1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA Widya Pangestika
MAHASISWA
NIM P1337431117046
PARAF
IDENTITAS PASIEN

NAMA : Ny. Y SUKU : ______ PEKERJAAN : Manajer

PASIEN BANGSA supermarket
(INISIAL)
ALAMAT : ____________________ UMUR : 49 th JENIS : Perempuan
KELAMIN
ASESMEN GIZI
Kasus DM Dewasa
Ny. Y menjalani rawat jalan dan dirujuk ke poli Gizi RS dengan diagnosa DM tipe 2. Ny. Y saat ini
berumur 49 tahun, sehari-hari bekerja sebagai manajer supermarket. Pemeriksaan antropometri saat
ni BB= 62 kg, TB= 155 cm; hasil pemeriksaan 3 bulan lalu diketahui BB=70 kg.
Hasil pemeriksaan Lab menunjukan GDP = 185 mg/dl, GD 2 jam PP = 365 mg/dl dan GDS = 390 mg/dl.
Dari hasil kajian terdapat keluhan gatal-gatal pada punggung dan lipatan paha. Sering BAK 5-6 kali di
malam hari, sering terasa sangat haus dan sering ingin makan. Badan terasa mudah lelah dan
penglihatan terasa agak kabur.
Hasil recall menunjukan asupan energi dirumah mencapai 2150 kalori, protein 40 gram, lemak 65
ram, karbohidrat 70%.
Kebiasaan dirumah 3 kali sehari, selingan 3-4 kali sehari. Ditempat kerja sering ngemil kue-kue manis,
dan dirumah sering konsumsi gorengan. Konsumsi sayur dan buah seminggu 2 kali. Untuk makan siang
selalu memesan fast food, burger, fried chiken, dan beef Isteak yang ada di vendor food court.
sebagai manajer, Ny.Y bekerja dari jam 07.30 s.d 16.30 setiap harinya. Aktivitas lebih banyak
melakukan pengawasan vendor dan administrasi. Menurut Ny.Y orang tua tidak menderita DM tetapi
diknya saat ini juga menderita DM
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
Hasil recall menunjukan asupan energi dirumah mencapai 2150 kalori, protein 40 gram, lemak 65
ram, karbohidrat 70%.
Kebiasaan dirumah 3 kali sehari, selingan 3-4 kali sehari. Ditempat kerja sering ngemil kue-kue manis,
an dirumah sering konsumsi gorengan. Konsumsi sayur dan buah seminggu 2 kali. Untuk makan siang
selalu memesan fast food, burger, fried chiken, dan beef Isteak yang ada di vendor food court.

Tingkat Kecukupan :
E : 2150/1423x100%=151.09%
P : 40/53.36x100=74.96%
L : 65/39.53x100=164.4%
KH : 376.25/213.45x100=176.3%

Kesimpulan : Kelebihan Asupan Energi, Lemak, dan Karbohidrat

 2
DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)

 Gula Darah Puasa (GDP) = 185 mg/dl,

 N : Normal (tidak menderita diabetes) : di bawah 108 mg/dl
 Prediabetes : 108-125 mg/dl
 Diabetes : di atas 125 mg/dl

Gula darah 2 jam postprandial (GD2PP) = 365 mg/dl

N : Normal (tidak menderita diabetes) : di bawah 140 mg/dl
Prediabetes : 140-199 mg/dl

 Diabetes : 200 mg/dl atau lebih

 Gula Darah Sewaktu (GDS) = 390 mg/dl.

 N: Normal (tidak menderita diabetes) : di bawah 200 mg/dl
 Diabetes : di atas 200 mg/dl

kisaran normal kadar gula darah di tiap waktunya.

 Setelah tidak makan selama 8 jam (puasa): kurang dari 100 mg/dl
 Sebelum makan: 70-130 mg/dl
 Setelah makan (1-2 jam): kurang dari 180 mg/dl
 Sebelum tidur : 100-140 mg/dl

Kesimpulan : Pasien mengalami penyakit diabetes

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

BB= 62 kg, TB= 155 cm;
BBI = 49.5
IMT = 25.8 kg/m2 N : 18.5-24.9

Kesimpulan : Kelebihan berat badan (Overweight)

 3
PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

Dari hasil kajian terdapat keluhan gatal-gatal pada punggung dan lipatan paha. Sering BAK 5-6 kali di
malam hari, sering terasa sangat haus dan sering ingin makan. Badan terasa mudah lelah dan
penglihatan terasa agak kabur.

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
Sebagai manajer, Ny.Y bekerja dari jam 07.30 s.d 16.30 setiap harinya. Aktivitas lebih banyak
melakukan pengawasan vendor dan administrasi. Menurut Ny.Y orang tua tidak menderita DM tetapi
adiknya saat ini juga menderita DM

Kesimpulan : Kurang aktivitas fisik

 4
DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
NI- Ketidaksesuaian intake Seringnya mengonsumsi fast food, Tingkat Kecukupan :
53.3 jenis Karbohidrat ngemil kue manis dan konsumsi E : 151.09%
L : 164.4%
gorengan KH :176.3%

NI- Kekurangan intake serat Pemilihan makan yang tidak tepat, Tingkat Kecukupan:
53.5 sprt kurang konsumsi sayur P :74.96%
NC. Berat Badan Lebih Kurang aktivitas fisik IMT : 25.8 kg/m2
3.3
NB- Ketidak sesuaian dalam Ketidaknormalan kadar glukosa Gula Darah Puasa (GDP) = 185 mg/dl
1.7 pemilihan makanan darah Gula darah 2 jam postprandial
(GD2PP) = 365 mg/dl
Gula Darah Sewaktu (GDS) = 390
mg/dl
NB- Ketidakmampuan dalam Kurangnya pengetahuan tentang Pasien mengidap penyakit Diabetes
2.3 mengatur diri sendiri makanan dan zat gizi Mellitus

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

Ketidaksesuaian intake jenis Karbohidrat berkaitan dengan Seringnya mengonsumsi fast food, ngemil kue
manis dan konsumsi gorengan ditandai dengan Tingkat Kecukupan E : 151.09%,L : 164.4%,KH :176.3%
Kekurangan intake serat berkaitan dengan Pemilihan makan yang tidak tepat, sprt kurang konsumsi sayur
ditandai dengan Tingkat Kecukupan P :74.96%
Berat badan lebih berkaitan dengan kurang aktivitas fisik ditandai dengan IMT = 25.8 kg/m2
Ketidak sesuaian dalam pemilihan makanan khusus berkaitan dengan Ketidaknormalan kadar glukosa darah
ditandai dengan GDP = 185 mg/dl,GD2PP =365 mg/dl,GDS = 390 mg/dl
Ketidakmampuan dalam mengatur diri sendiri berkaitan dengan Kurangnya pengetahuan tentang makanan dan
zat gizi ditandai dengan Pasien mengidap penyakit Diabetes Mellitus

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
1. Membantu untuk Menurunkan dan mempertahankan kadar glukosa darah supaya mendekati normal.
2. Memberi cukup energi untuk mempertahankan atau mencapai berat badan normal.
3. Menghindari atau menangani komplikasi akut pasien yang menggunakan insulin.
4. Memberikan konseling tentang pola makan dan pemilihan bahan makanan yang tepat untuk pasien
DM
Prinsip Diet DM:
- Diet Rendah Energi
- Diet DM
 5
Syarat Diet DM:
- Energi 1427 kkal
- Protein 53.36 g
- Lemak 39.53 g
- KH 213.45 g
- Pembatasan penggunaan gula sederhana
- Memberikan anjuran untuk aktivitas fisik minimal 30 mnt/hari
PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI
PERKENI 2015
BMR Wanita : 25 x 49.5 kg = 1237.5
Energi : (BMR + Faktor Aktivitas) – Faktor Usia
: (1237.5 + 247.5) – 61.875 = 1423.1 kkal
: 1423 kkal (1373 – 1473)
Protein : 15% x 1423/4 = 53.36 g (50.69- 56.0)
Lemak : 25% x 1423/9 = 39.53 g (37.5 – 41.5)
KH : 60% x 1423/4 = 213.45 g (202.7 – 224.1)

MACAM CARA PEMBERIAN (food FREKUENSI JUMLAH YANG

DIET & delivery): MAKAN DIBERIKAN
BENTUK
MAKANAN
ATAU
FORMULA
YANG
DIBERIKAN
::
Diet Rendah Oral intake 3x makan utama E = 1423 kkal
Energi dan diet 3x selingan P = 53.36 g
DM makanan L = 39.53 g
biasa KH = 213.45 g

PAREMETER YANG WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN

DIMONITOR DIGUNAKAN
Asupan makan Setiap Recall dan Comstock Tingkat kecukupan tidak lebih dari 100%
kali
makan
Antropometri Seminggu Penimbangan BB Penurunan BB 500 gr/mgg
kali
Kadar glukosa darah 1 minggu Hasil laboratorium Kadar glukosa darah mencapai normal
sekali
Pengetahuan Akhir Konseling Mau menerima diet rendah energi, lemak, dan
edukasi karbohidrat dan merubah pola makan serta
menambah aktivitas fisik
Aktivitas Fisik Setiap Recall aktivitas fisik 30 menit/hari
hari
 6
BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN
DIBERIKAN
Sumber KH kompleks, seperti nasi, *Mengandung banyak gula sederhana, seperti:
sprti, mi, kentang, singkong, ubi, dan -Gula pasir, gula jawa
sagu -Sirup, jam, jeli, buah-buahan yang diawetkan dengan gula, susu
Sumber Protein rendah lemak, seperti kental manis, minuman botol ringan, dan es krim
ikan, ayam tanpa lemak, susu skim, -Kue-kue manis, dodol, cake dan tarcis
tempe, tahu, dan kacang-kacangan *Mengandung banyak lemak , seperti : cake, makan siap saji(fast
Sumber lemak dalam jumlah terbatas food), goreng-gorengan
yaitu bentuk makanan yang mudah *Mengandung banyak natrium , seperti ikan asin, telur asin.
dicerna. Makanan terutama diolah Makanan yang diawetkan.
dengan cara dipanggang , dikukus, Buah-buahan yang terlalu manis seperti sawo, jeruk, nanas,
disetup, direbus, dan dibakar. rambutan, durian, nangka, anggur
Makanan dengan indeks glikemik
rendah : kacang2an, beras merah,
gandum, pisang, sawi, brokoli, yougurt
rendah lemak dll
Buah segar, seperti pepaya, kedondong,
kiwi, strawberry, apel, tomat, salak,
semangka.
Minyak jagung

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)
 7
FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI
KELOMPOK BAHAN
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
MAK POKOK 2.5 437.5 10 100

PROT. HEWANI

RENDAH 2.5 125 17.5 5

SEDANG 0 0 0 0

TINGGI 0 0 0 0

PROT. NABATI 2.75 206.25 13.75 8.25 19.25

SAYUR
A 0 0 0 0
B 2.5 125 7.5 25
C 0 0 0 0

BUAH 3 150 36
SUSU
TANPA 0.25 18.75 1.75 2.5

SEDANG 0.75 93.75 5.25 4.5 7.5

GULA 1.5 75 18

MINYAK 4 200 20

JUMLAH
1431.25 55.75 37.75 208.25
1423 kkal 53.36 g 39.53 g 213.45 g (202.7 –
KEBUTUHAN (1373 - (50.69- (37.5 – 224.1)
1473) 56.0) 41.5)
% 100.6% 104.5% 95.5% 97.6%
 8

FORMULIR

PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : Widya Pangestika NAMA PASIEN Ny. Y

KASUS DM dewasa

HIDRAT
BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK Fe Na/
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN ARANG Vit C K (mg) Chol Serat
(gram) (kkal) (gram) (gram) (mg) Ka
(gram)

07.30 Bubur
ayam Oatmeal 50 87.5 2 0 20
quaker oat
Ayam tanpa
20 25 3.5 1 0
kulit
Tahu putih 110 75 5 3 7

Bayam 25 6.25 0.25 0 1.25

Wortel 25 6.25 0.25 0 1.25

Minyak jagung 7.5 75 0 7.5 0
237.
275 11 11.5 29.5
5

09.00 Pudding Nutrijel plain 2 0 0 0 0

buah
Kiwi 50 25 0 0 6

Kurma 7.5 25 0 0 6

59.5 100 0 0 12
11.30 Nasi mix Beras putih 25 87.5 2 0 20
Beras merah 25 87.5 2 0 20
Pepes ikan ikan 40 50 7 2 0

Sayur Kacang tanah 12 60 4 2.4 5.6

asem
Kacang panjang 25 6.25 0.25 0 1.25
Kembang kol 25 6.25 0.25 0 1.25

Labu siam 25 6.25 0.25 0 1.25

303.7
177 15.75 4.4 49.35
5

14.00 Smoothie
50 25 0 0 6
buah Strawberry
 9
Pisang 50 50 0 0 12

Kurma 15 50 0 0 12
Yougurt rendah 150
93.75 5.25 4.5 7.5
lemak
Susu skim 5 18.75 1.75 0 7.5
270 237.5 7 4.5 45

17.30 Nasi mix Beras merah 25 87.5 2 0 20

Beras putih 25 87.5 2 0 20
Ayam Ayam 40 50 7 2 0
bumbu
kuning
panggang
Minyak zaitun 5 50 0 5 0
Steak
tempe lada Tempe 50
hitam
Minyak zaitun 5 50 0 5 0
Tumis
kangkung 50 12.5 0.5 0 2.5
sayur
tauge 50 12.5 0.5 0 2.5

Minyak jagung 2.5 25 0 2.5 0

252.
375 12 14.5 45
5
19.00 Buah Semangka
180 50 0 0 12
potong
10
 11
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA

Nama Mahasiswa : Nomor kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

BDD Berat (gram) Nama Bahan BDD Berat (gram)

Gol Nama Bahan Makanan Ket Gol Ket
(%) Bersih Kotor Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tepung susu
whole
Roti putih Tepung susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Nanas Sirup
Pepaya Teh
Pisang
Semangka
12