Kepala
ttd
5
LAMPIRAN I
KETENTUAN DAN PERSYARATAN PENGUSUL BEASISWA PPA
Persyaratan Perguruan Tinggi Swasta yang dapat mengajukan usulan beasiswa PPA sebagai
berikut.
1. Perguruan Tinggi Swasta tidak melakukan pelanggaran proses pembelajaran (kelas jauh,
dan lain- lain);
2. Perguruan Tinggi Swasta sudah melaporkan Pelaporan Pangkalan Data Perguruan Tinggi
(PDPT) sampai dengan pelaporan 2017/2 dan tidak kurang dari 85%;
3. Calon penerima adalah mahasiswa aktif yang harus terdaftar pada Pangkalan data
Pendidikan Tinggi (PD-Dikti);
4. Layanan laman Forlap Perguruan Tinggi Swasta tidak dalam status binaan Dikti;
1. Terdaftar sebagai mahasiswa PTS di Pangkalan Data Perguruan Tinggi (PDPT) dengan
ketentuan:
a. Program DIII : minimal semester II maksimal semester IV.
b. Program DIV/ S1 : minimal semester II maksimal semester VI dan masih menjadi
mahasiswa aktif sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan tahun anggaran belanja.
2. Scan Surat pernyataan bermaterai Rp 6.000,- yang menyatakan bahwa yang bersangkutan:
Tidak menerima beasiswa/ bantuan biaya pendidikan lain dari sumber APBN/APBD
(Bidikmisi,Beasiswa Pemprov dsb),
Tidak sedang/ akan mengambil cuti kuliah sampai dengan akhir Desember 2019 dan
Tidak sedang/ berstatus sebagai pegawai (swasta/negeri) sampai dengan akhir
Desember 2019;
3. Mengisi laporan IPK mahasiswa;
4. Scan Rekomendasi dari pimpinan Fakultas/Jurusan/Departemen;
5. Scan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
6. Scan Kartu Rencana Studi (KRS) Semester Genap TA 2018/2019 sebagai bukti mahasiswa
aktif;
7. Scan Kartu Hasil Studi (KHS)/ transkip nilai sampai Semester Gasal TA 2018/2019 yang
disahkan oleh pihak perguruan tinggi dengan IPK minimal 3,00;
8. Scan KTP dan Kartu Keluarga (KK) mahasiswa;
9. Scan piagam atau bukti prestasi lainnya pada bidang ko-kurikuler dan/atau ekstra kurikuler
(jika memiliki);
10. Pada akhir bulan Desember 2019:
a. umur mahasiswa untuk D3 : 18 - 23 tahun
b. umur mahasiswa untuk D4/S1 : 18 - 24 tahun
11. Urutan prioritas daftar usulan penerima Beasiswa PPA adalah sebagai berikut.
a. Mahasiswa yang mempunyai IPK paling tinggi
b. Mahasiswa yang memiliki SKS paling banyak dalam satu angkatan
c. Mahasiswa yang aktif dan memiliki prestasi pada kegiatan ko-kurikuler atau ekstra
kurikuler (penalaran, minat, bakat, dan organisasi kemahasiswaan) tingkat nasional
dan atau tingkat internasional
d. Mahasiswa yang memiliki keterbatasan kemampuan ekonomi
LAMPIRAN 2
ALUR PROSES PERGURUAN TINGGI PENGUSUL BEASISWA PPA
Lampiran
Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 Lampiran 7
8
FC Kartu FC Kartu
Rekap Formulir Rekap Surat Surat KHS Nilai FC FC
No NIM/NPM Tanda Rencana
Daftar Permohonan Berkas Pernyataan Rekom Semester KTP KK
Mahasiswa Studi
Usulan Mahasiswa Mahasiswa Dekan/Ka
Mahasiswa Prodi
1 Fulan
2 Falin
3 dst
NIK Jenjang
Nama JK Program Nama Ibu
No NIM/NPM (lihat di Prodi Semester IPK No HP
Mahasiswa (L/P) Studi Kandung
KTP) (S1/D4/D3)
1 201701002 Fulan 737111
2 201701003 Bunda Ela
3 201701005 Fulin
4 201701007 Falin
5 Dst Dst
Catatan
1. Semua Kolom Wajib Diisi
2. NIK (Nomor Induk Kependudukan) …………, ……………………….., ……..
3. JK (Jenis Kelamin) L: Laki-Laki, P: Perempuan Rektor/Ketua/Direktur
…………………………………
……………………………………
……………………………………
LAMPIRAN 5
(………………………………………) (……………………………)
Perhatian
Stempel PTS harap dikenakan diatas sebagian pas foto pemohon
Di Upload pada laman http://bit.ly/SYARAT-PPAMHS
LAMPIRAN 6
REKAPITULASI BERKAS KELENGKAPAN PERMOHONAN
BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)
LEMBAGA LAYANAN PENDIDIKAN TINGGI WILAYAH IX TAHUN 2019
Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini saya:
Nama :
NIM/NPM :
Fakultas :
Program Studi :
Perguruan Tinggi Asal :
Memohon Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) tahun 2019, sebagai bahan
pertimbangan saya lampirkan:
1. Formulir Permohonan Beasiswa PPA yang diketahui/disetujui oleh Pimpinan Perguruan
Tinggi Swasta (bermaterai Rp 6.000);
2. Surat Pernyataan pada lampiran 2 yang menyatakan tidak menerima bantuan pendidikan dan
beasiswa dari sumber lain (APBN/APBD), tidak berstatus sebagai pegawai, baik Pegawai
Negeri/Pegawai Swasta dan tidak sedang mengambil cuti (bermaterai Rp 6.000);
3. Rekapitulasi berkas Kelengkapan Permohonan pada lampiran 3;
4. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) terbaru;
5. Fotokopi Kartu Rencana Studi (KRS) terbaru;
6. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) atau Transkrip Nilai Semester yang menunjukkan IP
Komulatif (IPK) terakhir yang disahkan oleh pimpinan perguruan tinggi.;
7. Foto Copy KTP dan Kartu Keluarga terbaru (menjelaskan bahwa di dalam KTP dan Kartu
Keluarga berumur dibawah 24 tahun untuk S1 dan dibawah 23 tahun untuk D3 dan
mahasiswa yang bersangkutan tidak tercantum sebagai PNS/Pegawai swasta);
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan
terimakasih.
....................
Hormat Saya
............................
Catatan
Di Upload pada laman http://bit.ly/SYARAT-PPAMHS untuk tiap mahasiswa
LAMPIRAN 7
SURAT PERNYATAAN
Nama :
NIM :
Fakultas :
Program Studi :
Menyatakan bahwa:
1. Sampai bulan Desember 2019 tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari
sumber APBN/APBD (Bidikmisi,Beasiswa Diknas,dll).
2. Sampai bulan Desember 2019 tidak berstatus sebagai pegawai , baik pegawai negeri
maupun pegawai swasta
3. Sampai bulan Desember 2019 tidak sedang menjalani/akan mengambil cuti kuliah.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggungjawab.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan
seluruh dana beasiswa PPA yang saya terima.
Materai
6000
Ttd & Stempel
( ............................................. ) ( .......................................... )
Catatan
Yang bertanda tangan dibawah ini selaku Dekan Fakultas/Ketua Program Studi/ Ketua Jurusan
............ Fakultas...... Program studi....... merekomendasikan bahwa:
Nama :
NIM :
Fakultas :
Program Studi :
( ............................................. ) ( .......................................... )
Catatan