1

PANDUAN
RENCANA PEMULANGAN PASIEN
DI RS SIS ALJUFIE

BAB I
DEFINISI
Pemulangan pasien adalah suatu proses sistematik untuk perkiraan,
persiapan dan koordinasi yang dilakukan petugas kesehatan untuk memfasilitasi
perbekalan perawatankesehatan pasien sebelum dan setelah pemulangan.
Termasuk kriteria pemulangan pasien secara umum dan khusus, cuti asuhan
perawatan dan discharge planning.
Discharge planningjuga merupakan suatu progress yang berkesinambungan
dan harus sudah dimulai sejak awal pasien masuk ke rumah sakit (untuk rawat
inap yang telah di rencanakan sebelumnya / elektif) dan sesegera mungkin pada
pasien-pasien emergency, discharge planninghanya dilakukan pada pasien dengan
risiko tinggi dan atau penyakit yang komplek.
KriteriaPemulangan pasien secara umum adalah kriteria pemulangan pasien
yang digunakan secara umum atau tidak terikat pada suatu penyakit tertentu dan
atau kondisi tertentu. Kriteria pemulangan pasien secarakhusus adalah kebalikan
dari kriteria pemulangan secara umum, yang terikat pada suatu penyakit dan atau
kondisi tertentu.
Cuti asuhan perawatanadalah pasien rawat inap yang masih dalam status belum
boleh pulang tetapi menghendaki keluar rumah sakit namun tetap tercatat sebagai
pasien rawat.

[Type text] *rsu.sis.aljufri@gmail.com* [Type text]

 2

BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pada panduanperencanaan pemulangan pasien rawat jalan dan

rawat inap di RS SIS ALJUFRIE

1. Kriteria pasien yang dapat dipulangkan

2. Kriteria pasien yang membutuhkan Perencanaan Pemulangan Pasien (P3)
3. Kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan
4. Tata laksana perencanaan pemulangan pasien (discharge summary)
5. Pembuatan ringkasan pasien pulang (discharge summary) untuk semua
pasien rawat inap
6. Pemulangan pasien sembuh dari IGD
7. Pemulangan pasien yang menolak dirawat inap
8. Pemulangan pasien sembuh dari Instalasi Rawat Inap
9. Pemulangan pasien meninggal
10. Pemulangan pasien atas permintaan sendiri (APS)
11. Pemulangan pasien dengan ambulans
12. Pemulangan jenazah dengan ambulans

[Type text] *rsu.sis.aljufri@gmail.com* [Type text]

 3

BAB III
TATA LAKSANA

1. Asesmen awal saat pasien masuk rumah sakit

a. Identifikasi, persiapan, dan rancang Discharge planning
b. Peninjauan ulang rekam medis pasien (anamnesis, hasil pemeriksaan
fisik, diagnosis dan tata laksana)
c. Lakukan anamnesis : identifikasi alas an pasien di rawat, termasuk
masalah social dan perubahan terkini.
d. Asesmen kebutuhan perawatan pasien berdasarkan kondisi dan
penyakit yang dideritanya
e. Asesmen mengenai kemampuan fungsional pasien saat ini, misalnya
fungsi kognitif, mobilitas.
f. Asesmen mengenai status mental pasien
g. Tanyakan mengenai medikasi terkini yang di konsumsi pasien saat di
rumah
h. Identifikasi siapa pendamping utama / penanggung jawab perawatan
pasien
i. Diskusikan mengenai kebutuhan pasien dan pendamping utama /
penanggung jawab perawatan pasien.
j. Tanyakan mengenai keinginan / harapan pasien atau keluarga.
k. Libatkanlah mereka dalam perencanaan Discharge planning (karena
pasien yang paling tahu mengenai apa yang dirasakannya dan ingin
dirawat oleh siapa)
l. Gunakan bahasa awam yang dimengerti oleh pasien dan keluarganya
m. Setelah asesmen pasien dilakukan, tim Discharge planner / DPJP,
PPJP, dan Karu akan berdiskusi dengan tim multidisipliner mengenai :
1) Asesmen resiko : pasien dengan resiko tinggi membutuhkan
Discharge planning yang baik dan adekuat. Berikut adalah krirteria
pasien risiko tinggi :

[Type text] *rsu.sis.aljufri@gmail.com* [Type text]

 4

a. Usia ≥65 tahun

b. Tinggal sendirian tanpa dukungan social secara langsung
c. Stroke, serangan jantung, PPOK, Gagal jantung kongestif,
empisema, Demensia, Alzaimer, AIDS, atau penyakit
dengan potensi mengancam nyawa lainnya.
d. Dirawat kembali dalam 30 hari
e. Pasien tidak di kenal/ tidak ada identitas
f. Korban dari kasus kriminal
g. Trauma multipel
h. Tidak bekerja / tidak ada asuransi
2) Identifikasi dan diskusi pilihan perawatan apa yang tersedia untuk
pasien
3) Verifikasi availabilitas tempat perawatan pasien setelah pulang dari
rumah sakit.
4) Jika pasien bukan merupakan pasien yang membutuhkan discharge
planning, maka pasien tersebut akan menggunakan kriteria pulang
secara umum dan khusus.
a. Kriteria Pemulangan secara Umum :
1) Telah dinyatakan BLPL (boleh pulang) oleh DPJP/DPJP
Utama.
2) Sudah menandatangani surat pernyataan pulang atas
permintaan sendiri (jika pasien belum diijinkan atau
dinyatakan boleh pulang).
3) Telah menyelesaikan persyaratan administratif, dengan
buktikan NOTA atau surat keterangan dari penetapan biaya.
b. Kriteria Pemulangan secara khusus : sesuai dengan panduan
praktek klinis tiap penyakit.

[Type text] *rsu.sis.aljufri@gmail.com* [Type text]

 5

2. Saat di ruang Rawat Inap

a. Tetapkan prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien dan
keluarga
b. Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyusun perencanaan dan
tata laksana pasien
c. DPJP dan PPJP di ruangan harus memastikan pasien memperoleh
perawatan yang sesuai dan adekuat serta proses Discharge planning
berjalan lancar.
d. DPJP dan Karu
Tugas DPJP karu adalah:
1) Mengkoordinasi semua asek perawatan pasien termasuk discharge
planning, asesmen, dan peninjauan ulang rencana perawatan
2) Memastikan semua rencana berjalan dengan lancar
3) Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah
4) Mengkoordinasi semua aspek perawatan pasien termasuk
Discharge planning, asesmen, dan peninjauan ulang rencana
perawatan.
5) Memastikan semua rencana berjalan dengan lancer
6) Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah.
7) Mendiskusikan dengan pasien mengenai perkiraan tanggal
pemulangan pasien dalam 24 jam setelah pasien dirawat.
8) Identifikasi, melibatkan, dan menginformasikan pasien mengenai
rencana keperawatan, pastikan bahwa kebutuhan-kebutuhan khusus
pasien terpenuhi.
9) Catat semua perkembangan ke dalam rekam medis pasien
10) Finalisasi discharge planning pasien 48 jam sebelum pasien
dipulangkan dan konfirmasi dengan pasien dan keluarga / PJ
Perawatan pasien
e. Berikut adalah beberapa peralatan tambahan yang diperlukan pasien
sepulangnya dari rumah sakit (bila diperlukan)

[Type text] *rsu.sis.aljufri@gmail.com* [Type text]

 6

1) Peralatan yang portable dan sederhana : mudah digunakan, intruksi

penggunaan minimal. Contoh : tongkat, toilet duduk.
2) Peralatan yang membutuhkan pelatihan mengenai cara
menggunakannya. Contoh : tempat tidur khusus, pegangan
terfiksasi, (grab rails), Oksigen.
3) Kursi roda (manual dan listrik)
f. Pilihan transportasi yang dapat digunakan adalah :
1) Ambulance
2) Mobil pribadi
3) Taksi
g. Identifikasi dan latihan professional kesehatan yang dapat merawat
pasien sertalakukan koordinasi dengan tim multidisiplin dalam
merancang Discharge planning pasien.
h. Yang dimaksud tim multi disiplin ini adalah para professional
kesehatan dari disiplin ilmu yang berbeda-beda, seperti pekerja social,
perawat, terapis, dokter.
i. Lakukan diskusi dengan pasien dan keluarga mengenai alasan pasien
di rawat, tatalaksana, prognosis dan rencana pemulangan pasien.
j. Tanyakan kepada pasien : “Anda ingin di rawat siapa sepulangnya dari
rumah sakit?
k. Biasanya pasien akan memilih untuk dirawat oleh anggota
keluarganya.
l. Tanyakan kepada keluarganya mengenai kesediaan mereka untuk
merawat pasien. Pastikan mereka di informasikan mengenai berikanlah
mereka waktu untuk memutuskan.
m. Berikut adalah hal-hal yang harus diketahui oleh pemberi layanan
perawatan pasien sepulangnya dari rumah sakit/ carer (biasanya
Keluarga)
1) Rencanan pemulangan pasien secara tertulis dan lisan
2) Kondisi medis pasien
3) Hak carer untuk memperoleh asesmen

[Type text] *rsu.sis.aljufri@gmail.com* [Type text]

 7

4) Penjelasan mengenai seperti apa terlibat dalam perawatan pasien

5) Keuntungan yang di dapat
6) Dampak financial
7) Akses penerjemah untuk memungkinkan komonikasi dan
pemahaman yang efektif
8) Pemberitahuan mengenai kapan pasien akan di pulangkan
9) Pengaturan transportasi
10) Demonstrasikan cara menggunakan peralatan tertentu sebelum
pasien di pulangkan dan pastikan terdapat jadwal pengecekan alat
yang rutin.
11) Aturlah jadwal pertemuan berikutnya dengan pasien dan
pendamping / PJ perawatan pasien
n. Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam diskusi, staf harus
memberitahukannya kepada keluarga dan menghargai keinginan
pasien.
o. Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan keluarganya dalam
merancang discharge planning, staf harus melakukan peninjauan ulang
mengenai rencana perawatan dan mencari solusi realistic dari masalah
yang timbul. Salah satu cara adalah dengan konferensi kasus yang
melibatkan multidisipliner.
3. Saat pasien akan di pulangkan dari Rumah Sakit
a. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien
sebaiknya dipulangkan dan memperoleh discharge planning yang
sesuai.
b. Yang berwenang memutuskan bahwa pasien boleh pulang atau tidak
adalah DPJP / konsultan penanggung jawab pasien (atau oleh orang
lain yang mendapat delegasi kewenangan dari konsultan)
c. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya berperan aktif dalam
perencanaan dan pelaksanaan pemulangan pasien.
d. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh (Holistik)
e. Nilailah kondisi fisik, mental, emosional, dan spiritual pasien

[Type text] *rsu.sis.aljufri@gmail.com* [Type text]

 8

f. Pertimbangkan juga aspek social, budaya, etnis, dan financial pasien

g. Tentukan tempat perawatan selanjutnya (setelah pasien dipulangkan
dari rumah sakit) yang disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan
pasien. Penentuan tempat ini dilakukan oleh DPJP dan tim perawatan
bersama dengan penanggung jawab pasien. Berikut adalah beberapa
contoh tempat perawatan :
1) Perawatan di rumah dengan penggunaan peralatan tambahan untuk
menunjang perawatan pasien
2) Pemulangan pasien ke rumah tanpa perlu perawatan khusus
3) Perawatan di rumah dengan di damping oleh perawat / pendamping
pasien
4) Rumah sakit / fasilitas perawatan jangka panjang
5) Fasilitas keperawatan yang terlatih
6) Rumah perawatan umum, seperti panti jompo, dan sebagainya
h. Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai ( tidak dapat
memenuhi kebutuhan pasien ), maka pasien tidak dapat di pulangkan
i. Tim discharge planners(DPJP, PPJP, Ka.Unit, Tim PKRS) harus
berusaha untuk mencari tempat perawatan yang dapat menunjang
kebutuhan pasien.
j. Pastikan terjadinya komonikasi efektif antara pelaksana perawatan
primer, sekunder, dan social unjtuk menjamin bahwa setiap pasien
menerima perawatan dan penanganan yang sesuai dan adekuat.
k. Petugas rumah sakit sebaiknya melakukan komonikasi dengan dokter
keluarga pasien / tim layanan primer mengenai rencana pemulangan
pasien.
l. Identifikasi pasien-pasien yang memerlukan perawatan khusus/ ekstra
seperti kebutuhan perawatan kebersihan diri, social, dan sebagainya.
Usaha untuk memenuhi kebutuhan pasien dan berikan dukungan
tambahan.
m. Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan mengenai
rencana keperawatan.

[Type text] *rsu.sis.aljufri@gmail.com* [Type text]

 9

n. Finalisasi rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan pasien.

o. Pastikan bahwa pasien dan keluarga / pendamping telah memperoleh
informasi yang adekuat.
p. Hak pasien sebelum di pulangkan:
1) Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, asesmen
medis, rencana perawatan, detail kontak yang dapat dihubungi, dan
informasi relevan lainnya mengenai rencana perawatan dan
tatalaksana selanjutnya.
2) Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama
dengan kerabat, pendamping, atau teman pasien.
3) Rancangan rencana pemulangan dimulai sesegera mungkin baik
sebelum / saat pasien masuk rumah sakit
4) Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan
dengan perawatannya dan tersedia di masyarakat.
5) Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan
jangka panjang, termasuk dampak finansialnya.
6) Diberikan nomor kontak yang dapat di hubungi saat pasien
membutuhkan bantuan / saran mengenai pemulangannya.
7) Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail layanan
yang dapat diakses
8) Memperoleh informasi lengkap mengenai criteria dilakukan
perawatan yang berkesinambungan
9) Tim discharge planners (DPJP, PPJP, Ka Unit, Tim PKRS)
tersedia sebagai orang yang dapat di hubungioleh pasien dalam
membantu memberikan saran
10) Memperoleh akses untuk memberikan komplin mengenai
pengaturan discharge planning pasien dan memperoleh
penjelasannya.
q. Pada pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang paksa
(dimana bertentangan denagn saran dan kondisi medisnya), dapat
dikategorikan sebagai berikut :

[Type text] *rsu.sis.aljufri@gmail.com* [Type text]

 10

1) Pasien memahami resiko yang dapat timbul akibat pulang paksa

2) Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan
dengan pulang paksa, dikarenakan kondisi medisnya
3) Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan
dengan pulang paksa dikarenakan gangguan jiwa.
r. Pada pasien yang ingin cuti asuhan perawatan hanya dapat diberikan
kepada pasien dengan kondisi yang aman untuk pulang sementara
yang dinyatakan oleh DPJP maksimal 8 jam.
s. Dokumentasikan rencana pemulangan pasien di rekam medis dan
berikan salinannya kepada pasien dan dokter keluarganya.
t. Ringkasan / resume discharge planning pasien berisi :
1) Resume perawatan pasien selama di rumah sakit
2) Resume rencana penanganan / tatalaksana pasien selanjutnya
3) Regimen pengobatan pasien
4) Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan dan
terapi selanjutnya.
5) Janji temu dengan professional kesehatan lainnya
6) Detail mengenai pengaturan layanan di komonitas / publik dan
waktu pertemuannya
7) Nomor kontak yang dapat dihubungi jika terjadi kondisi
emergency / pembatalan pertemuan / muncul masalah-masalah
medis pada pasien.
u. Rencanakan dan aturlah pertemuan selanjutnya dengan pasien

[Type text] *rsu.sis.aljufri@gmail.com* [Type text]

 11

BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasikan seluruh pelayanan perencanaan pemulangan psien,

sehingga diharapkan bisa dijalankan dalam proses pelayanan pasien di RSU Sis
Aldjufrie. Seluruh petugas terkait di RSU Sis Aldjufrieagar mampu melaksanakan
proses rujukan pasien sesuai dengan SPO sehingga dapat terhindar dari kesalahan
dalam proses pelayanan pasien.

[Type text] *rsu.sis.aljufri@gmail.com* [Type text]

 12

BAB V
PENUTUP

Demikian panduan rujukan pasien di RSU Sis Aldjufrie, sebagai acuan

dalam pelaksanaan asuhan dan pelayanan bagi petugas atau pemberi layanan
rujukan pada pasien dan keluarga di lingkungan RSU Sis Aldjufrie.

RSU Sis Aldjufrie Palu

Direktur

dr. syahrir abdurrasyid, Sp.OG

[Type text] *rsu.sis.aljufri@gmail.com* [Type text]