Laporan kasus sekarang

GANGGUAN PSIKOTIK NON ORGANIK YTT (F29)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Ramli

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 23 tahun

Agama : Islam

Status penikahan : Belum menikah

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Halimping DS Saotanre Kec Sinjai Tengah

Masuk UGD RSKD : Rabu, 30 Oktober 2013

LAPORAN PSIKIATRIK

Diperoleh dari allonamnesis tanggal 30 Oktober 2013 di UGD Rumah Sakit

Khusus Dadi oleh Tn. Arfa, kakak kandung pasien .

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama : Mengamuk
B. Riwayat gangguan sekarang :
 Keluhan dan gejala
Dialami ± 7 bulan yang lalu, memberat ± 1 minggu yang lalu.
Awalnya pasien menyanyi, berteriak-teriak, lalu menghancurkn
 barang-barang disekitarnya, memecahkan kaca, dan susah tidur.
Mengamuk tiba-tiba. Sebelum dibawa kerumah sakit pasien
melempari tetangga dengan batu, sehingga di ikat di rumah.
Perubahan perilaku ini dialami sejak pasien pulang dari
Kalimantan, setelah pulang dari Kalimantan pasien banyak diam,
apabila diajak bicara oleh keluarganya pasien hanya diam jarang
menjawab apabila ditanya. keluarga pasien juga mendapat info
bahwa sewaktu di Kalimantan, pasien juga pernah mengamuk
sampai lari ke jalanan tanpa memakai pakaian (info yang didapat
keluarga tentang itu tidak lengkap). Dari pengakuan keluarga,
pasien sering berbicara sendiri, dan sering juga berbicara dengan
benda mati seperti kayu, parang. Pasien sering mengejar orang
yang ditemui dengan parang. Pasien mengaku pernah berkelahi
dengan orang dayak. Pasien tidak pernah berobat di rumah sakit,
hanya berobat ke dukun tapi tidak ada perubahan.
 Hendaya/disfungsi
- Hendaya pekerjaan : (+)
- Hendaya sosial : (+)
- Hendaya waktu senggang : (+)
 Faktor stressor psikososial : tidak jelas
 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya: tidak ada

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan psikiatrik
Tidak ada
2. Gangguan medik
Trauma (-), infeksi (-), kejang (-). Pernah alami kecelakaan 3 tahun
yang lalu sewaktu di kalimantan, pasien masuk rumah sakit
3. Gangguan zat psikoaktif
Alkohol (+), merokok (+) sebanyak ± 1 bungkus rokok per hari
 D. Riwayat Kehidupan Pribadi
 Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)
Pasien lahir spontan, cukup bulan, dan ditolong oleh dukun.
Selama masa kehamilan, ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien
tumbuh dan berkembang dengan baik.
 Riwayat kanak awal (1-3 tahun)
Pasien termasuk anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang
dan tingkah laku normal seperti anak seusianya.
 Masa kanak pertengahan (4-11 tahun)
Prestasi pasien disekolah biasa-biasa saja, pasien tidak
menyelesaikan SD, hanya sampai kelas 3 SD

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara (♂, ♂, ♂, ♂,).
Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Hubungan dengan keluarga
baik. Riwayat keluarga mengalami gangguan jiwa yang sama
sebelumnya tidak ada.

F. Situasi Sekarang
Pasien belum menikah. Pasien tinggal bersama orang tua, tidak bekerja
hanya tinggal dirumah.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit dan butuh pertolongan.

AUTOANAMNESIS, 6 NOVEMBER 2013 DI BANGSAL NYIUR, RSKD

DM (Dokter Muda), P (Pasien)

DM : Assalamualaikum, pak.

P : Waalaikumsalam, dok.

DM : Perkenalkan pak, nama saya Anita, saya dokter muda yang bertugas hari
ini, namanya bapak siapa?

P : Ramli dok.

DM : Bagaimana perasaannya hari ini pak ?

P : Hari ini saya merasa baik-baik dok.

DM : Berapa umur bapak sekarang?

P : 22 tahun, dok.

DM : Bapak tinggal dimana sekarang?

P : Di sinjai, dok.

DM : Apa yang bapak lakukan tadi di dalam ?

P : Tidur dok

DM : Bagaimana tidurnya pak, nyenyak atau tidak ?

P : Nyenyak, dok.

DM : Bapak tau sekarang ada dimana ?

P : Tau dok, sekarang saya ada di rumah sakit jiwa.

DM : Sudah berapa kali bapak masuk disini ?

P : Baru pertama kali ini, dok.

DM : Kapan masuk di sini?

P : Sejak seminggu yang lalu.

DM : Siapa yang membawa bapak ke sini?

P : Kakak saya sama kepala desa, dok.

DM : Kenapa bisa dibawa masuk kesini?

P : Saya kurang tau juga kenapa dok, tangan dan kaki saya di ikat dirumah.

DM : Kenapa bisa tangan dan kakinya di ikat, pak ?

P : Karena saya mengamuk memecahkan botol-botol

DM : Sejak kapan pertama kali mengamuk?

P : Saya kurang tau juga hari apa.

DM : Tahun ini atau tahun lalu, bulan berapa?

P : Tahun ini dok, bulan 10

DM : Kalau sedang mengamuk bapak bikin apa?

P : Itu saja memecahkan botol-botol sama bikin kayu.

DM : Kenapa bisa tiba-tiba mengamuk begitu?

P : Ada pikiran kacau.

DM : Ada yang suruh bapak melakukan itu atau ada bapak dengar bisikan-
bisikan?

P : Ada dengar bisikan.

DM : Kapan muncul bisikan itu pak?

P : Sudah lama, setahun

DM : Tapi kan mengamuknya baru bulan yang lalu?

P : Iya dok
DM : Waktu tahun lalu dengar bisikan itu apa yang dikatakan bisikan itu?

P : kadang dia bilang jangan lakukan itu, kadang dia bagus kadang dia jelek/

DM : Bisikannya itu biasanya bilang apa?

P : Biasa disuruh pungut, kadang makanan itu disuruh buang karena sudah
kadarluarsa

DM : Terus kenapa mengamuk ? bukan karena disuruh bisikan itu ?

P : Saya mengamuk karena kemauan sendiri

DM : Kenapa mau mengamuk ?

P : Saya mengamuk karena sendiri dirumah, karena sering ditinggal

dirumah sendiri.

DM : Kenapa ditinggal sendiri ?

P : Mama saya lagi sakit, mama saya dibawa oleh saudara, tidak mau pulang
kerumah, saya ditinggal sendiri, jadi saya mengamuk sendiri dirumah.

DM : Bukan mengamuk karena bisikan ?

P : Bukan

DM : Tapi memang pernah dengar bisikan?

P : Iya

DM : kapan terakhir dengar bisikan?

P : Waktu mau diambil sama polisi tapi tidak jadi.

DM : Kapan itu mau diambil sama polisi?

P : Bulan lalu

DM : kenapa mau diambil sama polisi?

P : karena saya mengamuk, memecahkan botol-botol disangka mau
dihambur kejalanan padahal tidak

DM : Selain mengamuk, pernah melihat sesuatu yang tidak dilihat orang lain?

P : Pernah kayak angin

DM : Angin bisa dilihat? Seperti apa wujudnya ?

P : iya, kentara seperti orang diangkat

DM : Dimana biasa lihat itu?

P : Diatas rumah saja, di kebun.

DM : Diatas kebun ?

P : Bukan itu kebun ada didekat rumahku

DM : Sejak kapan liat seperti itu?

P : Sejak muncul bisikan

DM : Pernah cium bau-bau aneh sebelumnya?

P : Iya. Bau kemenyan

DM : dimana itu bapak cium bau kemenyan?

P : didalam rumah saya

DM : orang lain bisa cium juga bau itu?

P : bisa

DM : pernah tidak bicara dengan makhluk gaib?

P : iya pernah

DM : yakin yang dilihat itu makhluk gaib, atau Cuma manusia yang bapak
lihat?
P : iya, makhluk gaib.

DM : Sekarang bapak liat tidak makhluk gaib itu?

P : Tidak bisa, kalau ada keributan begini atau lagi cerita begini tidak bisa

DM : Menurut anda apakah bapak bisa membaca pikiran orang, atau ada orang
yang bisa baca pikiran anda?

P : Ada orang-orang yang bisa baca pikiran saya

DM : Siapa itu?

P : tetanggaku

DM : apa yang mereka bilang

P : misalnya dirumah sakit ini, mereka bisa tau saya disini padahal mereka
di desa

DM : Selain itu ada tidak kekuatan lain yang bapak punya?

P : tidak ada, paling kerasukan tapak suci

DM : tapak suci?

P : iya, kalau dirasuki saya merasa jago, karena memang dia kebal.

DM : kapan anda dirasuki?

P : pada saat latihan-latihan kungfu dirumah

DM : bapak merokok?

P : iya, tapi sekarang tidak ada rokok

DM : Bapak pernah minum obat-obatan?

P : iya, selama disini dikasih minum obat

DM : Pernah kecelakaan sebelumnya?

P : iya waktu dikalimantan 3 tahun yang lalu pernah kecelakaan motor

DM : Waktu itu dibawa kerumah sakit?

P : iya

DM : Bapak pernah kejar orang pakai parang?

P : Saya tidak kejar, saya cuma main kungfu pakai parang

DM : Bapak pernah berkelahi dengan orang?

P : tidak pernah

DM : Bapak tau kalau 100-7 ?

P : 93

DM : Bapak tau pribahasa panjang tangan

p : iya, pencuri

DM : Kalau bapak liat ada kebakaran apa yang bapak bikin ?

P : Saya berteriak minta tolong, sama ambil air untuk siram

DM : Menurut bapak, sekarang ini bapak sakit atau tidak ?

P : Tidak, saya merasa sehat-sehat saja. Saya mau pulang kerumah.

DM : iya pak, kalau begitu sekian dulu pak, terima kasih buat waktunya

P : iye, sama-sama dok

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi umun
 1. Penampilan : Seorang laki-laki, wajah umur 30an
tahun, perawakan sedang, memakai baju berwarna hijau, dan celana
pendek berwarna hitam, perawatan diri cukup baik.
2. Kesadaran : Berubah
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
4. Pembicaraan : Spontan, lancar, intonasi biasa
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati, dan perhatian
1. Mood : Baik
2. Afek : Tumpul
3. Empati : tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi intelektual (kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : Sesuai
2. Daya konsentrasi : Cukup
3. Orientasi (waktu, tempat, orang) : Baik
4. Daya ingat : Baik
5. Pikiran abstrak : Terganggu
6. Bakat kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi :
a. Visual : Pasien bisa melihat makhluk halus
b. Auditorik : Pasien bisa mendengar makhluk halus yang
berbicara kepadanya
2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada
E. Proses berpikir
1. Arus pikiran :
a. Produktivitas : Cukup
b. Kontinuitas : Relevan
 c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran :
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : thought of withdrawl (+)
Pasien merasa orang bisa membaca
pikirannya.
F. Pengendalian impuls : Terganggu
G. Daya nilai
1. Normo sosial : Terganggu
2. Uji daya nilai : Terganggu
3. Penilaian realitas : Terganggu
H. Tilikan (insight) : Derajat 1, yaitu penyangkalan penuh
bahwa dirinya sakit
I. Taraf dapat dipercaya : Tidak dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan fisik :
A. Status internus
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda vital :
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 76 x/menit
- Pernapasan : 18 x/menit
- Suhu : 36,70C
 Mata :
- Pupil bulat isokor 2,5 mm/ 2,5 mm
- Konjungtiva tidak pucat
- Sklera tidak ikterus
 Thoraks :
- Cor dalam batas normal
 - Pulmo dalam batas normal
 Abdomen : dalam batas normal
 Ekstremitas atas dan bawah : tidak ada kelainan
B. Status neurologik
 GCS : E4M6V5
 Fungsi Kortikal Luhur : dalam batas normal
 Rangsang meninges : Kaku kuduk (-), Kernig Sign (-/-)
 RCT/RCTL : (+/+)
 Motorik : Normal
 Sensorik : Normal
 Refleks patologis : tidak ada

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki umur 23 tahun, masuk rumah sakit dengan

keluhan mengamuk sejak ± 7 bulan yang lalu, memberat ± 1 minggu yang
lalu. Awalnya pasien menyanyi, berteriak-teriak, lalu menghancurkn
barang-barang disekitarnya, memecahkan kaca, dan susah tidur.
Mengamuk tiba-tiba. Sebelum dibawa kerumah sakit pasien melempari
tetangga dengan batu, sehingga di ikat di rumah. Perubahan perilaku ini
dialami sejak pasien pulang dari Kalimantan, setelah pulang dari
Kalimantan pasien banyak diam, apabila diajak bicara oleh keluarganya
pasien hanya diam jarang menjawab apabila ditanya. keluarga pasien juga
mendapat info bahwa sewaktu di Kalimantan, pasien juga pernah
mengamuk sampai lari ke jalanan tanpa memakai pakaian (info yang
didapat keluarga tentang itu tidak lengkap). Dari pengakuan keluarga,
pasien sering berbicara sendiri, dan sering juga berbicara dengan benda
mati seperti kayu, parang. Pasien sering mengejar orang yang ditemui
dengan parang. Pasien mengaku pernah berkelahi dengan orang dayak.
Pasien tidak pernah berobat di rumah sakit, hanya berobat ke dukun tapi
tidak ada perubahan.
 Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan wajah
umur 30an tahun, perawatan diri cukup baik, kesadaran berubah, aktivitas
psikomotor tenang, verbalisasi spontan, lancar, intonasi biasa, mood baik,
afek inappropriate, empati dapat dirabarasakan, taraf pendidikan sesuai,
pikiran abstrak terganggu, terdapat gangguan persepsi visual (sering
melihat makhluk gaib) dan audiotorik (mendengar suara makhluk gaib),
terdapat gangguan isi pikiran waham (merasa ada orang lain yang bisa
baca pikirannya).

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
 Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan gejala
klinis yang bermakna berupa mengamuk, menghancurkan barang-barang
disekitarnya, mengejar orang dengar parang, serta berbicara sendiri.
Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) dan terdapat pula
hendaya pekerjaan, hendaya social, dan hendaya waktu senggang sehingga
digolongkan dalam gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status mental pasien didapatkan hendaya berat
dalam menilai realita (kesadaran berubah), hendaya berat fungsi sehari-
hari (hendaya sosial, hendaya pekerjaan, hendaya waktu senggang,
hendaya merawat diri disertai gangguan persepsi (terdapat halusinasi
auditorik dan visual) sehingga dimasukkan dalam gangguan jiwa
psikotik.
Pada pemeriksaan internus, dan pemeriksaan neurologis pasien
tidak ditemukan adanya gannguan medis umum yang dapat menimbulkan
gangguan otak sehingga digolongkan gangguan psikotik non-organik.
Pada alloanamnesis dan autoanamnesis ditemukan adanya
halusinasi visual dan audiotorik serta waham yang bersifat sementara dan
tidak terus menerus. Tidak didapatkan gangguan isi fikir. Sehingga
berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ-
 III) pasien didiagnosis sebagai Gannguan Psikotik Non Organik YTT
(F29)
 Aksis II
Ciri kepribadian tidak khas.
 Aksis III
Tidak ada diagnosis
 Aksis IV
Faktor stressor psikososial tidak jelas
 Aksis V
GAF Scale 50-41: yaitu gejala berat (serius), disabilitas berat.

VI. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologik
Tidak ditemukan kelainan fisik bermakna, tetapi karena terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter, maka dari itu pasien ini
membutuhkan psikofarmakoterapi.
2. Psikologik
Ditemukan adanya hendaya berat dalammenilai realita sehingga pasien
memerlukan psikoterapi.
3. Sosiologik
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan
hendaya dalam penggunaan waktu senggang sehingga pasien
memerlukan sosioterapi.

VII. PROGNOSIS
Dubia et bonam
1. Faktor pendukung :
 Dukungan dari keluarga
 Tidak ada kelainan organobiologik
2. Faktor penghambat
 Stressor Psikososial tidak jelas
VIII. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA
Berdasarkan PPDGJ-III dikatakan gangguan jiwa apabila
ditemukan :
1. Adanya gejala klinis yang bermakna, berupa :
 Sindrom atau Pola Perilaku
 Sindrom atau Pola Psikologik
2. Gejala klinis tersebut menimbulkan “ penderitaan “ (distress), antara
lain dapat berupa : rasa nyeri, tidak nyaman, tidak tentram, terganggu,
disfungsi organ tubuh, dll.
3. Gejala klinis tersebut menimbulkan “disabilitas” (disability) dalam
aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan diperlukan untuk
perawatan diri dan kelangsungan hidup (mandi, berpakaian, makan,
kebersihan diri, dll).

Dikatakan gangguan jiwa psikotik apabila terdapat hendaya berat

dalam menilai realita berupa waham, halusinasi, ilusi, bicara yang kacau,
mengamuk.

Berdasarkan PPDGJ-III untuk mendiagnosis skizofrenia (F.20) jika

memenuhi criteria berikut :

 Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas :
a. “thought echo” : isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau
bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan,
walaupun isinya sama, namun kualitasnya yang berbeda, atau
“thought insertion or withdrawl” : isi pikiran yang asing dari luar
kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh
sesuatu dari luar dirinya (withdrawl), dan
“thought broadcasting : isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang
lain atau umum mengetahuinya.
 b. “delusion of control” : waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar, atau
“delusion of influence” : waham tentang dirinya dipengaruhi oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar, atau
“delusion of passivity” : waham tentang dirinya tidak berdaya dan
pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar
“delusion perception” : pengalaman indrawi yang tidak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau
mukjizat.
c. Halusinasi audiotorik :
 Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap
perilaku pasien, atau
 Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara
berbagai suara yang berbicara), atau
 Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian
tubuh
d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal
keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan
diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau
berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain).
 Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara
jelas :
a. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai
baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk
tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai ole hide-ide
berlebihan (Over Valued Ideas) yang menetap, atau apabila terjadi
setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus
menerus.
 b. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan
(interpolatin), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang
tidak relevan, atau neologisme.
c. Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah ( excitement), posisi
tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativism,
mutisme, dan stupor.
d. Gejala-geajala “negatif” seperti sikap sangat apatis, bicara yang
jarang, dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar.
 Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun
waktu satu bulan lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik
prodromal).
 Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (over all quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi
(personal behavior) bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak
betujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self
absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.

IX. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka :
 Haloperidol 1,5 mg 2x½
 Carbamazepin 200 mg 2x½
 Psikoterapi suportif
2. Psikoterapi :

 Ventilasi: Memberikan kesempatan kepada pasien untuk

menceritakan keluhan dan isi hati sehingga pasien menjadi lega.
 Konseling memberikan pengertian kepada pasien tentang
penyakitnya dan memahami kondisinya lebih baik dan
menganjurkan untuk berobat teratur.
3. Sosioterapi
 Memberikan penjelasan pada keluarga pasien dan orang sekitar
pasien untuk memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan yang
kondusif.

X. FOLLOW UP :
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya
serta efektivitas terapi dan kemungkinan terjadinya efek samping dari obat
yang diberikan.