KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK NORFA HUSADA

Nomor : NH-PEL/SEK/SK/V/2018/______

TENTANG
KEBIJAKAN PENOLAKAN RESUSITASI (DO NOT RESUSCITATE)
RSIA NORFA HUSADA

DENGAN MEMOHON TAUFIK DAN HIDAYAH

ALLAH YANG MAHA KUASA

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK NORFA HUSADA,

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban menghormati hak pasien dan keluarga
sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit;
b. bahwa dalam rangka melindungi hak pasien dan keluarga, Rumah Sakit
menghormati permintaan pasien untuk menolak dilakukan resusitasi;
c. bahwa dalam rangka melindungi hak pasien dan keluarga di RSIA Norfa Husada,
serta memastikan bahwa posisi Rumah Sakit memenuhi norma agama dan budaya
serta hukum dan peraturan, perlu adanya Kebijakan Mengenai Penolakan Resusitasi
Pasien RSIA Norfa Husada;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, b dan c
perlu menetapkan Keputusan Direktur RSIA Norfa Husada tentang Kebijakan
Penolakan Resusitasi pada RSIA Norfa Husada..

Mengingat : 1. Undang –Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang –Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang – Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekamedis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 /Menkes /Per /III tahun 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
 9. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 36 Tahun 2012 tentang Rahasia Kedokteran;
10. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 4 Tahun 2018 tentang kewajiban Rumah
Sakit dan kewajiban Pasien;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah
Sakit;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klarifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit;
13. .Akta pendirian PT Bumi Damai Mandiri oleh Notaris PPATK Neni Sanitra, SH
Nomor 25 Tanggal 19 Februari 2008 tentang Pendirian PT Bumi Damai Mandiri;
14. Keputusan Direktur PT Bumi Damai Mandiri Nomor
BDM/DIR/SEK/SK/V/2018/03.A Tentang Pembentukan struktur orgnanisasi RSIA
Norfa Husada;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN PENOLAKAN RESUSITASI (DO NOT
RESUSCITATE) DI RSIA NORFA HUSADA.
KESATU : Kebijakan Penolakan Resusitasi RSIA Norfa Husada sebagai mana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Pelaksanaan Prosedur Penolakan Resusitasi RSIA Norfa Husada dilaksanakan di seluruh
unit pelayanan di Rumah Sakit berdasarkan pada Kebijakan Penolakan Resusitasi RSIA
Norfa Husada.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Bangkinang
Pada Tanggal : 7 Mei 2018
DIREKTUR RSIA NORFA HUSADA,

dr. A. FITRAH ABADI

NIK. NH-D.19720911.1.1

Tembusan:
1. Direktur PT Bumi Damai Mandiri di Bangkinang.
 Lampiran : Keputusan Direktur RSIA Norfa Husada
Nomor : NH-PEL/SEK/SK/V/2018/____
Tanggal : 7 Mei 2018
Tentang : Kebijakan Penolakan Resusitasi (DNR)

KEBIJAKAN PENOLAKAN RESUSITASI

(DO NOT RESUSCITATE)

1. Rumah Sakit Ibu dan Anak Norfa Husada menghormati permintaan pasien untuk menolak dilakukan resusitasi ( Do
Not Resuscitate / DNR ) dalam rangka melindungi hak pasien dan keluarga.
2. Petugas menjelaskan prosedur mengenai permintaan penolakan resusitasi yang selanjutnya dijelaskan dalam
panduan dan prosedur mengenai penolakan resusitasi.
3. Perintah DNR harus mencakup hal-hal di bawah ini:
a. Diagnosis
b. Alasan DNR
c. Kemampuan pasien untuk membuat keputusan
d. Dokumentasi bahwa status DNR telah ditetapkan dan oleh siapa
e. Perintah DNR dapat dibatalkan dengan keputusan pasien sendiri atau keluarga yang sah / wali.
f. Catatan DNR di rekam medis harus pula dibatalkan dan gelang DNR harus dimusnahkan
g. Pencatatan dan pelaporan dilakukan dengan mengunakan. format yang sudah disediakan oleh Rekam Medis
h. Penolakan pemberian resusitasi atau Do Not Resuscitate dilakukan dengan mengisi formulir keputusan DNR.
4. Seluruh kegiatan tindakan penolakan resusitasi didokumentasikan di dalam rekam medis.

Ditetapkan di : Bangkinang
Pada Tanggal : 7 Mei 2018
DIREKTUR RSIA NORFA HUSADA,

dr. A. FITRAH ABADI

NIK. NH-D.19720911.1.1