan :……………………………
Dari PKM Ke Seksi
No Jenis Laporan No Jenis Laporan
TGL Paraf TGL Paraf
A. Bidang Kesehatan Masyarakat SIE Pelayanan Kes.Rujukan dan Pembiayaan
SIE Kesga & Gizi 1
1 Usila 2
2 Kesehatan ibu 3
3 Kesehatan anak 4
4 Kohot bayi 5
5 Kinerja bidan 6
6 Rekapitulasi PKRT 7
7 Lap.kasus kekerasan terhadap anak dan perempuan SIE Kes. Tradisional dan Matra
8 Lap.pembinaan dan penilaian sekolah menerapkn (KTR) 1
9 Data jumlah sekolah 2
10 Rekapitulasi KTA/KTP 3
11 Rekapitulasi hasil penjaringan kes.peserta didik(SD) 4
12 Rekapitulasi PKPR 5
13 Alkon 6
14 Kohort KB C SIE Surveilans dan Imunisasi
15 PUS 1
16 PWS KB 2
17 Tenaga dan sarana di yankes KB 3
18 DROP OUT KB 4
19 Gagal KB 5
20 Lap. Jampersal 6
21 Otopsi Verbal 7
22 Lap. Bulan KB SIE P2
23 KB pasca persalinan 1
24 Lap. Data ibu resti 2
25 SIGIZI (F1) 3
26 F1 SIGIZI SKDN 0-23 bln 4
27 F1 SIGIZI SKDN 24-59 bln 5
28 FI SIGIZI SKDN 0-59 bln 6
29 Balita BGM,Balita kurus dan Bumil KEK dpt PMT 7
30 Gizi buruk 8
31 Rekap data ibu dan anak 9
TRIWULAN 10
1 PWS KIA 11
2 Kesga 12
Lap. Semesteran 13
2 F6 SIGIZI 14
SIE PROMKES SIE Prencegahan & Pengend.Peny. Menular & Kes.
1 Rekap Lap. Promkes bulanan 1
2 Kegiatan Penyuluhan 2
3 Formulir 135 Lap. Bulanan UKME 3
Lap. Semesteran 4
1 persentasi rumah tangga PHBS 5
2 Jml posyandu menurut sterata 6
3 Jml upaya kesehatan UKBM 7
4 Jml desa siaga Bidang Sumber Daya Kesehatan
5 Kebijakan publik berwawasan kesehatan SIE F
6 Kebijakan PHBS 1
7 Presentase desa yg memfaatkan dana desa UKBM D 2
8 Jml dana desa 3
9 POKJANAL UKBM 4
10 Mitra dunia usaha/swasta phk lain berwawasan kes. 5
11 Mitra organisasi kemasy.yg berwawasan kesehatan 6
SIE Kes. Lingkungan,Kes.Kerja dan olah raga 7
1 UKK 8
2 Kesehatan Olah Raga (LBKO) SIE S
3 Sanitasi Dasar (sampah & spal) Lap.
4 IRTP dibina, 1
5 Data IRTP 2
6 Jas Dina SIE Sumber Daya Manusia dan Perizinan Kes
7 Data Jas TRIW
8 Data Depot air minum isi ulang 1
9 Klinik Sanitasi 2
10 Inspeksi Sanitasi sarana air minum 3
11 STBM 4
TRIWULAN 5
1 Rumah Sehat 6
2 Akses air minum berkelanjutan SUB
3 Penyelenggara air minum 1
4 Akses sanitasi layak Lap.
5 Desa yg melaksanakan sanitasi ttl berbasis masy 1
6 TTU,TPM,TP Pertisida,TPM dibina uji petik 2
B Bidang Pelayanan Kesehatan 3
SIE Pelayan Kesehatan Primer Lain-lain
1 LB1 1
2 LB4 2
3 Laboratorium 3
4 Perkesmas 4
5 10 Besar Penyakit 5
6 Rawat Inap 6
7 Kesgilut 7
skesmas Tahun 2019
Pendidikan
Ketenagaan
Pelatihan
Sarana Kesehatan
Data Fungsional
Swasta Murni
LB 3
PUSKESMAS : ______________________
BULAN : __________________________
No Jenis Laporan
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
SIE PROMKES
1
2
3
Lap. Semesteran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
SUB BAG PERENCANAAN
1
Lap. Tahunan
1
2
3
SIE Pelayanan Kes.Rujukan dan Pembiayaan
1
2
3
4
5
6
7
SIE Kes. Tradisional dan Matra
1
2
3
4
5
6
Cheklist Lapora
KESMAS : ______________________
N : __________________________
Jenis Laporan
WULAN
PWS KIA
Kesga
p. Semesteran
PUS ( /Semester 1, 6 )
Tenaga dan sarana di yankes KB ( /Semester " 1,6 " )
GIZI
Form.Pemantauan BUMIL ( Lam.2 )
Form.Pemantauan Pertumbuhan Balita di PKM ( Lam.4m )
Form.BUMIL Anemia, MT, Dan TTD ( Lam.6 )
Form. Rekap Bayi IMD Dan Bayi BBLR ( Lam.7 )
BBLR Gender (Form. Skdn ( Lam.13)
Form.Bayi < 6 Bulan Mendapat Asi ( Lam.8 )
Form.Bayi Usia 6 Bulan Asi Eks ( Lam.9 )
Form.Balita Kurus Mendapat Makanan Tambahan ( Lam.10 )
Form.Balita 6 - 59 Vit. A ( Lam.11 )
Form.Rekapitulasi Skdn ( Lam.13)
D_S Gender / Form.Rekapitulasi Skdn ( Lam.13 )
Form.Ibu Nifas Vit.A ( Lam.14 )
Garam Beriodium / Form. Garam Beriodium ( Lam.15 )
Kasus Gibur / Form.Pencatatan Balita Gizi Buruk ( Lam.12 )
Form.Pemantauan Program Ttd Di Pusk 2 ( Lam.18 )
Form. Pemantauan Pertumbuhan Balita Di Posy ( Lam.3 )
Form. Pemantauan Pertumbuhan Balita Di Kab/Kota ( Lam.5 )
Form.Pemantauan Program Ttd Rematri Di Sekolah ( Lamp.16 )
Form.Pemantauan Program Ttd Di Pusk 1 ( Lam.17 )
Form.Pemantauan Program Ttd Di Kab ( Lam.19 )
Form.Pemantauan Program Ttd Di Prov ( Lam.19 )
PROMKES
Rekap Lap. Promkes bulanan
Kegiatan Penyuluhan
Formulir 135 Lap. Bulanan UKME
. Semesteran
persentasi rumah tangga PHBS
Jml posyandu menurut sterata
Jml upaya kesehatan UKBM
Jml desa siaga
Kebijakan publik berwawasan kesehatan
Kebijakan PHBS
Presentase desa yg memfaatkan dana desa UKBM
Jml dana desa
POKJANAL UKBM
Mitra dunia usaha/swasta phk lain berwawasan kes.
Mitra organisasi kemasy.yg berwawasan kesehatan
Laporan Indikator Pusat
B BAG PERENCANAAN
LB 3
. Tahunan
Lap. Tahunan (LT1)
Lap. Tahunan (LT2)
Lap. Tahunan (LT3)
Pelayanan Kes.Rujukan dan Pembiayaan
Peserta dan pelayanan program JKN
Pemanfaatan dana kapitasi program JKN
10 besar penyakit program JKN
Laporan Tenaga Kesehatan
Laporan Kepersertaan(Lap. Kunjungan dan rujukan JKN)
V No Jenis Laporan
Jenis Laporan
_____
V
Cheklis
PUSKESMAS : ______________________
BULAN : __________________________
No Jenis Laporan
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
TRIWULAN
1
2
Lap. Semesteran
2
SIE PROMKES
1
2
3
Lap. Semesteran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
SUB BAG PERENCANAAN
1
Lap. Tahunan
1
2
3
SIE Pelayanan Kes.Rujukan dan Pembiayaan
1
2
3
4
5
6
7
SIE Kes. Tradisional dan Matra
1
2
3
4
5
6
Cheklist Lapora
KESMAS : ______________________
N : __________________________
Jenis Laporan
Kinerja bidan
Rekapitulasi PKRT
Lap.kasus kekerasan terhadap anak dan perempuan
Data jumlah sekolah
Rekapitulasi KTA/KTP
Rekapitulasi hasil penjaringan kes.peserta didik(SD)
Rekapitulasi PKPR
Alkon
Kohort KB
PUS
PWS KB
Tenaga dan sarana di yankes KB
DROP OUT KB
Gagal KB
Lap. Jampersal
Otopsi Verbal
Lap. Bulan KB
KB pasca persalinan
Lap. Data ibu resti
MTBM dan MTBS
BUKU KIA
P4K
Kelas Ibu
Kematian ibu
Kematian maternal bayi dan balita
Lap. Stanting
GIZI
Form.Pemantauan BUMIL ( Lam.2 )
Form. Pemantauan Pertumbuhan Balita Di Posy ( Lam.3 )
Form.Pemantauan Pertumbuhan Balita di PKM ( Lam.4m )
Form. Pemantauan Pertumbuhan Balita Di Kab/Kota ( Lam.5 )
Form.BUMIL Anemia, MT, Dan TTD ( Lam.6 )
Form. Rekap Bayi IMD Dan Bayi BBLR ( Lam.7 )
BBLR Gender (Form. Skdn ( Lam.13)
Form.Bayi < 6 Bulan Mendapat Asi ( Lam.8 )
Form.Bayi Usia 6 Bulan Asi Eks ( Lam.9 )
Form.Balita Kurus Mendapat Makanan Tambahan ( Lam.10 )
Form.Balita 6 - 59 Vit. A ( Lam.11 )
Form.Rekapitulasi Skdn ( Lam.13)
D_S Gender / Form.Rekapitulasi Skdn ( Lam.13 )
Form.Ibu Nifas Vit.A ( Lam.14 )
Garam Beriodium / Form. Garam Beriodium ( Lam.15 )
Kasus Gibur / Form.Pencatatan Balita Gizi Buruk ( Lam.12 )
Form.Pemantauan Program Ttd Rematri Di Sekolah ( Lamp.16 )
Form.Pemantauan Program Ttd Di Pusk 1 ( Lam.17 )
Form.Pemantauan Program Ttd Di Pusk 2 ( Lam.18 )
Form.Pemantauan Program Ttd Di Kab ( Lam.19 )
Form.Pemantauan Program Ttd Di Prov ( Lam.19 )
WULAN
PWS KIA
Kesga
. Semesteran
F6 SIGIZI
PROMKES
Rekap Lap. Promkes bulanan
Kegiatan Penyuluhan
Formulir 135 Lap. Bulanan UKME
. Semesteran
persentasi rumah tangga PHBS
Jml posyandu menurut sterata
Jml upaya kesehatan UKBM
Jml desa siaga
Kebijakan publik berwawasan kesehatan
Kebijakan PHBS
Presentase desa yg memfaatkan dana desa UKBM
Jml dana desa
POKJANAL UKBM
Mitra dunia usaha/swasta phk lain berwawasan kes.
Mitra organisasi kemasy.yg berwawasan kesehatan
B BAG PERENCANAAN
LB 3
. Tahunan
Lap. Tahunan (LT1)
Lap. Tahunan (LT2)
Lap. Tahunan (LT3)
Pelayanan Kes.Rujukan dan Pembiayaan
Pelayanan PKM dlm jumlah rupiah
Jenis Pelayanan Puskesmas
Peserta dan pelayanan program JKN
Pemanfaatan dana kapitasi program JKN
10 besar penyakit program JKN
Norma kapitasi JKN
Lap. Kunjungan dan rujukan JKN
Kes. Tradisional dan Matra
Data sarana kosmetik&sarana Kes. Tradisional
Toga berdasarkan tingkat perkembangan toga
Pelaporan efek samping obat tradisional
Data (hattra) dan UKOT
Data kunjungan Fasilitas pelayanan Kes. Tradi
Kelompok asuhan mandiri Kes.Tradisional
an Bulanan Puskesmas Tahun 2019
V No Jenis Laporan
Jenis Laporan
_____