Case Report Session

Oleh:

Zilga Ekha Regina

1840312781

Preseptor

Dr. dr. Yusri Dianne Jurnalis, Sp.A (K)

ILMU KESEHATAN ANAK

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

2019

1
 LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

2
  Nama : Hafizah Rajwa Nasyauqi
 Anak ke : 5 dari 5 bersaudara
 Umur/Tgl Lahir : 2 tahun / 05-10-2017
 Jenis kelamin : Perempuan
 No MR : 01070279
 Nama ayah / ibu : Tn. A / Tn. M
 Alamat : Lakuak gadang, tanjuang bonai
 Tanggal masuk : 10 desember 2019

Anamnesis
Keluhan Utama

Sesak Napas bertambah berat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

• Sesak nafas sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit, makin sesak sejak 3
sejak sebelum masuk rumah sakit, sesak tidak menciut, sesak tidak di
pengaruhi aktifitas, makanan dan cuaca.
• Batuk dan pilek sejak 2 minggu yang lalu, batuk panjang didahului
menarik nafas panjang, batuk berdahak warnanya bening-kuning, kadang
disertai ujung jari kebiruan diakhir batuk.
• demam sejak 2 minggu yang lalu, demam hilang timbul, suhu tertinggi 40
C, tidak menggigil, tidak berkeringat, tidak disertai kejang. demam
berkurang bila diberi antipiretik.
• keringat malam tidak ada, penurunan berat badan tidak ada
• Muntah sejak 2 minggu yang lalu, 4 - 5x sehari, memuntahkan apa yang
dimakan, jumlahnya 1/2 - 1 gelas aqua 240ml, muntah tidak menyemprot.
• BAB 2x sehari warna kuning, konsistensi lunak, tidak berlendir dan
berdarah.
• BAK frekuensi dan warna biasa
• pasien sebelumnya dirawat di rs swasta dengan diagnosa
Bronkopneumonia dengan terapi ampisilin 3x 200 mg (i.v), kloramfenikol
4 x 200 mg (IV), ventolin nebu 0.5 cc, PCT bila demam.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah dirawat sebelumnya 2 kali. Rawatan pertama usia 6 bulan, dirawat
di rs. Swasta dengan diagnosis bronkopneumonia. Rawatan kedua pada usia 21
bulan di rs. Swasta dengan diagnosis bronkopneumonia dan selulitis.

Riwayat Penyakit Keluarga

Saudara laki-laki pasien ada riwayat batuk hilang timbul sejak 2 minggu yang lalu

3
Riwayat Persalinan

- Lama hamil : 9 bulan

- Cara lahir : operasi
- Indikasi :
- Ditolong oleh : Dokter kebidanan
- Berat lahir : 3300 gram
- Panjang lahir : 49 gram
- Saat lahir : langsung menangis

- Kesan :

Riwayat Makanan dan Minuman

 Bayi
o ASI : 0-6 bulan
o Susu formula : 6 bulan
o Buah biskuit : 6 bulan
o Bubur susu : -
o Nasi tim : 6 bulan
o Makanan utama : makanan keluarga
 Anak
Makan utama
o : 3x sehari
Daging
o : 2x seminggu
Ikan
o : 5 – 6x seminggu
Telur
o : 4x seminggu
Sayur
o : 4x seminggu
Buah
o : 4x seminggu
 Kesan : kualitas baik.
Riwayat Imunisasi

Imunisasi Dasar (Umur) Booster (Umur)

BCG 2 bulan -
DPT 1 - -
2 - -
3 - -
Polio 1 - -
2 - -
3 - -
Hepatitis B 1 0 bulan -
2 - -
3 - -
Haemofilus influenza B 1 - -

4
 2 - -
3 - -
Campak - -
Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Umur

Tertawa 1 bulan
Miring 2 bulan
Tengkurap 6 bulan
Duduk 8 bulan
Merangkak 10 bulan
Berdiri 12 bulan
Lari 17 bulan
Gigi pertama 6 bulan
Bicara 13 bulan
Membaca -
Prestasi di sekolah -
Riwayat Gangguan Perkembangan Mental Umur
Isap jempol -
Gigit kuku -
Sering mimpi -
Mengompol -
Aktif sekali -
Apatik -
Membangkang -
Ketakutan -
Pergaulan jelek -
Kesukaran belajar -
Kesan: perkembangan dalam batas normal

Riwayat Keluarga

Ayah Ibu
Nama Tn. A Ny. M
Umur 42 tahun 39 tahun
Pendidikan S1 D3
Pekerjaan PNS wiraswasta
Penghasilan 5.000.000 6.000.000
Perkawinan 1 1
Penyakit yang pernah diderita Tidak ada Tidak ada

5
 No. Saudara Kandung Umur Keadaan Sekarang
1 Perempuan 18 tahun Sehat
2 Laki-laki 14 tahun Sehat
3 Laki-laki 21 bulan
4 Laki-laki 4,5 tahun
5 Pasien 2 tahun

Riwayat Perumahan dan Lingkungan

- Rumah tempat tinggal : Permanen
- Sumber air minum : air galon
- Buang air besar : jamban di dalam rumah
- Pekarangan : luas
- Sampah : dibuang ke penampungan sampah

- Kesan : sanitasi dan hygiene cukup baik

Pemeriksaan Fisik
Umum
- Keadaan umum : sakit sedang
- Kesadaran : sadar
- Tekanan darah : 90/60 mmHg
- Frekuensi nadi : 110 x/menit
- Frekuensi napas : 32 x/menit
- Suhu : 37 c
- Edema : tidak ada
- Ikterus : tidak ada
- Anemia : tidak ada
- Sianosis : tidak ada
- Berat badan : 10,2 kg
- Panjang badan : 82
- BB/U : z score > -2 SD s/d Z score < 0 gizi
- TB/U : z score > -2 SD s/d Z score < 0 gizi
- BB/TB : z score > -2 SD s/d Z score < 0 gizi
- Status gizi : Gizi baik
Khusus
- Kulit : teraba hangat
- Kepala : normocephal, bulat, simetris
- Rambut : hitam, tidak mudah rontok
- Telinga : tidak ditemukan kelaianan, tidak ada cairan keluar dari
kedua telinga.
- Hidung : napas cuping hidung tidak ada

6
 - Tenggorok : tonsil T1-T1, tidak hiperemis, faring tidak
hiperemis

- Toraks
o Paru
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, retraksi dinding dada tidak
ada
 Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : SN vesikuler, Rh di kedua basal paru, rongki basah
halus nyaring, Wh -/-
o Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
 Perkusi : batas astas RIC II batas kanan LSD. Batas kiri 1
jari medial LMCS RIC V
 Auskultasi : S1 S2 reguler, bising (-)
- Abdomen
o Inspeksi : Tidak tampak membuncit
o Palpasi : Nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
o Perkusi : Timpani
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Punggung : Tidak tampak kelainan
- Genitalia : Tidak diperiksa
- Anggota gerak : Akral hangat, CRT < 2 detik.

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hematologi (10/12/2019)

 Hb : 13,3 g/dl
 Leukosit : 62,810/mm3
 Hematokrit : 38 %
 Trombosit : 84,900/mm3
 Retikulosit :1.99%
 MCV : 75 %
 MCH : 26%
 MCHC :35 %
 Eritrosit : 5.11 Juta
 Hitung jenis

- Basofil :0%
- Eosinofil :2%
- Netrofil Batang : 1-4 %
- Netrofil Segmen :1%

7
 - Limfosit : 61 %
- Monosit :6%
Kesan : leukositosis, trombositosis

Kimia Klinik
 Glukosa sewaktu : mg/dl
 Kalsium : mg/dl
Elektrolit (10 Desember 2019)
 Natrium : Mmol/L
 Kalium : Mmol/L
 Klorida serum : Mmol/L
Analisa Gas Darah
 pH :
 pCO2 : mmHg
 pO2 : mmHg
 HCO3 -
: mmol/L
Imunologi
- TSH : µIU/mL
- Free : pmol/L

Rontgen Thorax (10 Desember 2019)

8
Kesan : Kardiomegali (CTR 57,89%), Bronkopneumoni

Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding

- Susp Pertusis
- Bronkopneumonia
- Susp LGK

Masalah Medis
- Demam
- Sesak nafas
- Batuk pajang

Penatalaksanaan
- O2 2L/menit
- IVFD KAEN IB 12 tpm makro (sementara puasa)
- Azitromicin 1x100mg selanjutnya 1x50 mg (p.o)
- Ampicilin 4 x 100 mg (i.v)
- Kloramfenikol 4 x 125 mg (i.v)
- Paracetamol 100mg (kp)

Edukasi
 Harus imunisasi DPT catch up

Foto Klinis Pasien

Follow up

11/12/19 S/ - Sesak nafas tidak bertambah

- Namun batuk-batuk panjang masih ada
- Demam sudh tidak ada
- Intake sementara puasa
- BAB dan BAK baik

KU Kes TD HR RR T
- Berat sadar 90/60 100x/ 24x/ 36,8C

9
 O/ - Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik
(-/-),
- Thoraks : retraksi (+) epigastrium,
bronkovesikuler, ronkhi kasar dan basah halus
nyaring +/+, wheezing -/-
- Abdomen: supel, distensi tidak ada, BU (+)
normal
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

- Bronkopneumonia
- Pertusis
- Susp. LGK

- O2 2L/menit
- IVFD kaen 1B 12 tpm makro
A/
- Azitromicin 1x50 mg p.o (H2)
- Paracetamol 100 mg ( T> 38,5 C)
- Ampicilin 4 x 100 mg i.v (H2)
- Gentamicin 2x 120 mg i.v (H2)
P/
12/12/19 S/ - Sesak napas tidak bertambah, namun batuk-
batuk panjang masih ada.
- Demam sudah tidak ada
- Intake sementara puasa
- BAB dan BAK baik
- Makanan cair 8x50 cc toleransi baik
O/
- KU Kes TD HR RR T
- Berat sadar 90/60 100 x/’ 24 x/’ 36,5C
- Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik
(-/-)
- Thoraks : Retraksi (+) epigastrium,
- Bronkovesikuler, Ronkhi +/+ kasar dan basah
halus nyaring +/+, Whezing -/-
- Abdomen: supel, distensi tidak ada
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
A/
- Susp. pertusis
- Bronkopneumonia
- Susp. LGK
P/

10
 - Sementara puasa
- O2 2L/menit
- IVFD KAEN 1B 12 tpm
- Azitromicin 1x 50 mg p.o (H3)
- Paracetamol 100mg (> 38.5 C)
- Ampicilin 4 x 100 mg i.v (H3)
- Gentamicin 2 x 125 mg i.v (H3)
- Naikkan pemberian minum
- Makanan cair 8x75 cc
-
13/12/2019 S/ Sesak napas ada
-
Demam tidak ada
-
Batuk ada
-
O/ KU Kes TD HR RR T
-
Berat sadar 93/60 98x/’ 47x/’ 37C
-
Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik
(-/-),
-
Thoraks : Retraksi (+) di epigastrium dan
interkostal, Rh +/+ basah halus, Wh -/-
-
Abdomen: supel, distensi tidak ada, BU (+)
normal
-
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
-
Hb : 12 gr/dl
-
Leukosit : 52.230/mm3
-
Hematokrit : 37%
-
Trombosit :758.000/mm3
-
Eritrosit 4,89
-
Retikulosit 1.33
-
Diff count 0/1/2/30/65/2
-
Kesan : lekositosis, trombositosis
A/
-
Bronkopneumonia
-
Pertusis
P/
-
IVFD KAEN 1B
-
Azitromicin 1x50 mg p.o (H3)
-
Ampicilin 4x100 mg i.v (H3)
-
Gentamicin 2 x 125 mg i.v (H3)
-
16/12/2019 S/ Anak tidak demam, tidak kejang
-
Batuk masih ada
-
Sesak tidak ada
-
Muntah tidak ada terutama setelah batuk
-
BAB dan BAK tidak ada keluhan

11
 -
O/ KU Kes TD HR RR T
-
sedang sadar 90/60 110 x/’ 24 x/’ 36,8 C
-
Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik
(-/-),
-
Thoraks : Retraksi (-), Rh +/+, Wh -/-
-
Abdomen: supel, distensi tidak ada, BU (+)
normal
-
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
Pemeriksaan DPL
-
Hb : 12,1 g/dl
-
Leukosit : 52.230 / mm3
-
Hematokrit :37%
-
Trombosit : 758.000 /mm3
-
Eritrosit :4.890.000
-
Retikulosit :1.33%
-
Basofil : 0
-
Eosinofil : 1%
-
Neutrofil batang: 2%
-
Neutrofil segmen : 30 %
-
A/ Limfosit : 65%
-
Monosit :2%
Kesan : leukositosis
P/
-
Bronkopneumonia
-
Pertusis
-
Azitromicin 1x50 mg p.o (H6)
-
Ampicilin 4x100 mg i.v (H6)
-
Gentamicin 2 x 125 mg i.v (H6)
-
Peracetamol 100 mg (>38,5)

17/12/2019 S/ Anak tidak ada demam

Sesak napas sudah berkurang
Batuk sudak berkurang
Muntah tidak ada

O/ KU Kesadaran TD HR RR T
Sedang sadar

Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik (-/-),

Thoraks : Retraksi (-), Rh +/+, Wh -/-
Abdomen: supel, distensi tidak ada, BU (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
A/ Bronkopneumonia
Pertusis

12
 P/ Azitromicin 1x50 mg p.o (H7)
Ampicilin 4 x 100 mg i.v (H7)
Gentamicin 2 x 125 mg i.v (H7)
18/12/2019 S/ Anak tidak demam
Batuk masih ada
Sesak berkurang dari sebelumnya
Intak masuk peroral
O/ KU Kesadaran TD HR RR T
Sedang sadar

Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik (-/-),

Thoraks : Retraksi (-), Rh +/+, Wh -/-
Abdomen: supel, distensi tidak ada, BU (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
A/ Bronkopneumonia
Pertusis
P/ Ampicilin 4x100 mg (H8)
Gentamicin 2 x 125 mg (H8)
Azitromicin 1x 50 mg (H8)
Ganti antibiotik ceftriakson 2x500 mg i.v
Stop ampicilin dan gentamicin

19/12/19
20/12/19 S/ Anak tidak demam
Sesak nafas berkurang dari sebelumnya
Intake masuk, toleransi baik
O/ KU Kesadaran TD HR RR T
Sedang sadar 120x/’ 28x/’. 36,8 C
Mata : konjungtiva tidak anemis
Thorak : retraksi (-), ronkhi (+/+)
Abdomen : distensi (-)
Ekstremitas : CRT < 2 detik
A/ Bronkopneumonia
Pertusis
P/

23/12/19 S/ Anak tidak demam

Tidak sesak
Tidak mual dan muntah
Intake masuk toleransi baik
O/ KU Kesadaran TD HR RR T
Sedang sadar. 96x/ 24x/ 37C
A/ Bronkopneumoni
Pertusis
P/ Boleh pulang
Dengan obat :
Ambroxol 3x5 mg

13
Cefixime 2x50 mg

14