PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.SAIFUL ANWAR

TERAKREDITASI SNARS ED I INTERNASIONAL

18 Februari 2018 s/d 18 Februari 2021

Jl. Jaksa Agung Suprapto No.2 MALANG 65111
Telp. ( 0341 ) 362101, Fax. ( 0341 ) 369384
E-mail : staf-rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id
Website : www.rsusaifulanwar.jatimprov.go.id

PRO YUSTISIA

VISUM ET REPERTUM
No. : 11452004/VIII

Berhubung dengan adanya Surat Permintaan Visum et Repertum tanggal 24 aguatus 2019, Nomor :
B/VER/118 /VIII/2019/SPKT, perihal: Permintaan Pemeriksaan Korban a.n Lutfi, dari Saudara: Endik
Kusaeni, Pangkat: Aiptu, Nrp. 6020037, dari Kepolisian Resort Malang Kota, yang diterima pada tanggal 24
Agustus 2019, jam 11.30 wib, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini dr. Eriko Prawestiningtyas,
SpF, sebagai dokter spesialis forensik pada Rumah Sakit Umum Daerah “ dr. Saiful Anwar “ Malang, telah
melakukan pemeriksaan pada tanggal 24 Agustus 2019 , jam 12.50 Wib., di Rumah Sakit Umum Daerah
“dr. Saiful Anwar “ Malang terhadap korban yang menurut surat tersebut di atas bernama Lutfi , jenis
kelamin Pria, umur 54 tahun, alamat Jl. Garut 6 RT.001 RW.007 kelurahan Penanggungan Kecamatan
Klojen Kota Malang, Korban datang ke IGD RSUD Dr. Saiful Anwar Malang pada hari Sabtu, tanggal 24
Agustus 2019, dengan keterangan korban penganiayaan.
HASIL WAWANCARA : Korban datang untuk meminta visum karena sebelumnya korban dipukul oleh
otang tidak dikenal di rumahnya pada tanggal 24 agustus 2019 pada pukul 09.30--------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN FISIK : -------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Seorang pria, berusia kurang lebih Lima puluh empat tahun, berambut hitam lurus, beruban, tinggi
badan lebih kurang seratus enam puluh sentimeter, berat badan lebih kurang enam puluh dua kilogram,
kulit sawo matang, gizi cukup.------------------------------------------------------------------------------------------
2. Korban dalam kondisi sadar, tekanan darah seratus empat puluh delapan per sembilan puluh milimeter
air raksa, frekuensi nafas dua puluh kali per menit, frekuensi nadi seratus tiga belas kali per menit,
temperatur badan tiga puluh enam derajat selsius.------------------------------------------------------------------
3. Pakaian : Korban menggunakan baju takwa warna putih ,memakai celana kain panjang berwarna coklat,
serta memakai kopyah warna putih.-----------------------------------------------------------------------------------
4. Kepala: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Luka memar dengan ukuran panjang satu sentimeter dan lebar satu sentimeter terletak dua
sentimeter di depan telinga kiri. ----------------------------------------------------------------------------------
 Luka memar dengan ukuran panjang tiga sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter di bibir
bawah bagian dalam sebelah kanan.-----------------------------------------------------------------------------
5. Leher: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -------------------------------------------------------
6. Dada : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------------------------------------
7. Perut: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------------------------------
8. Punggung:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -------------------------------------------------------
9. Anggota gerak atas: ------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------------------------------------
10. Anggota gerak bawah: -------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN TAMBAHAN : -------------------------------------------------------------------------------------------
11. Tidak dilakukan pemeriksaan tambahan.----------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Seorang pria, berusia kurang lebih lima puluh empat tahun, berambut hitam lurus beruban, tinggi
badan lebih kurang seratus enam puluh sentimeter, berat badan lebih kurang enam puluh dua
kilogram, kulit sawo matang, gizi cukup.----------------------------------------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan ditemukan luka memar di bibir serta rahang kiri akibat kekerasan tumpul.-------------
3. Luka-luka tersebut di atas tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam mengerjakan mata
pencaharian atau kegiatan sehari hari.-------------------------------------------------------------------------------

1
Demikian visum et repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah/janji pada waktu menerima jabatan
sebagai dokter. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Malang, 24 Agustus 2019

DOKTER SPESIALIS FORENSIK

RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR MALANG,

dr. Eriko Prawestiningtyas , SpF

NIP.: