I.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk klien di RSUD ULIN : Senin, 06-01-2020 jam 12.40 WITA
Tanggal dan jam masuk klien di icu/iccu : Jum’at 10-01-2020 jam 01:00 WITA
Tanggal dan jam pengkajian : Jum’at, 10-01-2020 jam 01:00WITA
A. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 39 Tahun
Tgl Lahir : 15-12-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta (pedagang baju)
Alamat : Wahyo Hartono ST RT 001/RW 001 GT Besar
No. RM : 1-22-96-xx
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 36 Tahun
Alamat : Desa Guntung Besar
Hubungan : Suami

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama:
Pasien mengalami penurunan kesadaran
2. Alasan Masuk RS:
Dilihat dari catatan rekam medis SMRS klien mengeluh lemah pada
seluruh badan, klien gelisah, terjadi penurunan kesadaran, klien dibawa
keluarga ke RS Borneo Citra Medika dirawat sampai hari kamis dan
dirujuk ke RS pelaihari klien masuk Ruang ICU, klien sempat di transfusi
darah 4 kolf serta disarankan di rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin untuk
dilakukan cuci darah pada hari senin tanggal 06/01/2020 klien masuk IGD
dengan alasan dirujuk pro cito HD uremic encephalopathy

1
 3. Riwayat Alergi:
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai riwayat
alergi makanan atau obat.
4. Riwayat penyakit dahulu
Keterangan dari anak pasien, bahwa pasien memiliki riwayat hipertensi
sudah sejak 8 tahun yang lalu
5. Riwayat Penyakit Sekarang :
Menurut keterangan dari anak pasien, sebelum masuk rumah sakit, pasien
mengeluh sakit perut dan pasien berobat ke perawat terdekat kemudian
dilakukan pemeriksaan kolesterol, didapatkan hasil nilai kolesterol yang
tinggi. 5 hari kemudian, pasien mengeluh badannya tambah lemah
sehingga pasien diantar oleh keluarganya ke RS Borneo Citra Medika (RS
BCM) di plaihari dan di rawat selama 5 hari dengan diagnosa medis gagal
ginjal. Setelah pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien di rujuk ke
RS Buyasin dan di rawat di ruang ICU selama 4 hari dengan mendapat
tranfusi darah sebanyak 4 kantong, kemudian pasien di Rujuk Ke RSUD
Ulin Banjarmasin pada hari senin siang tanggal 6 januari 2020 dan tiba
pukul 13.00 di IGD. Di IGD Pasien dilakukan pemerikisaan darah dan
dilakukan tindakan cuci darah pada hari selasa di ruang Hemodialisan dan
di kembalikan lagi untuk di rawat di ruang IGD. Kemudian pada hari
jumat (10 Januari 2020 jam 01:00) pasien diantar ke ruang ICU RSUD
Ulin Banjarmasin
6. Riwayat Penyakit Keluarga
keterangan dari anak dan sepupun pasien, ibu pasien menderita hipertensi,
sedangkan sepupu pasien menderita Diabetes Mellitus.
C. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data umum: Keadaan umum klien jelek, penurunan kesadaran dengan nilai
GCS E:1 V1 M1, menggunakan tipe ventilasi NRM dengan F102 61%,
Tanda-tanda vital TD 110/60 mmHg, Nadi 130x/menit, Suhu 38,2 oC, RR 22
x/menit dan saturasi oksigen 99%, terpasang infus NS 0,9 % 500cc/24 jam

2
SISTEM PERNAFASAN
Jalan Nafas : (v) Paten ( ) Sumbatan
Frekuensi : 22 x/menit, dengan NRM 5 liter/mnt, SpO2 99-100 %
Pola : ( ) Apnea ( ) Takipnea (v) Reguler
Batuk : ( )ya (v ) tidak
Produktif ya ( - ) tidak ( - )
Sekresi : ( ) ya (v) tidak
Warna :
Inspeksi : (v) Normal chest
Palpasi : Vocal premitus simetris
Perkusi : (v) Sonor + + + +
+ + + +
+ + + +

Auskultasi : (v) Vesikuler ( )Wheezing()Ronki

Keterangan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

SISTEM KARDIOVASKULER
Tekanan Darah : 110/60 mmHg MAP: 76,66 mmHg
Nadi : 130 x/menit
(v) teratur ( ) tidak teratur
Suhu : 38,2°C
Perfusi : (v) CRT < 2 detik
( ) CRT > 2 detik
HKM DBP
: (v) Denyut apeks kordis
Inspeksi : Tidak ada luka pada daerah dada
Palpasi : Lokasi denyut apeks ICS : ics 5 midclavicula sinistra
Perkusi : ( ) pekak ( v ) redup
: (v) Bunyi S1/S2 tunggal
Auskultasi keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit
hipertensi sejak 8 thn yang lalu
- foto rontgen jantung: Kardiomegali 57%
- Pasien tampak tidak sesak RR: 12-20 x/menit,
- Saturasi oksigen 96 s/d 100 %
- Hb: = 5.0 g/dl

Masalah Keperawatan : Hipertermi

SISTEM NEUROLOGI

3
 Kesadaran :
GCS = E=1, V1, M1 total 3
( ) CM ( v) Coma ( ) Apatis ( ) sopor
RAMSAY SCORE : 6 ( tidak berespon dengan rangsangan)
Pupil : () Anisokor (v) Isokor ± 2/2mm
( ) Tidak terkaji
Refleks Patologi : Tidak ada reflex patalogi
Refleks Fisiologis : tidak terkaji
: ( ) ya (v) tidak
Lain-lain : Pasien hanya diam dengan mata terpejam tidak ada respon
saat dibangunkan, tidak ada respon saat ditanya, tidak ada
pergerakkan saat dirangsang nyeri
Masalah Keperawatan : Penurunan kapasitas adaptif intracranial
SISTEM GASTROINTESTINAL
Inspeksi
- Keadaan mukosa : ( ) bersih (v) kotor () kering, terlihat darah pada gusi
- Bentuk abdomen : ( ) busung (v) datar
- Benjolan / massa : ( ) ya (v) tidak ada
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus 12x/menit
Nutrisi : () per oral ( v ) NGT terpasang dengan residu kecoklatan
(v) puasa ( ) diet
BAB : (v) ya () tidak
- Konsistensi : lembek
- Frekwensi : 1 x selama 2 hari
- Lain-lain : Suami pasien mengatakan ada darah dimulut istrinya (saat jam
besuk pasien), terlihat perdarahan bawah kulit (ptekie), terlihat
memar pada kulit, terlihat perdarahan gusi pada mulut, terjadi
perlambatan pembekuan darah area tusukan (saat pengambilan
darah untuk pemerikisaan), residu lambung yang keluar melalui
NGT berwarna kecoklatan, terlihat hematoma pada pangkal
paha sebelah kiri (bekas hemodialisa saat pasien masih di rawat
di IGD), Hasil Lab trombosit = 77 ribu/uL, tidak ada reflek
menelan, residu berarna coklat
Masalah Keperawatan : Risiko perdarah dan Risiko aspirasi
SISTEM GENITO URINARI
BAK : ( ) spontan IWL : 37 cc/jam
(v) kateter Input : cc
Produksi : 0-5 cc/ jam Output : cc
Warna : Kuning tua
Nilai GFR= 140- Age x wt(kg) x 0,85(for female)
4
 72x serum creatinine
= 140-39 x 65 x 0,85(for female)
72 x 16, 11

= 4, 80 mL/min/1.73m
Masalah Keperawatan :

SISTEM INTEGUMEN
Warna Kulit : ( ) hitam (v) sawo matang
( ) kuning
Tektur : ( ) halus ( ) kasar (v) kering
Turgor : (v) normal ( ) turun
Integritas : (v) utuh ( ) luka/lesi :
Edema : tidak ada edema
:
Lain-lain - Pasien tirah baring sehingga terjadi perubahan sirkulasi,
skala braden 8 (8<11 = risiko tinggi dekubitus)
- Tingkat kesadaran koma, GCS = 3
- Penekanan terjadi pada tulang belikat dan bokong
Masalah Keperawatan Risiko gangguan integritas kulit
SISTEM MUSKULOSKELETAL
Kekuatan otot : tidak bisa di nilai
ROM : () bebas ( v ) terbatas

0000 0000
0000 0000

Fraktur : (v) tidak ada

() ada
Nyeri : ( ) tidak ada
( ) ada : lokasi : kepala
Skala Nyeri : tidak ada
Lainnya :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
SISTEM REPRODUKSI Tidak ada gangguan pada sistem reproduksi
SISTEM PSIKOLOGIS  Cara pengambilan keputusan klien: Diambil oleh
saudara dan suami pasien
 Stresor dalam 1 tahun terakhir: Keluarga pasien
mengatakan pasien tidak ada masalah yang
mengganggunya
 Koping yang biasa digunakan: Keluarga mengatakan
pasien biasanya menceritakan masalah apabila ada
5
 masalah
 Pengobatan untuk mengatasi stress: Keluarga pasien
mengatakan tidak ada pengobatan
 Kecemasan: Tidak terkaji karena pasien tidak sadar
 Sistem pendukung: keluarga dan suami pasien
 Perilaku yang ditunjukkan pasien: Pasien terbaring di
tempat tidur dengan tidak ada respon.
 Lain-lain:
SISTEM SOSIAL  Peran dalam keluarga: Pasien sebagai seorang ibu
 Hubungan dengan orang terdekat: Keluarga inti
 Interaksi dengan klien lain: Tidak ada interaksi dengan
pasien lain karena dalam kondisi tidak sadar
 Cara berkomunikasi: Tidak berespon
 Efek perubahan peran: Keluarga mengatakan berefek
pada peran pasien sebagai ibu di rumah
 Perilaku selama dirawat: Pasien hanya terbaring diatas
tempat tidur
 Bahasa yang digunakan sehari-hari: Keluarga pasien
mengatakan bahasa yang digunakan adalah bahasa
banjar
 Lain-lain:

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

SISTEM ADL
Tingkat Ketergantungan : ( ) mandiri
( ) dibantu sebagian
( ) bantuan alat dan orang lain (v) tergantung penuh
Self Care Ability
Self Care Ability Category Information
Eat/drink 4 Independent
Bathing 4 Assisted by
others
Toileting 4 Need aids
equipment
Clothing 4 Assisted by
others
Mobility in a bed 4 Independent
Moving/walk 4 Assisted by
others
Ambulation/ROM 4 Independent
Keterangan :

6
 0 : Independent, 1: Need aids equipment, 2: Assisted by others, 3 : Assisted
by others and equipment, 4 : Totaly dependent

Personal Higiene
: () bersih (v) kotor pada mulut
Status Mobilisasi
: ( ) normal ( ) aktivitas ringan (v) bedrest total
Lainnya
: tidak bisa melakukan mobilisasi karena status kesadaran
coma, ketidakmampuan membersihkan tubuh secara mandiri
akibat penurunan kesadaran
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
SPIRITUAL  Persepsi klien tentang agama: Tidak terkaji
 Kegiatan keagamaan: Tidak terkaji
 Sikap terhadap nilai: Tidak terkaji
 Bantuan spiritual: Keluarga pasien saat datang
berkunjung selalu memberikan doa dengan membaca
doa yang di lihat dari HP.
 Lain-lain
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
BUDAYA (KULTUR)  Persepsi klien tentang budaya: Tidak terkaji
 Sikap terhadap kultur: Tidak terkaji
 Lain-lain:
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

7
 D. Hasil Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang beserta interpretasinya
1. Laboratorium (06 Januari 2020, jam 14 : 25)
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metode
Rujukan
HEMATOLOGI
HEMOSTASIS
Hasil PT 10.1 9.9-13.5 DETIK Nephelometri
INR 0.93 - Nephelometri
Control Normal 10.8 - Nephelometri
PT
Hasil APTT 24.0 22.2-37.0 DETIK Nephelometri
Control normal 24.8 - Nephelometri
APTT
KIMIA
DIABETES
Glukosa sewaktu 105 <200 mg/dl GOD-PAP
HATI
SGOT 28 5-34 U/l IFCC
SGPT 14 0-55 U/l IFCC
GINJAL
Ureum 412 0-50 mg/dl Modif-Berhelot
Kreatinin 21.57 0.72-1.25 mg/dl Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium 138 135-146 mmol/l ISE
Kalium 5.4 3.4-5.4 mmol/l ISE
Chlorida 106 95-100 mmol/l ISE

2. Laboratorium (06 Januari 2020, jam 17 : 23)

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metode
Rujukan
GINJAL
IMUNO-
SEROLOGI
Anti HIV Rapid Non Non Ul/ml ELFA
Reaktif Reaktif
HEPATITIS
HbsAg Non Non - ELFA
Reaktif Reaktif
Anti HCV Non < 1.00 s/co ELFA
Reaktif

8
 3. Laboratorium (06 Januari 2020, jam 19 : 20)
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metode
Rujukan
URINALISA
MAKROSKOPIS
Warna Kuning Kuning - Urinalisis strips
Kejernihan Keruh Jernih
Berat Jenis 1.025 1.005-1.030 - Urinalisis strips
PH 5.0 5.0-6.5 - Urinalisis strips
Keton Negatif Negatif - Urinalisis strips
Protein Albumin 2+ Negatif - Urinalisis strips
Glukosa Negatif Negatif - Urinalisis strips
Bilirubin Negatif Negatif - Urinalisis strips
Darah samar 3+ Negatif - Urinalisis strips
Nitrit Negatif Negatif - Urinalisis strips
Urobilinogen 0.2 0.1-1.0 - Urinalisis strips
Lekosit Negatif Negatif - Urinalisis strips
SEDIMEN URIN
Lekosit 0-2 0-3 /LPS
Eritrosit 20-30 0-2 /LPS
Epithel 1+ 1+ - Manual mikroscope
Kristal Negatif Negatif - Manual mikroscope
Silinder Negatif Negatif - Manual mikroscope
Bakteri Negatif Negatif - Manual mikroscope
Lain-Lain Jamur Negatif - Manual mikroscope
(yeast)
3+

4. Laboratorium (09 Januari 2020, jam 12 : 59)

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metode
Rujukan
Suhu 40.2 Celcius
pH 7.305 7.350-
7.450
PCO2 28.2 35.0-45.0 mmHg
TCO2 14.0 22.0-29.0 mEq/L
PO2 195.0* 80.0-100.0 mmHg
HCO3 13,6 22.0-26.0 mEq/L
O2 Saturasi 100.0 75.0-99.0 %
Base Excess (BE) -2.0 -2.0-3.0 mEq/L
%FIO2 81 %

9
 5. Laboratorium (10 Januari 2020, jam 01 : 53)
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metode
Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 5.0 12.0-16.0 g/dl Colorimetric
Leukosit 9.9 4.0-10.5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 1.80 3.90-5.50 juta/ul Impedance
Hematokrit 15.1 37.0-47.0 vol% Analyzer Calculates
Trombosit 77 150-450 ribu/ul Impedance
RDW CV 16.3 11.5-14.7 % Analyzer Calculates
MCV, MCH,
MCHC
MCV 83.9 75.0-96.0 Fl Analyzer Calculates
MCH 27.8 27.0-32.0 Pg Analyzer Calculates
MCHC 33.1 32.0-38.0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Neutrofil% 79.7* 50.0-81.0 % Impedance
Limfosit% 16.2* 20.0-40.0 % Impedance
MID% 4.1 %
Netrofil# 7.90* 2.50-7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 1.60 1.25-4.0 ribu/ul Impedance
MID t# 0.4* -
GULA DARAH
Glukosa sewaktu 155 <200 mg/dl GOD-PAP
HATI DAN
PANKREAS
SGOT 41 5-34 U/l IFCC
SGPT 4 0-55 U/l IFCC
Albumin 2.4 3.5-5.2 g/dl BCG
Bilirubin Total 0.73 0.20-1.20 Mg/dl Garan Diazonium
Bilirubin Direk 0.22 0.0-0.20 Mg/dl Diazo Reaction
Bilirubin Indirek 0.51 0.20-0.80 Mg/dl KALKULASI

6. Laboratorium (10 Januari 2020, jam 01 : 53)

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metode
Rujukan
GINJAL
Ureum 475 0-50 mg/dl Modif-Berhelot
Kreatinin 16.11 0.72-1.25 mg/dl Jaffe
IMUNO-
SEROLOGI
REMATIK
CRP 96.0 < 6.00 Mg/L

10
 7. Laboratorium (10 Januari 2020, jam 07 . 35)
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metode
Rujukan
URINALISA
MAKROSKOPIS
Berat Jenis 1.020 1.005-1.030 - Urinalisis strips
PH 5.0 5.0-6.5 - Urinalisis strips
Keton Negatif Negatif - Urinalisis strips
Protein Albumin 2+ Negatif - Urinalisis strips
Glukosa Negatif Negatif - Urinalisis strips
Bilirubin Negatif Negatif - Urinalisis strips
Darah samar 3+ Negatif - Urinalisis strips
Nitrit Negatif Negatif - Urinalisis strips
Urobilinogen Normal 0.1-1.0 - Urinalisis strips
Lekosit Negatif Negatif - Urinalisis strips
SEDIMEN URIN
Lekosit 0-2 0-3 /LPS
Eritrosit 5-8 0-2 /LPS
Epithel 1+ 1+ - Manual mikroscope
Kristal Negatif Negatif - Manual mikroscope
Silinder Negatif Negatif - Manual mikroscope
Bakteri Negatif Negatif - Manual mikroscope
Lain-Lain Negatif Negatif - Manual mikroscope

11
 8. Laboratorium (10 Januari 2020, jam 07 . 35)

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 4.7* 12.0-16.0 g/dl Colorimetric
Leukosit 14.7* 4.0-10.5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 1.75* 3.90-5.50 juta/ul Impedance
Hematokrit 15.0* 37.0-47.0 vol% Analyzer Calculates
Trombosit 74* 150-450 ribu/ul Impedance
RDW CV 16.8* 11.5-14.7 % Analyzer Calculates
MCV, MCH,
MCHC
MCV 85.7 75.0-96.0 Fl Analyzer Calculates
MCH 26.9 27.0-32.0 Pg Analyzer Calculates
MCHC 31.3 32.0-38.0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Basofil% 0.0 0.0-1.0 % Impedance
Easinofil% 0.2* 1.0-3.0 % Impedance
Neutrofil% 87.8* 50.0-81.0 % Impedance
Limfosit% 10.2* 25.0-40.0 % Impedance
Monosit% 1.8* 2.0-8.0 % Impedance
Basofil# 0.00 <1.00 ribu/ul Impedance
easinofil# 0.03 <3.00 ribu/ul Impedance
Netrofil# 12.90* 2.50-7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 1.50 1.25-4.0 ribu/ul Impedance
Monosit# 0.26* 0.30-1.00 ribu/ul Impedance
IMUNO-
SEROLOGI
REMATIK
CRP 24.0 < 6.00 Mg/L
URINALISA
MIKROSKOPIS
Warna Kuning Kuning - Urinalysis strips
Kejernihan Agak Jernih
keruh*

9. Laboratorium (10 Januari 2020, jam 09.07)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Kimia
Natrium 141 135-146
Kalium 3.7 3.4-5.4
Chloride 109* 95-100

12
 10. Laboratorium (11 Januari 2020 jam 07 : 43)
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metode
Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 7.8* 12.0-16.0 g/dl Colorimetric
Leukosit 12.0* 4.0-10.5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 2.79* 3.90-5.50 juta/ul Impedance
Hematokrit 24.2* 37.0-47.0 vol% Analyzer Calculates
Trombosit 75* 150-450 ribu/ul Impedance
RDW CV 15.3* 11.5-14.7 % Analyzer Calculates
MCV, MCH,
MCHC
MCV 86.7 75.0-96.0 Fl Analyzer Calculates
MCH 28.0 27.0-32.0 Pg Analyzer Calculates
MCHC 32.2 32.0-38.0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Basofil% 0.1 0.0-1.0 % Impedance
Easinofil% 0.4* 1.0-3.0 % Impedance
Neutrofil% 90.9* 50.0-81.0 % Impedance
Limfosit% 6.3* 25.0-40.0 % Impedance
Monosit% 2.3* 2.0-8.0 % Impedance
Basofil# 0.01 <1.00 ribu/ul Impedance
easinofil# 0.06 <3.00 ribu/ul Impedance
Netrofil# 10.91* 2.50-7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 0.76 1.25-4.0 ribu/ul Impedance
Monosit# 0.29* 0.30-1.00 ribu/ul Impedance
HATI
HATI DAN
PANKREAS
Albumin 2.9 3.5-5.2 g/dl BCG
GINJAL
Ureum 233 0-50 mg/dl Modif-Berhelot
Kreatinin 8.20 0.72-1.25 mg/dl Jaffe

11. Laboratorium (11 Januari 2020 jam 07 : 43)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Kimia
Natrium 137 135-146
Kalium 3.7 3.4-5.4
Chloride 104* 95-100

13
 1. Hasil Foto Thorax

- CTR: a+b x 100% = 9+10 x100% = 76%

C 25
Kardiomegali

2. Hasil USH

Hasil USG = Chronic parenchymal kidney disease bilateral

14
 3. Hasil EKG Ny N

E. Diagnosa Medis
CKD Grade V
F. Penatalaksanaan yang telah dilakukan
1. Diberikan infuse Ns 21 cc/jam atau 500 cc/24 jam
2. Dilakukan pemantauan keadaan klien setiap satu jam
3. Terapi yang telah dilakukan:
No Nama Dosis Rute Indikasi
Obat
1 Inf. NS 21 IV Resusitasi cairan
0.9% cc/ja
m
2 Norefen 4.8 Syring untuk menangani tekanan darah rendah parah
efrin t/m pump yang berpotensi mengancam nyawa. Kondisi
ini dikenal dengan istilah syok, dan dapat
menyebabkan penurunan fungsi organ-organ
tubuh, bahkan hingga tidak berfungsi sama
sekali. Dalam kondisi syok, khususnya akibat
sepsis (reaksi tubuh terhadap infeksi yang
parah), norepinephrine diberikan agar pasokan
darah menuju organ tubuh tetap terjaga.
3 Lansopr 2xx30 IV untuk mengatasi gangguan pada sistem
15
 azole mg pencernaan akibat produksi asam lambung
yang berlebihan, seperti sakit maag dan tukak
lambung. Selain itu, obat ini juga bisa
meredakan gejala akibat naiknya asam
lambung ke kerongkongan, seperti kesulitan
menelan dan batuk berkepanjangan.
4 Flucona 200 IV untuk mengobati candidiasis. Bagian tubuh
zole mg yang bisa terinfeksi oleh jamur ini meliputi
K/p vagina, mulut, tenggorokan, kerongkongan,
rongga perut, paru, saluran kemih, dan aliran
darah
5 metoclo 3x10 IV Untuk meredakan mual dan muntah yang
pramide mg dapat di sebabkan oleh migrain, efek samping
dari prosedur bedah, kemoterapi atau
radioterapi.
6 Meropen 1x1 gr IV Untuk menangani berbagai kondisi yang di
em derita akibat adanya infeksi bakteri. Obat ini
bekerja dengan cara mencegah pertumbuhan
bakteri dan membunuh penyebab infeksi
tersebut
7 Levoflo 1x500 IV Antibiotik uinolon yang dapat di gunaklan
xacin mg untuk mengobati infeksi bakteri, seperti infeksi
saluran kemih, pneumonia, sinusitis, infeksi
kulit, jaringan lunak dan infeksi prostat
8 Paraceta 1 gr IV Parasetamol di gunakan untuk menurunkan
mol K/p demam pada segala usia
9 Amlodip 1x10 Oral/N obat calcium channel blockers untuk
ine mg GT menurunkan tekanan darah tinggi. ... Obat
antihipertensi ini dapat digunakan sebagai
kombinasi dari obat lain untuk mengobati
tekanan darah tinggi atau digunakan secara
mandiri
10 lisinopril 0-10- Oral/N untuk mengendalikan tekanan darah tinggi
0 GT (hipertensi). Hipertensi merupakan penyakit
yang dapat berisiko merusak otak, jantung,
pembuluh darah, dan ginjal, sehingga
menyebabkan serangan jantung, gagal
jantung, stroke, gagal ginjal, dan gangguan
penglihatan
11 Sucralfat 3x1 Oral/N Untuk mengobati tukak padsa usus halus.
e cth GT Sucralfate akan membentuk lapisan pelindung
pada tukak untuk melindunginya dari infeksi
lanjutan. Lapisan pelindung ini akan
membantu mempercepat proses penyembuhan
tukak.

16
 II. ANALISA DATA
Nama : Ny.H Ruang : ICU (Bed 8)
No Reg :
HARI,
NO TANGGA DATA MASALAH ETIOLOGI
L
1 Jum’at, 10 DS: Penurunan Gangguan
Januari DO: kapasitas metabolisme
2020 jam - TD = 110/60 mmHg adaftif (akibat
01.00 - Nadi = 130x/mnt intracranial ensepalopati
- Hasil pemeriksaan laboratorium uremia)
tgl 09-01-2020 jam 12:59, pH =
7.35, pCO2 = 28.2, TCO2 = 14.0,
pCO2 = 195.0, HCO3 = 13.6
- Hasil pemeriksaan laboratorium
tgl 10-01-2020 jam 01:53, ureum
= 475, kreatinin = 16.11
- Hasil USG = Chronic
parenchymal kidney disease
bilateral
- Hasil foto thora PA menunjukan
Cardiomegaly (akibat CKD)
- Pasien hanya diam dengan mata
terpejam’ tidak ada respon saat di
bangunkan
- Tidak ada respon saat ditanya
- Tidak ada pergerakan saat di
rangsang nyeri
- Tingkat kesadaran coma
- GCS = 3 (E =1, V=1, M=1)
2 Jum’at, 10 DS : suami pasien mengatakan bahwa Hipertermi Proses infeksi
Januari badan pasien panas (saat jam besuk
2020 jam pasien)
01.00 DO:
- Suhu axila = 38.2 oC.
- Suhu pemeriksaan Lab = 40,2 oC
(pemeriksaan laboratorium, tgl
09-01-2020, jam 12 : 59)
- Nadi = 130 x/mnt
- Kulit teraba panas
- Leukosit = 14,7g/dl (jam 07:35)
3 Jum’at, 10 DS : suami pasien mengatakan ada darah Risiko Faktor risiko
Januari di mulut ( saat jam besuk pasien) perdarahan gangguan
2020 jam DO : koagulasi
1. Terlihat perdarahan bawah kulit
01.00
(ptekie)
2. Terlihat memar pada kulit

17
 3. Terlihat perdarahan gusi pada
mulut
4. Terjadi perlambatan pembekuan
darah area tusukan (saat
pengambilan darah untuk
pemerikisaan)
5. Residu lambung yang keluar
melalui NGT berwarna
kecoklatan
6. Terlihat hematoma pada pangkal
paha sebelah kiri (bekas
hemodialisa saat pasien masih di
rawat di IGD)
7. Hasil Lab trombosit = 77 ribu/uL,
Hb = 5.0
4 Jum’at, 10 DS : Risiko Faktor risiko
Januari DO : Aspirasi penurunan
2020 jam - Pasien tidak bisa menelan / Tidak tingkat
ada refleks menelan kesadaran
01.00
- Terpasang selang NGT
- Pasien hanya terbaring ditempat
tidur
- Tingkat kesadaran coma
- GCS 3
- Residu lambung yang keluar
melalui NGT berwarna
kecoklatan
5 Jum’at, 10 DS : Risiko Tirah baring
Januari - Suami pasien bertanya “bisakah gangguan
2020 jam tempat tidurnya dilapisi dengan integritas kulit
tilam angin, supaya tidak lecet
01.00
belakangnya ?. (saat jam besuk)
DO :
- Pasien tirah baring sehingga terjadi
perubahan sirkulasi
- Tingkat kesadaran coma, GCS = 3
- Braden scale = 8 (8<11 = risiko
tinggi dekubitus)
- Terpasang selang NGT
- Penekanan terjadi pada tulang
belikat dan bokong
6 Jum’at, 10 DS : - Defisit Gangguan
Januari DO : perawatan diri neuromuskular
2020 jam - Ketidakmampuan membersihkan
tubuh secara mandiri akibat
01.00
penurunan kesadaran
- Pengkajian self care ability : hasil
tergantung total
18
 - Kotor pada mulut
- Tidak bisa melakukan mobilisasi
karena status kesadaran coma

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Penurunan kapasitras adaptip intracranial b/d gangguan metabolisme (akibat
enselopati uremia)
2. Hipertermi b/d proses infeksi
3. Risiko perdarahan b/d faktor risiko gangguan koagulasi
4. Risiko Aspirasi b/d faktor risiko penurunan tingkat kesadaran
5. Risiko gangguan integritas kulit b/d tirah baring
6. Defisit perawatan diri b/d gangguan neuromuscular

19
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOS
N A
TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
O KEPERA
WATAN
1 Penurunan Penurunan kapasitas adaftif intracranial Penurunan kapasitas adaftif
kapasitas (175) intracranial (490)
adaftif Kapasitas adaftif intracranial Manajemen asam basa (153)
intracranial Keseimbangan asam basa (40) 1. Monitor frekuensi dan
b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan kedalaman nafas
gangguan selama 3 hari di harapkan terjadi 2. Monitor status neururologis
metabolism penigkatak kapasitas adaptif intracranial (misal tingkat kesadaran, status
e akibat dengan kriteria hasil : mental)
ensepalopat 1. Tingkat kesadaran dari skala 1 3. Monitor irama dan frekuensi
i uremia (menurun) ke skala 4 (cukup jantung
meningkat) 4. Monitor perubahan pH, pCO2
2. pH dari skala 1 (memburuk) ke skala 4 dan HCO3
(cukup membaik) 5. Ambil spesimen darah arteri
3. kadar CO2 dari skala 1 (menurun) ke untuk pemeriksaan AGD
skala 4 (cukup membaik) Pemantauan neurologis (245)
4. kadar Fosfat dari skala 1 (menurun) ke 1. Monitopr status pernafasan :
skala 4 (cukup membaik) analisa gas darah, oksimetri,
5. kadar Natrium dari skala 1 (menurun) nadi, kedalaman nafas, pola
ke skala 4 (cukup membaik) nafas dan usaha nafas
6. kadar Klorida dari skala 1 (menurun) ke 2. Monitor parameter
skala 4 (cukup membaik) hemodinamik invasif jika perlu
7. kadar Hemoglobin dari skala 1 3. Monitor respon terhadap
(menurun) ke skala 4 (cukup membaik) pengobatan
8. kadar Protein dari skala 1 (menurun) ke Manajemen cairan (159)
skala 4 (cukup membaik) 1. Monitor status hidrasi (akral,
ket : kekuatan nadi, kelembapan
1. menurun, mukosa, turgor kulit)
2. cukup menurun, 2. Monitor berat badan sebelum
3. sedang, dan sesudah dialisis
4. cukup meningkat, 3. Monitor hasil pemeriksaan
5. Meningkat laboratorium (misal :
hematokrit, Na, K, Ci, berat
jenis urine, BUN)
4. Catat intake dan output, hitung
balance cairan 24 jam
5. Berikan asupan cairan sesuai
kebutuhan
6. Laksanakan rencanakan
tindakan cuci darah
(hemodialisa)
2 Hipertermi Hipertermi (162) Hipertermi (468)
b/d proses Termoregulasi (129) Manajemen hipertermi (181)
20
 infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor suhu tubuh
selama 3 jam, diharapkah hipertermi dapat 2. Sediakan lingkungan yang
teratasi dengan kriteria hasil : dingin
1. Takikiardi dari skala 1 (meningkat( ke 3. Ganti linen setiap hari
skala 4 (cukup menurun) 4. Teruskan pemberian cairan
elektrolit intravena
ket : Pemberian obat intravena (263)
1. Meningkat 1. Verifikasi order obat sesuai
2. Cukup meningkat dengan indikasi
3. Sedang 2. Periksa tanggal kadaluarsa obat
4. Cukup menurun 3. Monitor efeksamping, toksisitas
5. menurun dan interaksi obat
2. Suhu tubuh dari skala 2 (cukup 4. Lakukan prinsip 12 benar
memburuk) ke skala 4 (cukup 5. Berikan obat IV dengan
membaik) kecepatan yang tepat
ket : 6. Gunakan mesin infus pump
1. Memburuk untuk pemberian obat continue
2. Cukup memburuk (drip)
3. Sedang Pemantauan hasil laboratorium
4. Cukup membaik (242)
5. Membaik 1. Identifikasi pemeriksaan
laboratorium yang di perlukan
2. Ambil sampel darah sesuai
protokol
3. Monitor hasil laboratorium yang
di perlukan
4. Interpretasikan hasil
pemeriksaan laboratorium
5. Kolaborasi dengan dokter jika
hasil laboratoriuum memerlukan
intervensi
3 Risiko Risiko perdarahan (187) Risiko perdarahan (511)
perdarahan Tingkat perdarahan Pencegahan pendarahan (283)
b/d faktor (147) 1. Monitor tanda dan gejala
risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan
perdarahan
gangguan selama 3 hari, di harapkan tidak terjadi
koagulasi perdarahan dengan kriteria hasil : 2. Monitor nilai hematokrit atau
1. Hemoglobin dari skala 1 (memburuk) hemoglobin
ke skala 4 (cukup membaik) 3. Monitor koagulasi protrombin
2. Hematokrit dari skala 1 (memburuk) ke time (PT), Partial tromboplastin
skala 4 (cukup membaik) time (PTT)
3. Tekanan darah membaik pada skala 4 4. Pertahankan bedrest
ke skala 5
5. Batasi tindakan invasif jika
perlu
6. Gunakan kasur pencegah
dekubitus
7. Kolaborasi pemberian produk
21
 darah

4 Risiko Risiko aspirasi (178) Risiko aspirasi (495)

aspirasi b/d Kontrol Risiko Manajemen jalan nafas (187)
faktor risiko Setelah dilakan tindakan keperawatan 1. Monitor pola nafas (frekuensi,
penurunan selama 3 hari, di harapkan tidak terjadi
kedalaman dan usaha nafas)
tingkat aspirasi dengan kriteria hasil
kesadaran Tingkat aspirasi (133) 2. Monitor bunyi nafas tambahan,
1. Tingkat kesadaran dari skala 1 misalnya gargling, mengi
(menurun) ke skala 4 (cukup wheezing, ronchi
meningkat) 3. Posisikan semipowler
2. Kemampuan menelan dari skala 1 4. Lakukan penghisapan lendir
(menurun) ke skala 4 (cukup kurang dari 15 detik
meningkat)
5. Berikan oksigen
ket :
1. Menurun Pencegahan aspirasi (273)
2. Cukup menurun 1. Monitor tingkat kesadaran,
3. Sedang muntah, kemampuan menelan
4. Cukup meningkat 2. Periksa residu gaster sebelum
5. meningkat memberi obat oral melalui NGT
Kontrol mual, muntah (57) 3. Puasakan pasien selama residu
1. penggunaan obat anti emetik dari skala
masih kesoklatan
1 (meningkat) ke skala 4 (cukup
menurun) 4. Berikian obat oral dalam bentuk
ket : cair melalui selang NGT
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
5 Risiko Risiko gangguan integritas kulit (181) Risiko gangguan integritas kulit
gangguan Status sirkulasi (128) (500)
integritas 1. Pengaturan posisi (293) :
kulit b/d
Termoregulasi (129) pengaturan posisi tidak di
tirah baring
Fungsi sensori () rencanakan, karena pasien berisiko
Kontrol risiko (60) terjadi perdarahan
Perfusi perifer (84) Perawatan tirah baring (350)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor kondisi kulit
selama 3 hari, di harapkan gangguan 2. Tempatkan pasien pada kasur
integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria terapeutik yaitu air bed
: Pencegahan luka tekan (281)
2. Kelemahan otot dari skala 5 1. Jaga seprei tetap kering, bersih,
(menurun) ke skala 2 (meningkat dan tidak ada kerutan/lipatan
3. Turgor kulit di pertahankan pada 2. Keringkan daerah kulit yang
lembab, misal keringat,
skala 4 (cukup baik)
pampers yang basah akibat
22
 4. Akral di pertahankan pada skala 4 BAB/BAK
(cukup baik)
Integritas kulit dan jaringan (33)
selama dilakukan tindakan keperawatan, di
harapkan tidak terjadi gangguan integritas
kulit dengan kriteria :
1. tidak ada nyeri
2. tidak ada kemerahan
3. tidak ada hematoma
4. tidak ada perdarahan
5. tidak ada nekrosis
6 Defisit Defisit perawatan diri (155) Defisit perawatan diri
perawatan Perawatan diri (81) (456)
diri b.d Setelah dilakukan asuhan selama 1x20 Dukungan perawatan diri (36)
gangguan menit defisit perawatan diri teratasi dgn 1. Siapkan keperluan pribadi
neuromusku kriteria hasil: 2. Lakukan perawatan diri pada
lar pasien
1. Mempertahankan kebersihan mulut 3. Fasilitasi pasien untuk
2. Mempertahankan kebersihan seluruh menerima keadaan
badan ketergantungan (BAB, BAK,
3. Mempertahankan berpakaian yang rapi mandi, perawatan mulut, dll)

23
 V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tangga No. Implementasi Evaluasi Ttd
l dan Diagn
Jam osa
Jum’at, 1 Penurunan kapasitas adaftif intracranial Sabtu, 11 Januari 2020 Kamis
10 (490) jam 07.00 malam
Januari Manajemen asam basa (153) S: 9-1-20
2020 1. Mememonitor frekuensi dan O:
jam kedalaman nafas. Hasil : frekuensi - TD: 130/80 mmHg,
02.00 berkisar antara 12 – 22 x, kedalaman HR:104x/m, 17: 31
nafas normal x/m Ardani
2. Memonitor status neururologis (misal - Balance cairan: + 40
tingkat kesadaran, status mental). cc/ 24 jam
Hasil : status kesadaran coma dan - Tingkat kesadaran
terjadi peningkatan status kesadaran Stupor Erfan
pada tgl 11 januari 2020 - GCS : 4 (E 2, M1, Jum’at
3. Memonitor irama dan frekuensi V1) pagi
jantung. Hasil : irama teratur, - RR : 18 xx/mnt
frekuensi berkisar antara 88-130 A: terjadi peningkatan
4. Memonitor perubahan pH, pCO2 dan kapasitas adaptif
HCO3. Hari ini belum dilakukan intracranial Ledy
pemeriksaan Pemeriksaan AGD ulang P: lanjutkan intervensi
5. Ambil spesimen darah arteri untuk
pemeriksaan AGD
Pemantauan neurologis (245) Milda
1. Monitopr status pernafasan : analisa Jum’at
gas darah, oksimetri, nadi, kedalaman sore
nafas, pola nafas dan usaha nafas
2. Monitor parameter hemodinamik
invasif jika perlu
3. Monitor respon terhadap pengobatan. Arif
Hasil : setelah dilakukan tindakan cuci (ICU)
darah (HD) terjadi peningkatan Jum’at
kesadaran dari (coma GCS 3 ke malam
Stupor GCS 4)
Manajemen cairan (159)
1. Memonitor status hidrasi (akral,
kekuatan nadi, kelembapan mukosa, Erna
turgor kulit). Hasil : akral
hangat/panas, nadi kuat, mukosa
lembab
2. Memonitor berat badan sebelum dan sari
sesudah dialisis. Tidak dilakukan
karena kondisi pasien yang tidak
menungkinkan (tidak sadar)
3. Memonitor hasil pemeriksaan
laboratorium (misal : hematokrit, Na,
K, Ci, berat jenis urine, BUN). Hasil :
24
 penurunan Hematokrit (15.1 ke 15.0),
peningkatan natriun (138 ke 141),
penurunan Kalium (5.4 ke 3.7)
peningkatan Chloride (106 ke 109),
penurunan berat jenis urine (1.025 ke
1.020)
4. Mencatat intake dan output, hitung
balance cairan 24 jam. Hasil Balance
cairan + 40 cc
5. Memberikan asupan cairan sesuai
kebutuhan. Asupan cairan hanya
melalui cairan infus 500 cc/24 jam
6. Melaksanakan rencanakan tindakan
cuci darah (hemodialisa). Tindakan
Cuci darah di ruang HD dilakukan
pada jam 17.00 s/d 22.00
Jum’at, 2 Hipertermi (468) Sabtu, 11 Januari 2020 Kamis
10 Manajemen hipertermi (181) jam 07.00 malam
Januari 1. Monitor suhu tubuh S:- 9-1-20
2020 2. Menyediakan lingkungan yang dingin. O:
jam Hasil : pendingin udara tand by 24 jam - RR 18 x/menit
02.00 3. Mengganti linen setiap hari. Hasil : - Suhu = 36,6 oC
linen di ganti setiap pagi setelah - Suhu = 38.2 oC Ardani
memandikan pasien - Nadi = 130 x/mnt
4. Meneruskan pemberian cairan elektrolit - Kulit tidak teraba
intravena. Hasil : NaCl 0,9% 500 cc/24 panas lagi
jam A : Hipertermi b/d proses Erfan
Pemberian obat intravena (263) infeksi terkontrol Jum’at
1. Memverifikasi order obat sesuai dengan P : lanjutkan intervensi pagi
indikasi. Hasil : Parasetamol infus 1 gr
di berikan jam 01 : 00, meropenem 500
mg di berikan jam 05:00
2. Memeriksa tanggal kadaluarsa obat. Ledy
Hasil : Parasetamol exp desember 2023,
meropenem exp Agustusn 2023
3. Monitor efeksamping, toksisitas dan
interaksi obat. Hasil : tidak terlihat Milda
adanya efek samping obat yang Jum’at
bermasalah sore
4. Lakukan prinsip 12 benar
5. Berikan obat IV dengan kecepatan yang
tepat. Hasil : pemberian injeksi
meropenem selama 5 menit Arif
6. Gunakan mesin infus pump untuk (ICU)
pemberian obat continue (drip). Hasil : Jum’at
pemberian drip parasetamol infus malam
selama 1 jam

25
 Pemantauan hasil laboratorium (242)
1. Mengidentifikasi Erna
pemeriksaan laboratorium yang di
perlukan. Pemeriksaan yang di
perlukan yaitu Pemeriksaan urine,
darah lengkap, imunoserologi, kimia sari
2. Mengambil sampel darah sesuai
protokol. Tindakan mengambil sampel
pada pangkal paha kanan
3. Memonitor hasil laboratorium yang di
perlukan. Hasil : penurunan Hb (5.0
ke 4.7), peningkatan leukosit (9.9 ke
14.7), penurunan trombosit (77 ke 74)
4. Menginterpretasikan hasil
pemeriksaan laboratorium.
Interpretasi hasil laboratorium, terjadi
infeksi
5. Berkolaborasi dengan dokter jika hasil
laboratoriuum memerlukan intervensi.
Kolaborasi penambahan pemberian
antibiotik levofloxacin 1 x 500 mg
Jum’at, 3 Risiko perdarahan (511) Sabtu, 11 Januari 2020 Kamis
10 Pencegahan pendarahan (283) jam 07.00 malam
Januari 1. Memonitor tanda dan gejala S :- 9-1-20
2020 O:
perdarahan. Hasil : terlihat tidak ada
jam 1. Masih terlihat
02.00 tanda-tanda perdarahan yang Ardani
perdarahan bawah
mengancam jiwa
kulit (ptekie)
2. Memonitor nilai hematokrit atau 2. Masih terlihat
hemoglobin. Hasil : penurunan memar pada kulit Erfan
hematokrit (15.1 ke 15.0), penurunan 3. Terlihat tidak ada Jum’at
Hb (5.0 ke 4.7) perdarahan gusi pagi
3. Memonitor koagulasi protrombin time pada mulut
(PT), Partial tromboplastin time 4. Residu lambung
yang keluar Ledy
(PTT). Tidak dilakukan
melalui NGT
4. Mempertahankan bedrest. Hasil : masih berwarna
pasien tetap dalam kondisi berbaring kecoklatan Milda
5. Batasi tindakan invasif jika perlu. 5. Masih terlihat Jum’at
Tidak terlalu banyak menggerakan hematoma pada sore
pasien. pangkal paha
6. Gunakan kasur pencegah dekubitus. sebelah kiri
6. Hasil Lab Arif
Hasil : memasang kasur air bed (ICU)
trombosit = 75
7. Kolaborasi pemberian produk darah. ribu/uL, Hb = 7.8 Jum’at
gg/dl malam
A : Tidak terjadi
perdawrahan yang serius,
26
 tapi pasien mesih berisiko Erna
untuk terjadinya
perdarahan b/d faktor
risiko gangguan koagulasi sari
P: Lanjutkan intervensi
Jum’at, 4 Risiko aspirasi (495) Sabtu, 11 Januari 2020 Kamis
10 Manajemen jalan nafas (187) jam 07.00 malam
Januari 1. Mememonitor pola nafas (frekuensi, S: 9-1-20
2020 O:
kedalaman dan usaha nafas). Hasil :
jam - Pasien masih tidak
02.00 frekuensi nafas antara 12-22 x/mnt, bisa menelan /
kedalaman normal, tidak ada Tidak ada refleks Ardani
menggunakan otot bantu pernafasan menelan
2. Memonitor bunyi nafas tambahan, - Masih terpasang
misalnya gargling, mengi wheezing, selang NGT
ronchi. Hasil : tidak ada bunyi nafas - Pasien hanya Erfan
terbaring ditempat Jum’at
tambahan
tidur pagi
3. Memposisikan semipowler. Hasil : - Tingkat kesadaran
pernafasan normal dengan posisi stupor
semipowler - GCS 4 (E2, M1,
4. Melakukan penghisapan lendir kurang V1) Ledy
dari 15 detik. Penghisapan lendir - Residu lambung
dilakukan saat pasien batuk yang keluar
melalui NGT
5. Memberikan terapi oksigen. Hasil :
masih berwarna Milda
terapi oksigen 5 ltr/mnt kecoklatan, tetapi Jum’at
Pencegahan aspirasi (273) jumlahnya sore
1. Monitor tingkat kesadaran, muntah, berkurang
kemampuan menelan. Hasil : tingkat A : Aspirasi tidak terjadi,
kesadaran coma ke Stupor (GCS 3 ke tapi pasien masih berisiko
untuk terjadinya aspirasi Arif
4), tidak ada muntah, masih tidak
b/d tingkat kesadaran (ICU)
mampu menelan masih stupor Jum’at
2. Memeriksa residu gaster sebelum P: lanjutkan intervensi malam
memberi obat oral melalui NGT. Hasil :
residu berwarna coklat dan di buang
terlebih dahulu sebelum memberi obat
melalui NGT Erna
3. Memuasakan pasien selama residu
masih kecoklatan. Hasil : tidak ada
masukan melalui selang NGT, kecuali sari
obat oral
4. Berikian obat oral dalam bentuk cair
melalui selang NGT. Memberi obat
tablet melalui NGT dengan cara di

27
 gerus dan di campur air
Jum’at, 5 Risiko gangguan integritas kulit (500) Sabtu, 11 Januari 2020 Kamis
10 Pengaturan posisi (293) : Tindakan jam 07.00 malam
Januari pengaturan posisi tidak di lakukan, karena DS : 9-1-20
2020 DO :
pasien berisiko terjadinya perdarahan
jam - Pasien masih tirah Ardani
02.00 Perawatan tirah baring (350) baring
1. Memonitor kondisi kulit. Hasil : tidak - Tingkat kesadaran Erfan
di temukan dekubitus/luka tekan stupor, GCS = 4 Jum’at
2. Tempatkan pasien pada kasur - Masih terpasang pagi
terapeutik yaitu air bed. Hasil : pasien selang NGT Ledy
telah di tempatkan pada air bed A : pasien tidak Milda
mengalami gangguan Jum’at
Pencegahan luka tekan (281)
integritas kulit, tapi masih sore
1. Menjaga seprei tetap kering, bersih, dan berisiko b/d tirah baring Arif
tidak ada kerutan/lipatan. Hasil : Sprei P : lanjutkan intervensi (ICU)
di ganti setiap pagi, dan di rapikan Jum’at
2. Keringkan daerah kulit yang lembab, malam
misal keringat, pampers yang basah Erna
akibat BAB/BAK sari
Jum’at, 6 Defisit perawatan diri Jum’at, 10 Januari 2020 Jum’at
10 (456) jam 10.00 pagi
Januari Dukungan perawatan diri (36) S:-
2020 1. Siapkan keperluan pribadi. Hasil : O:
jam menyiapkan washlap seka, pampers, - Pasien masih tidak
07.00 baju pasien, perlengkapan oral higiene, mampuan Ledy
sprei bersih. membersihkan tubuh
2. Melakukan perawatan diri pada pasien. secara mandiri
Hasil : menyeka pasien, mengganti - Pengkajian self care
baju, mengerjakan oral higiene dan ability : hasil masih Milda
mengganti pampers setiap pagi. tergantung total
3. Memfasilitasi pasien untuk menerima - Mulut sudah bersih
keadaan ketergantungan (BAB, BAK, - Pasien masih tidak bisa
mandi, perawatan mulut, dll). Hasil : melakukan mobilisasi
pasien terlihat bersih dan tidak tercium secawra mendiri
bau yang tidak enak - Tingkat kesadaran
masih koma
- GCS 3
A : kebersihan terjaga, tapi
pasien masih tidak mampu
melakukan perawatan diri
secara mendiri
P : intervensi tetap
dilanjutkan

28
CATATAN PERKEMBANGAN

Tangga No. Implementasi Evaluasi Ttd

l dan Diagn
Jam osa
Selasa, 1 Risiko syok (515) S: Arda
7 Pencegahan syok (285) O: ni
Januari 1. Memonitor status - TD: 93/62 mmHg,
2020 kardiopulmonal (prekuensi dan HR:131x/m, 17: 31 x/m
kekuatan nadi, frekuensi nafas, - Balance cairan: - 1956 cc/6
dan TD) jam
2. Mempertahankan pemberian - Ramsay 6
Norepineprin sesuai dengan - Tingkat kesadaran masih
advis dokter koma
3. Memonitor tingkat kesadaran - GCS : 3
dan respon pasien A: tidak terjadi syok, tapi pasien
Pengontrolan infeksi (299) masih berisiko untuk terjadinya
1. Meneruskan pemberian syok
antibiotik meropenem dan P: lanjutkan intervensi
levofloxacin sesuai dengan advis
dokter
Selasa, 2 Aspiration Control Management : S:- Arda
7 1. Memonitor tingkat kesadaran, O: ni
Januari reflek batuk dan kemampuan - RR 31x/menit
2020 - SaO2 100%
menelan
- Jumlah cairan suction ± 5
2. memelihara jalan nafas cc
3. melakukan saction bila - Ramsay score : 6 (tidak
diperlukan berespon dengan
4. Menghaluskan makanan yang rangsangan)
akan diberikan - Pasien tidak bisa menelan
5. Menghaluskan obat sebelum - Terpasang selang NGT
pemberian - Terpasang Endo Tracheal
Tube
- Tidak ada refleks menelan
- Pasien hanya terbaring di
tempat tidur

A : tidak terjadi aspirasi, tapi

pasien masih berisiko untuk
terjadinya aspirasi b/d faktor
risiko penurunan tingkat
kesadaran, terpasang selang
NGT, ETT
P : lanjutkan intervensi
Selasa, 3 Risiko gangguan integritas kulit (500) S :- Arda
7 ni
29
Januari Pengaturan posisi (293) O:
2020 1. menjadwalkan secara tertulis - Pasien tirah baring
untuk perubahan posisi sehingga terjadi
2. Mengubah posisi setiap 2 jam perubahan sirkulasi
Perawatan tirah baring (350) - Tingkat kesadaran masih
1. Memonitor kondisi kulit koma, dengan GCS = 3
2. Menempatkan pasien pada kasur - Masih terpasang selang
terapeutik yaitu air bed NGT dan ETT
Pencegahan luka tekan (281) - Penekanan terjadi pada
1. Menjaga seprei tetap kering, bersih, tulang belikat dan
dan tidak ada kerutan/lipatan bokong berkurang
Keringkan daerah kulit yang A: integritas kulit dapat di
lembab, misal keringat, pampers
pertahankan, tapi pasien
yang basah akibat BAB/BAK
masih berisiko untuk
terjadinya gangguan
integritas kulit b/d tirah
baring

P: Lanjutkan intervensi
Selasa, 4 Dukungan perawatan diri (36) S: Arda
7 1. mengidentifikasi kebutuhan alat O: ni
Januari Bantu kebersihan - Pasien masih tidak mampu
2020 2. Menyiapkan keperluan pribadi untuk melakukan perawatan
3. Melakukan perawatan diri pada diri secara pribadi
pasien seperti menyeka dengan - Pasien masih belum sadar
tissue basah, membersihkan mulut - Tingkat kesadaran masih
dan gigi dengan kapas pembersih koma
mulutmemenuhi perawatan diri - GCS = 3
pasien selama masih nbelum sadar A: defisit perawatan diri belum
4. Memfasilitasi pasien untuk teratasi
menerima keadaan ketergantungan P: lanjutkan intervensi
(BAB, BAK, mandi, perawatan
mulut, dll)
Rabu, 8 1 Risiko syok (515) S: Arda
Januari Pencegahan syok (285) O: ni
2020 2. Memonitor status - TD: 93/62 mmHg,
kardiopulmonal (prekuensi dan HR:131x/m, 17: 31 x/m
kekuatan nadi, frekuensi nafas, - Balance cairan: - 1956 cc/6
dan TD) jam
3. Mempertahankan pemberian - Ramsay 6
Norepineprin sesuai dengan - Tingkat kesadaran masih
advis dokter koma
4. Memonitor tingkat kesadaran - GCS : 3
dan respon pasien A: tidak terjadi syok, tapi pasien
Pengontrolan infeksi (299) masih berisiko untuk terjadinya
5. Meneruskan pemberian syok
30
 antibiotik meropenem dan P: lanjutkan intervensi
levofloxacin sesuai dengan advis
dokter
Rabu, 8 2 Aspiration Control Management :
Januari 6. Memonitor tingkat kesadaran,
2020 reflek batuk dan kemampuan
menelan
7. memelihara jalan nafas
8. melakukan saction bila
diperlukan
9. Menghaluskan makanan yang
akan diberikan
10. Menghaluskan obat sebelum
pemberian
Rabu, 8 3 Risiko gangguan integritas kulit (500) S : -
Januari Pengaturan posisi (293)
2020 3. menjadwalkan secara tertulis untuk
perubahan posisi
4. Mengubah posisi setiap 2 jam
Perawatan tirah baring (350)
3. Memonitor kondisi kulit
4. Menempatkan pasien pada kasur
terapeutik yaitu air bed
Pencegahan luka tekan (281)
2. Menjaga seprei tetap kering, bersih,
dan tidak ada kerutan/lipatan
Keringkan daerah kulit yang A: integritas kulit dapat di
lembab, misal keringat, pampers
yang basah akibat BAB/BAK
31
S:- Arda
O: ni
- RR 31x/menit
- SaO2 100%
- Jumlah cairan suction ± 5
cc
- Ramsay score : 6 (tidak
berespon dengan
rangsangan)
- Pasien tidak bisa menelan
- Terpasang selang NGT
- Terpasang Endo Tracheal
Tube
- Tidak ada refleks menelan
- Pasien hanya terbaring di
tempat tidur
A : tidak terjadi aspirasi, tapi
pasien masih berisiko untuk
terjadinya aspirasi b/d faktor
risiko penurunan tingkat
kesadaran, terpasang selang
NGT, ETT
P : lanjutkan intervensi
Arda
O: ni
- Pasien tirah baring
sehingga terjadi
perubahan sirkulasi
- Tingkat kesadaran masih
koma, dengan GCS = 3
- Masih terpasang selang
NGT dan ETT
- Penekanan terjadi pada
tulang belikat dan
bokong berkurang
pertahankan, tapi pasien
masih berisiko untuk
terjadinya gangguan
integritas kulit b/d tirah
 baring

Rabu, 8 4 Dukungan perawatan diri (36)
Januari 5. mengidentifikasi kebutuhan alat
2020 Bantu kebersihan
6. Menyiapkan keperluan pribadi
7. Melakukan perawatan diri pada
pasien seperti menyeka dengan
tissue basah, membersihkan mulut
dan gigi dengan kapas pembersih
mulutmemenuhi perawatan diri
pasien selama masih nbelum sadar
8. Memfasilitasi pasien untuk
menerima keadaan ketergantungan
(BAB, BAK, mandi, perawatan
mulut, dll)
P: Lanjutkan intervensi
S: Arda
O: ni
- Pasien masih tidak mampu
untuk melakukan perawatan
diri secara pribadi
- Pasien masih belum sadar
- Tingkat kesadaran masih
koma
- GCS = 3
A: defisit perawatan diri belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi

32