FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama Mahasiswa : Beby Pricilia Tanesia Tanda Tangan

NIM : 11-2014 - 073
Dokter pembimbing : dr. Kristian Yoci, Sp. U

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. D Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir : Kudus/01 – 07 – 1975 Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Pendidikan : SMA
Alamat : Banyu Urip

ANAMNESIS
Diambil: Autonamnesis, Ruang Betani A2, Bed 9 Tanggal : 20 November 2015 pukul 13.45
WIB

Keluhan utama: Nyeri pinggang kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 1 minggu SMRS. Nyeri
dirasakan terus menerus dan semakin memberat. Nyeri terasa seperti tertusuk dan dirasakan
menjalar ke perut dan punggung kiri. Rasa nyeri tidak berkurang dengan perpindahan posisi.

1
Keluhan nyeri pinggang kiri disertai demam, demam dirasakan hilang timbul. Demam
menggigil disangkal. Dan muntah, muntah sebanyak 2x sehari.
Pasien juga mengeluhkan BAK nyeri dan warna urin putih keruh berkerak. BAK
berwarna merah atau berdarah dan berbau disangkal. Pasien BAK 5 – 6x sehari. BAK
mengeluarkan batu disangkal. BAB normal.
Kebiasaan minum pasien ±8 gelas perhari, tidak suka minum soda, konsumsi kopi 3 gelas
perhari dan pasien suka mengkonsumsi jeroan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengeluhkan nyeri pinggang kiri sejak 1 tahun terakhir. Nyeri dirasakan hilang timbul
dan melakukan pengobatan rawat jalan di Puskesmas. Dan selama pengobatan pasien hanya
diberikan obat antinyeri. Nyeri tidak disertai dengan gangguan BAK, demam dan muntah.
Riwayat mengeluarkan batu saat BAK disangkal.
Penyakit jantung, penyakit ginjal, kencing manis, batuk lama, sakit kuning, dan asma
disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit dengan gejala yang sama dalam keluarga disangkal
 Riwayat sakit kuning dalam keluarga disangkal
 Riwayat penyakit kencing manis, alergi, asma, tumor, sakit kuning, dan sakit jantung
dalam keluarga disangkal oleh pasien.

PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Fisik
 Status umum ( Tanggal : 20 November 2015, Jam 13.45 WIB )
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis ( GCS 15 = E4 V5 M 6 )
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Suhu : 37,3 oC
Frekuensi napas : 19 kali/menit
Frekuensi nadi : 88 kali/menit

2
 Status Generalis
Kulit
Warna sawo matang, hiperpigmentasi (-), kulit hangat, kelembapan lembab, tekstur halus,
sianosis (-), ikterik (-)
Kepala
Normocephali, tidak teraba benjolan maupun lesi, distribusi rambut merata, warna hitam,
rambut tidak mudah dicabut
Mata
Edem palpebra (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pendarahan sub-
conjungtival (-/-), pupil isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks
cahaya tidak langsung (+/+).
Telinga
Normotia (+/+), nyeri tekan tragus (-/-), serumen (-/-)
Hidung
Septum tidak deviasi, pernafasan cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), nyeri tekan
paranasal (-).
Mulut
Simetris, bibir sianosis (-), bibir kering (+), pucat (+) , perdarahan gusi (-), atrofi papil lidah
(-), coated tongue (-), purse lips breathing (-), hiperplasia ginggiva (-), tonsil T1-T1 tenang,
faring hiperemis (-)
Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-), JVP 5-2 cmH2O
Thorax
Inspeksi: Bentuk thorax simetris, gerakan dinding dada saat statis dan dinamis, tipe
pernafasan thoraco abdominal, retraksi sela iga (-)
Palpasi: Nyeri tekan pada thoraks (-)
Pulmo
Anterior Posterior
Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris saat Pergerakan dinding dada simetris saat
statis dan dinamis. statis dan dinamis.
Palpasi Sela iga tidak melebar, fremitus taktil Sela iga tidak melebar, fremitus taktil
simetris, nyeri tekan (-). simetris, nyeri tekan (-).

3
Perkusi Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang paru
Batas paru-hati linea midclavicularis
dextra intercosta V
Batas peranjakan hati : 2 cm
Auskultasi Suara nafas dasar vesikuler Suara nafas dasar vesikuler
Cor
Inspeksi: ictus cordis terlihat pada ics ke- IV , 1 jari lateral dari linea axilaris anterior

sinistra

Palpasi: ictus cordis teraba pada ICS IV, 1 jari lateral dari linea axilaris anterior sinistra

Perkusi:

Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra.

Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra.
Pinggang jantung : ICS II linea parasternal sinistra.
Batas kiri : ICS V linea midclavicula sinistra.
Auskultasi:
Katup Mitral dan Tricuspid : BJ I lebih besar dari BJ II, murni, reguler, gallop (-),
murmur (-)
Katup Aorta dan Pulmonal : BJ II lebih besar dari BJ I, murni, reguler, gallop (-),
murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Defens muscular (-), nyeri tekan (+) pada region hipokondrium - lumbal
dextra
Hati : Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar, timpani pada area traube
Ginjal : pemeriksaan bimanual (-/-), ballotement (-/-) nyeri tekan (-/+)
Perkusi : Timpani (+), nyeri ketok CVA (+)
Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik. bruit hepar (-), friction rub (-), bruit
aorta (-), bruit arteri renalis (-)

Ekstremitas : akral teraba hangat, oedema (-), deformitas (-)

4
 Colok Dubur
Tidak dilakukan pemeriksaan

Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan

 Status Lokalis Bedah

Regio suprabupik
Inspeksi : datar, tidak tampak massa
Palpasi : nyeri tekan (-), tidak teraba masaa
Perkusi : timpani

Regio inguinalis Dextra :

Inspeksi : tidak tampak benjolan
Palpasi : tidak tampak benjolan

Regio inguinalis sinistra :

Inspeksi : tidak tampak benjolan
Palpasi : tidak teraba benjolan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Tanggal 19 November 2015 Jam 12.00 WIB

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
(Darah Rutin)
Hemoglobin 10,6 g/dl 13.2 – 17.3 g/dl
Leukosit 8,37 x 103/ul 3.6 – 11.0 x 103ul
Eosinofil 4,10 % 1–3%
Basofil 0,20 % 0–1%
Neutrofil 59,00 % 50 – 70 %
Limfosit 24,00 % 25 – 40 %

5
 Monosit 12,70 % 2–8%
Luc 0% 1–4%
MCV 89 fL 80 – 100 fL
MCH 30 pg 26 – 34 pg
MCHC 33 g/dL 32 – 36 %
Hematokrit 31,90 % 41 – 52 %
Trombosit 318 x 103/ul 150 – 400 x 103/ul
Eritrosit 3,6 x 106/ul 4.40 – 5.90 x 106/ul
RDW 11,7 % 11.5 – 14.5 %
PDW 7,7 fL 25 – 65 fL
MPV 8,3 fL 6.8-10 fL
LED 1 JAM 99 mm/jam 0-15
LED 2 JAM 104 mm/jam 0-15

HEMOSTASIS
Pembekuan/CT 4,30 Menit 3–6
Pendarahan/BT 1,30 Menit 1–3

KIMIA
Gula Darah Sewaktu 86 mg/dL 75 - 110 g/dL
Ureum 80,0 mg/dL 19 - 44 mg/dL
Kreatinin 3, 60 mg/dL 0.9 – 1.3 mg/dL
SGOT 19 u/L 7 – 35
SPGT 20 u/L 13 – 35

IMUNOSEROLOGI
HbsAg stik Negatif Negatif

6
FOTO POLOS ABDOMEN BNO 1 posisi

= preperitoneal fat line kanan – kiri baik

= tampak batu opak menyerupai gambaran pelvis renis pada vertebra kanan level L2 – 3 -
/+ 1, 5 x 3 cm dan batu opak staghorn pada paravertebra kiri level L1 – 3 -/+ 5, 5 x 3, 8
cm sert kecil pada lateroinferiornya -/+ 4 mm
= tampak dilatasi usus
= tampak kontur kedua ginjal tidak membesar
Kesan
- Gambaran nefrolith opak dupleks
- Suspek gambaran meteorismus

RESUME
Berdasarkan anamnesis:
- Nyeri pinggang kiri menjalar ke perut dan punggung kiri sejak 1 minggu SMRS
- BAK nyeri dan urin berwarna putih berkerah
- Demam
- Muntah

7
 - Menkonsumsi kopi 3 gelas/hari
- Suka mengkonsumsi jeroan
- Riwayat nyeri hilang timbul sejak 1 tahun SMRS
Berdasarkan pemeriksaan fisik:
- Konjungtiva anemis (+/+)
- Bibir kering dan pucat
- Nyeri tekan (+) pada region hipokondrium - lumbal dextra
- Regio flank & CVA : nyeri tekan (-/+), nyeri ketok CVA -/+
Berdasarkan pemeriksaan penunjang:
- Darah lengkap : Anemia, eosonofilia, monositosis, peningkatan hematokrit,
peningkatan LED, peningkatan ureum, peningkatan kreatinin
- Foto polos abdomen: Gambaran nefrolith opak dupleks dan Suspek gambaran
meteorismus

DIAGNOSIS KERJA
Kolik renal sinistra
Infeksi Saluran Kemih

DIAGNOSIS UTAMA
Nefrolitiasis Dextra dan Sinistra

DIAGNOSIS SEKUNDER
-
DIAGNOSIS KOMPLIKASI
-
ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
IVP
USG
Urin rutin
Analisis batu

8
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Infus RL 20 tpm
Injeksi ketorolak 2 x 30 mg
Injeksi ondansetron 2 x 1 ampul
Injeksi ranitidin 2 x 1 ampul

Operatif
PNL ( Percutaneous Nephro Litholapaxy)
Open Nephrolitotomy

PROGNOSIS
ad vitam : ad bonam
ad functionam : ad bonam
ad sanationam : dubia ad bonam