Yayasan Yatimmandiri Lumajang

SANGGAR GENIUS KLAKAH

Aku Cerdas, Aku Santun, Aku Tangguh

Jln. Raya Klakah No. 120 Klakah Lumajang Telp. 085230234560

 --  
Data Siswa

Nama Lengkap : _______________________________________________________________

Panggilan : _______________________________________________________________

Sekolah : _______________________________________________________________

Kelas : _______________________________________________________________

Alamat : _______________________________________________________________

Nomor HP : _______________________________________________________________

Data Orang Tua / Wali Siswa

Nama : _______________________________________________________________

Nomor HP : _______________________________________________________________

Data Bimbingan Belajar

Tempat Belajar : _______________________________________________________________

Hari : _______________________________________________________________

Waktu : _______________________________________________________________

Biaya Tiap Bulan :  Ikut program  Rp 40.000,-

 Rp 60.000,-  Rp 80.000,-

 ____________________________________________ (diisi sendiri)

Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai siswa Sanggar Genius Klakah.

Lumajang, _____________________
Orangtua Siswa, Siswa,

_____________________ _____________________