INSTALASI GIZI ASUHAN GIZI

RMK : Jenis Kelamin : Tanggal:

Nama : Aktivitas :
RSUD ULIN BANJARMASIN
Umur : Ruang :
ASSESMENT
Diagnosa Penyakit :
Antropometri : BB = …………TB =………….. LILA : …………….. Status Gizi :………………
Hasil Lab. /Biokimia :
Fisik-Klinis :
Riwayat Gizi/Dietary : Kebiasaan Makan Utama : Pagi = Ya/Tidak, Siang = Ya/Tidak, Sore = Ya/Tidak
: Kebiasaan Selingan/Ngemil :…………………kali/hari
: Ada Alergi terhadap makanan :……………..
: Ada Pantangan terhadap makanan :……………
: Gangguan Gastrointestinal : 1. Anoreksia 2. Mual 3. Muntah 4. Diare
5. Kesulitan mengunyah 6. Konstipasi
7. Kesulitan Menelan 8. Gangguan Gigi Geligi
: Riwayat makan sebelum masuk RS : 1. Makan < 3 X/hari
2. Makan ≥ 3x/hari
: Bentuk makanan sebelum MRS : a. Nasi b. Lunak c. Saring d. Cair e. Panenteral
: Recall 24 jam ( Intake Makan ) : Energi :………Kcal
Protein :………gr KH :…………….gr
: Asupan Sebelum masuk rumah sakit : - Lebih - Kurang
- Baik - Buruk
DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI
Kebutuhan Gizi : Energi = ………………… kcal, Protein=………………. gr,
Lemak =……………… gr Karbohidrat = ………………………gr

Bentuk Makanan : Cair/Saring/BB/NL/NB, Jenis Diet = …….………………., Route Diet =………....Kali/………...

Diberikan Diet :……………………………………………..

Ahli Gizi
 MONITORING DAN EVALUASI GIZI

RMK : Ruang :
Nama : Diagnosa :
Umur :
MONITORING EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
Tanggal Antropometri Biokimia Klinis Diet Intake Tk. Intake Diet TTD
Ahli Gizi :
RM 15.2
RM 15.3
 MONITORING DAN EVALUASI GIZI

RMK : Ruang :
Nama : Diagnosa :
Umur :
MONITORING EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
Tanggal Antropometri Biokimia Klinis Diet Intake Tk. Intake Diet TTD
Ahli Gizi :