ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KEKERASAN

RESIKO TINGGI TERHADAP ORANG LAIN

Pengertian
Amuk merupakan respon kemarahan yg paling maladaptif yg ditandai dengan
perasaan marah dan bermusuhan yg kuat disertai hilangnya kontrol,dimana individu dpt
merusak diri sendiri, orang lain maupun lingkungan (Keliat,1991).
Faktor-faktor yang mempengaruhi amuk
Tingkah laku amuk dapat dipengaruhi oleh berbagai macam faktor.Dalam beberapa
teori,faktor ini dibagi 3 pandangan yaitu :
1.Model Teori Importation :
Teori ini mencerminkan kedudukan klien dalam membawa atau mengadopsi nilai-nilai
tertentu,sikap,pola tingkah laku kondusif terhadap amuk kedalam situasi pengobatan dan
perawatan (Armstrong,1978 dalam wilson,1988).
Faktor-faktor penyebab/mempengaruhi tingkah laku amuk adalah sebagai berikut :
a. Faktor sosial dan kultural
Staus emosi yg rendah,adanya riwayat penganiayaaan pd masa anak-
anak,pengalaman hidup dari sub kultur yg mengatasi konflik dng kekerasan,riwayat
perilaku kekerasan.
b. Penyakit gangguan mental seperti schizofrenia,gangguan kepribadian,gejala/
sindroma psikotik organik.
c. Mental retardasi
d. Akibat menderita penyakit yg berat atau terminal
e. Demografi:Usia dan jenis kelamin, lelaki muda cenderung meningkat tingkah laku
amuk.
f. Seseorang yg putus asa dan tidak berdaya.
2.Model Situasionism
Amuk adalah respon terhadap keunikan,kekuatan dan lingkungan ruamh sakit yg terbatas
yg membuat klien merasa tak berharga dan tdk diperlakukan secara manusiawi.Model
menggambarkan bagaimana lingkungan dpt mendukung terjadinya kondisi amuk seperti :
ruang & kondisi,kesibukan,penempatan klien diunit tersebut,penggunaan waktu,design
arsitektur ruangan,pola staf,tingkat kegiatan dan komposisi jumlah klien.
3.Model Interaksi
Model ini menguraikan bagaimana proses interaksi yg terjadi antara klien dan perawat
dpt memicu atau menyebabkan terjadinya tingkah laku amuk,Model ini memfokuskan pd 3
elemen tjdnya cetusan amuk yaitu : Provokasi,Expectasi (harapan) dan Konflik.
Proses Terjadinya Amuk
Amuk adalah respon marah terhadap adanya stres,rasa cemas,harga diri rendah,rasa
bersalah,putus asa dan ketidak berdayaan.respon ini dpt diekspresikan secara internal
maupun eksternal. Secara internal dpt berperilaku yg tdk asertif & merusak diri,sedangkan
secara eksternal dpt berupa perilaku destruktif agresif. Adapun respon marah diungkapkan
melalui 3 cara Yaitu : Secara verbal,Menekan dan menantang.
Bagan 1. Konsep Marah (Beck,Rawlins,Williams,1986,hal 447 dikutif oleh Keliat, 1991).

Ancaman atau kebutuhan

↓
stress
↓
Cemas
↓
Marah
↓

Merasa kuat Mengungkapkan scr verbal Merasa tdk adekuat ↓

↓ ↓
Menantang Menjaga keutuhan org lain Menantang
↓ ↓ ↓
Masalah tak selesai Lega Mengingkari
marah
↓ ↓ ↓
Marah berkepanjangan Ketegangan menurun Marah tdk terungkap

Rasa marah teratasi

Muncul rasa bermusuhan

↓
Rasa bermusuhan menahun

Marah pada diri sendiri Marah pd org lain/lingkungan

Depresi psikomatik Agresif mengamuk

 TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
pada tahap pengkajian ini dilakukan wawancara langsung dengan klien, ibu klien
dan Ayah klien, serta menganalisa catatan medik dan catatan keperawatan untuk
mendapatkan data, disamping mengobservasi langsung tehadap klien.
1. Indentitas
Nama : Tn “ R “
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Tdk tamat SMK (Hanya sampai Kls I)
Pekerjaan : Tdk bekerja
Alamat : lingk.Bonto Te’ne
Tgl. MRS : 22 Oktober 2019
Tgl. Pengkajian : 23 Oktober 2019
Diagnosa Medis : Skhizofrenia hebefrenik
Nomor Register : 06 34 12
Informan : Ny.K (Ibu),Tn. S (Ayah)
Penggung jawab klien : Orang Tua.
2. Alasan Masuk
Klien Marah-marah tanpa sebab,memecahkan semua kaca jendela rumah dan
memukul ayahnya.keluarga sudah membawanya berobat kedokter tapi tidak berhasil
klien tetap mengamuk.
3. Faktor Predisposisi
Klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu (+ 1 tahun yang lalu)
pengobatan sebelumnya jarang berhasil karena pasien tidak kontrol dan putus obat.
Klien pernah mengalami penolakan dari lingkungan (ditinggal orang yang dicintai).
Dalam anggota keluarga lain.
4. Dimensi Fisik
a. Aktivitas fisik sehari – hari
1. Nutrisi
Klien saat di rumah makan tiga kali sehari secra teratur, di RS klien makan
teratur sesuai dengan jadwal yang telah berlaku, klien makan di dalam kamar
dan porsi makan yang diberikan selalu dibagikan bahwa klien merasa kurang.
 2. Istirahat tidur
Kebiasaan tidur klien dirumah tidak teratur (klien begadang sampai larut
malam). Di rumah sakti klien tidur mulai pukul 22.00 – 04.00 klien sering
terbangun suara – suara yang mengajak ia bicara klien juga sering bangun
terlalu pagi.
3. Aktivitas Fisik
Di RS klien mau mengikuti semua yang diperintshksn oleh perawat, Jika diajak
melakukan aktivitas, klien tidak menolak tapi hanya sebentar saja terus bilang
lelah/malas kemudian pergi jalan-jalan.
Dalam berpenampilan, klien kelihatan tidak rapi, rambut acak- acakan
b. Pemeriksaan fisik
Tingkat kesadaran klien berubah dengan tanda – tanda vital TD : 120/80 mmHg,
Suhu : 370C Pernafasan 20 x / menit, Nadi : 84 x/mnt. Pada klien tidak ditemukan
adanya kelainan maupun keluhan fisik yang dirasakan.
5. Dimensi Psikososial
1. Genogram

.
KKKK

4 56

Didalam keluarga Tn.R tidak ada yang menderita gangguan jiwa, klien merupakan
anak pertama dari 2 bersaudara 1 Laki-laki, 1 Perempuan, klien tinggal bersama
kedua orang tua.
 2. Konsep kasus
a. Identitas diri : Klien dapat menyebutkan identitas dirinya yaitu nama,umur,
jenis kelamin, pekerjaan dengan bebas.
b. Harga diri : Klien sebelum mereka menilai dirinya sebagai orang yang
sehat,klien bingung mengapa ia dibawa ke RS
c. Ideal diri : Klien berkeinginan kalau sembuh klien ingin merawat dan
membahagiakan kedua orang tuanya yang sakit.
d. Gambaran diri : Klien memandang dirinya tidak ada kalainan fisik
e. Peran : Klien berperan sebagai anak.

3. Hubungan sosial
Menurut klien orang yang berarti adalah kedua orang tuannya dan adik
kandung perempuannya, dirumah klien berperan serta dalam kegiatan kelompok
siskamling dan kadang – kadang dan klien merasa tidak ada hambatan dalam
berhubungan/berinteraksi dengan orang lain.tapi belakangan klien bergaul dng
teman yang tidak sekolah/bekerja yang membawa pengaruh buruk bagi klien.Klien
suka menolong orang lain terutama teman.
4. Dimensi spiritual
Klien beragama islam klien melakukan kewajiban sholat secara rutin 5
waktu dalam sehari, klien berpandangan bahwa sakit adalah suatu cobaan / ujian
dari tuhan.Tapi belakangan klien tdk mau lagi melakukan semua itu karena malas.
VI Status mental
1. Penampilan Tn.R terkesan tidak rapi rambut klien acak – acakan pakaian ganti
tapi dipasang sembarangan.Kadang klien mengganti pakaian didepan orang lain
tanpa merasa malu/sungkan.
2. Pembicaraan klien cepat, klien bicara sendiri pembicaraan terarah tapi non realistik
karena tidak ada lawan bicara.
3. Aktivitas motorik
Klien tampak tenang tanpa menunjukan aktivitas motorik yang berlebihan dan
berarti.
4. Alam perasaan
Klien merasa bingung kenapa dibawa ke rumah sakit,ia merasa tdk sakit,klien cuek
terhadap keberadaan ibu & ayahnya. .
5. Afek datar
Klien tidak bereaksi terhadap stimulus / ragsangan dari luar
6. Interaksi selama wawancara
Kontak mata klien kurang, klien menerima kahadiran orang lain artinya klien tidak
 mematuhi / marah pada orang lain yang mendekati klien tidak berespon terhadap
kehadiran orang.
7. Persepsi
Terdapat halusinasi pendengaran, klien seolah – olah sedang diajak bercakap –
cakap & ditemui seseorg
8. Proses pikir
Klien mengalami perubahan proses pikir sirkumtansial pembicaraan klien berbelit
belit tapi tidak mencapai tujuan.
9. Isi pikir
Klien mengalami gangguan isi pikir (obsesi) pikiran yang selalu muncul, walaupun
klien berusaha untuk menghilangkanna adanya halusinasi pendengaran. Ide pikir
tidak jelas.
10. Tingkat kesadaran
Kesadaran klien berubah orientasi klien terhadap orang tempat dan waktu baik
11. Tingkat konsentrasi
Klien mudah beralih berbicara dengan topik yang tidak menetap (berganti – ganti)
12.Kemampuan penilaian
Klien mengalami gangguan ringan artinya klien masih mampu pengambilan suatu
keputusan
13. Memori
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat saat ini jangka panjang, pendek

I. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Kemampuan klien memenuhi / menyediakan kebutuhan klien hanya mampu
memenuhi kebutuhan makanan dan keamanan dalam pemenuhan kebutuhan yang
lain klien masih membutuhkan bantuan orang lain.
2. Kegiatan hidup sehari – hari
a. perawatan diri
Klien masih membutuhkan bantuan minimal BAB / mandi kebersihan ganti
pakaian. Klien masih sering di ingatkan / diperintah dalam melaksanakan
kegiatan tersebut.
b. Nutrisi
Klien tidak mengalami perubahan pola mutrisi baik dirumah / di RS klien
makan 3 x sehari sesuai jadwal pemberian nafsu makan baik klien selalu
menghabiskan porsi makanan dari RS bahkan klien sering merasa BB kurang
58 kg tidak ada program diet.
 c. Tidur
Menurut ibu klien. Klien ada masalah dalam tidur klien sulit tidur, sering
terbangun seolah – olah ada yang membangunkan dan mengajakan berbicara
klein tampak kurang segar. Klien bangun terlalu pagi yang menolong untuk
tidur yaitu setelah klien minum obat.
3. Klien Belum mempunyai kemampuan untuk memenuhi kebutuhannya sendiri
4. Klien memiliki sistem pendukung
Sistem pendukung klien yaitu keluarga, profesional / terampil
II. Mekanismen Koping
Pertahanan diri (koping) yang digunakan dalam mengatasi masalah yaitu klien
berusaha mencederai diri & org lain
a) Masalah Psikososial dan Lingkungan
Tidak ada masalah dengan dukungan kelompok, pendidikan, perumahan ekonomi dan
pekerjaan, klien mempunyai masalah dengan pelayanan kesehatan klien tidak kontrol
karena malu dan putus obat, masalah lainnya klien bergaul dengan orang yang
memberi efek negatif baginya seperti: merokok,minum-minum keras,obat-obat
terlarang serta kadang main perempuan.
b) Aspek Medik
Diagnosa medic : Skizofrenia Hebefrenik
Terapi medik : Frifluperazim 2 x 5 mg
Chlopromazine 3 x 100 mg
Tryhexy pheridin 2 x 2 mg
Injectie largactil 50 mg lm jika perlu
Terapi gerak : Klien mau ke ruang olah raga tapi tidak mau melakukan aktivitas olah raga
(klien hanya duduk dan bicara sendiri)
Terapi aktivitas kerja : Klien tidak mau melakukan aktivitas bermain gitar & bernyanyi
sembarangan.
 ANALISA DATA

KLASIFIKASI DATA MASALAH

23 Oktober 2019
 Klien marah-marah merebut barang
milik orang lain.
 Jika bicara mata sering melotot
 Sering tampak tegang
 Kurang bersahabat, curiga pada klien  Marah yang tidak konstruktif.
lain
 Bicara kacau
 Nada suara tinggi dan cepat
 Vena jugularis menonjol,saat bicara.
 Kalau lagi marah jalan-jalan dan
menghampiri klien lain.
 Adanya curiga pada klien lain yaitu
pada klien E ( disangka mengambil
uang dan membuat bajunya sobek).
 Menyuruh klien lain membersihkan
ruangan.
 Pernah bersitegang dengan klien lain
 Potensial melukai orang lain
gara-gara tempat sampah yang ada
/Amuk.
didekat kamarnya diambil oleh klien
lain.
24 Oktober 2019
 Klien tidak ganti baju. Baju yang
dipakai pada pertemuan tanggal 10
masih dipakai hari ini.
 Gigi klien kuning.
 Kulit agak bersisik.
 Rambut kotor banyak ketombe.
 Klien tidak rapi sering duduk di
lantai.  Penampilan diri kurang adekuat
 Klien menyatakan malas mandi.
 Setiap kali berinteraksi dengan
Mahasiswa ,pk.10.00 WIB Klien
belum mandi.
 Kurang berminat dalam
kebersihan.

25 Oktober 2019
 Klien cuti,pulang ke rumah.

26 Oktober 2019
 Klien sering sendiri di ruangan
,tempat tidurnya .
 Klien tidak pernah berinteraksi  Gangguan hubungan sosial;
dengan klien /orang lain. menarik diri
 Klien senang melamun dibawah
tempat tidur nya sambil merokok.

 Klien selalu menyatakan orang lain

malas tidak pernah bersih-
bersih,hanya dia sendiri yang bersih-
bersih.
 Klien mengatakan barangnya  Curiga.
hilang ,bajunya sobek,klien lain yang
mengambil dan merobek bajunya.
 Kalau ada orang lain yang sedang
ngomong-ngomong,tingkahnya
seperti menyelidik.
 Klien selalu jalan-jalan ke kamar
klien lain ,melihat-lihat tanpa
berinteraksi.
 Ada klien M yang asyik duduk ,tiba-
tiba klien marah-marah dan memukul
klien M.
 RENCANA KEPERAWATAN JIWA

NO/ Diagnosa Perencanaan

Tgl Keperawatan Tunjuan Kriteria Evaluasi Timdakan Keperawatan Rasional
I
23-10- Resikol melukai diri sendiri dan Tupan : Tidak melukai orang lain, Setellah dua kali pertemuan klien Sapa klien dengan ramah baik secara Hubungan saling percaya akan
2019 orang lain/amuk s/d Ketidak diri sendiri dan mampu mengung- mau berinteraksi dengan perawat verbal maupun non verbal menurunkan rasa keterancaman
mampuan klien mengungkapkan kapkan marah yang konstruktif.  Membalas salam.  Perkenalkan diri. klien terhadap stimulus yang
marah secara konstruktif.  Berjabat tangan.  Jelaskan tujuan pertemuan . berasal dari perawat , sehingga
 Klien mengatakan kesal sama Tupen :  Berkomunikasi verbal.  Terima klien apa adanya. tercipta hubungan terapeutik.
orang-orang ditumah karena dia 1. Klien dapat membina hubu-ngan  Dapat menyebutkan nama  Ciptakan suasana tenang dan
tidak pernah diberikan kerjaan saling percaya dengan perawat perawat. relaks.
yang enak  Hargai privasi klien.
 Klien mengatakan kesal sama
orang-orang di RS. Uangnya Pertahankan sikap pera-wat secara
hilang ada yang mengambil. Sikap yang konsisten akan
konsisten.
 Klien mengatakan kesal, orang- meningkatkan kepercayaan klien
 Menepati janji.
orang dirumah sakit bikin kotor terhadap perawat, dan klien
 Mempertahankan kontak mata dan
saja, habis dibersihkan , kotor merasa bahwa perawat tahu akan
posisi yang terbuka.
lagi. kebutuhannya.
 Hndari komunikasi yang ber-sifat
DO :
rahasia didepan klien .
 Jika bicara dengan orang lain
 Perhatikan kebutuhan klien .
mata sering melotot.
 Kadang klien tampak tegang.
 Jalan tanpa tujuan.
 Klien sering marah dengan suara
keras.
 Bicara kacau & tdk jelas.
 Sering membentak orang.
2. Klien dapat mengidentifikasi Setelah dua kali pertemuan klien Beri respon pd klien dgn tenang dan Memberi respon pd klien
sumber marah dan mengenal rasa dapat mengungkapkan apa yang tidak mengancam. menandakan perawat mene-rima
marahnya. membuat dia marah.  Bicara perlahan dan jelas kehadiran klien secara utuh, hal
 Mengatakan dalam dalam situasi  Menggunakan kalimat yang mudah ini merupakan lang-kah awal
apa klien marah. dimengerti klien. komunikasi yg terapeutik dan
 Mengatakan penyebab klien  Bersikap terbuka. mempermudah intervensi
marah. selanjutnya.
 Klien mengatakan dan
mengetahui bahwa dirinya Dorong klien untuk meng-ungkapkan Dengan bantuan perawat
sedang marah hal-hal yang menye-babkan marah. diharapkan klien mampu

 Tunjukkan prilaku empati mengungkapkan penyebab

Bicara mudah dimengerti marahnya dan klien dapat

mengenal marahnya.
3. Klien dapat mengidentifikasi Setelah Dua kali pertemuan klien Dorong klien untuk meng-ungkapkan / Dgn mampunya mengemu-kakan
tanda-tanda marah. mampu menyebutkan minimal 3 mengenal tanda-tanda saat klien / mengenal tanda-tanda saat klien
tanda-tanda marah dari tanda-tanda marah yg diketahui klien. marah, klien dapat
fisik yang biasa terjadi. mengidentifikasi tanda ma-
 Wajah merah. rahnya.
 Mata melotot.
 Tekanan darah meningkat. Diskusikan dgn klien tentang tanda- Dgn tahunya tanda-tanda marah

 Otot-otot tegang/ menggetar. tanda yang biasa terjadi pd orang bagi klien dapat mengidentifikasi
marah. diri sendiri dan orang lain kalau
 Tangan dikepal.
kondisi spt itu adalah sedang
 Muka tegang.
marah.
 Nada suara meninggi.

4. Klien dapat mendemontrasikan Setelah 4x pertemuan klien mampu Dorong klien untuk menga-takan cara- Dgn mengetahui cara-cara yang
koping yg biasa digunakan apabila mendemontrasikan cara-cara klien cara yang dilakukan bila klien marah. telah dilakukan klien sebagai
klien marah. dalam mengatasi marah yang  Jangan menyinggung klien bahan untuk inter-vensi
 selama ini dilakukan.  Terima apapun yang diungkap-kan selanjutnya, dan dgn menghargai
klien. upaya klien akan terbina
 Fokusing dan klarifikasi bila klien hubungan saling percaya antara
melantur. perawat dan klien.

Perhatikan klien dan ber-sikap terbuka Perhatian yang penuh akan

menerima saat klien sedang memungkinkan klien untuk lebih
mendemontrasikan koping-nya. percaya diri dalam
mengekpresikan prilakunya.

Diskusikan bersama klien tentang Pilihan baik dan buruk sangat

aspek negatif bila mengekpresikan penting saat klien untuk
marah cara tidak konstruktif dan mempertimbanglkan, sehingga
bagaimana cara-cara yang baiknya. klien sendiri yang akan
memutuskan.

5. Klien dapat menilai koping/ cara Setelah 6x pertemuan, klien mampu Diskusikan dgn klien cara Membantu klien untuk mema-
mengatsi marah mana yang baik menilai dan menjelaskan cara mengungkapkan marah yang hami atau meningkatkan
untuk dirinya atau yang tidak baik marah yang konstruktif. konstruktif. pengetahuan klien tentang cara
( mengungkapkan marah secara  Tidak menyinggung perasaan  Latihan Asertif; bagaimana diri mengungkapkan marah yang bisa
konstruktif ). orang lain. sebagai orang yg mengalami diterima orang lain, tidak
 Tidak melukai orang lain. marah.Mengekplorasi diri untuk merugikan diri sendiri dan orang
 Tidak merusak. mengungkapkan penyebab ma-rah. lain.

 Tidak membuat takut suasa-na.  Menyalurkan energi kemarahan

secara kontruktif.
 Tehnik relaksasi; Membaca,
menggambar, mendengar mu-sik,
nonton tv dll.
  Penyelesaian masalah ;
Menceritakan pada perawat atau
orang lain yang dapat memberikan
jalan keluar.
 Aktivitas fisik ; olahraga, pekerjaan
rumah tangga.
 Spiritual ; berdoa.
 Bermain peran.

Dorong minat klien untuk belajar Adanya motivasi akan

mengungkapkan marah secara menimbulkan sikap yang
konstruktif. konstruktif dlm mengeks
presikan marah.

Anjurkan dan dorong klien untuk Menunjukkan realita marah yang

memberi contoh marah yang konstruktif.
konstruktif

6. Klien dapat memperlihatkan Setelah 6x pertemuan klien dapat .Diskusikan dgn klien tentang upaya Menerapkan hal yang telah
prilaku yang menunjukkan cara- memperlihatkan prilaku yang untuk menciba menerapkan cara-cara dipelajari berarti klien belajar
cara mengekpresikan marah yang menunjukkan cara pengungkapan yang telah dipelajari dalam mengidentifikasikan dirinya
konstruktif. marah yang konstruktif. berhubungan dengan orang lain. sendiri sehubungan dgn
 Expresi wajah tyidak tegang. Anjurkan pd klien untuk perkembangan di dalam proses
 Nada suara tidak ringgi. mengungkapkan marah secara verbal berubah.

 Mata tidak melotot. yang dapat diterima orang lain.

 Nafas tidak cepat.

Ingatkan klien untuk berlatih terus Tidak membuat orang lain
  Tidak menggunakan kata-kata cara mengungkapkan marah secara tersinggung berarti tidak
kasar. konstruktif. menambah konflik baru.
 Prilaku tidak agresif. Dengan berlatih terus maka akan
terpola dalam perilakunya.

7. Keluarga dapat memiliki sikap yg Setelah satu kali pertemuan dgn Anjurkan keluarga untuk Kemampuan keluarga dalam
mendukung atas keadaan keluarga dpt mengidentifi-kasi mengidentifikasi sikap-sikap yang mengidentifikasi sikap, me-
perkembangan kesehatan klien sikap-sikap yang membuat klien telah dilakukan terhadap klien selama mungkinkan keluarga mampu
marah. ini. melakukan penilaian terhadap
perlakuan yang membuat klien
marah.

Beri kesempatan pada keluarga untuk Penilaian terhadap sikap sendiri

menilai sikap yang telah dilakukan akan meningkatkan kesadaran
terhadap klien selama ini. keluarga.

24-10- Gangguan hubungan sosial : Tupan : Setelah 4x pertemuan klien mau Bina hubungan saling perca-ya : Terbukanya hubungan saling
2019 menarik diri s/d curiga. Klien dapat berinteraksi dengan menceritakan perasaan dan  Tepati janji. percaya antara klien dan perawat
DS : orang lain. persepsinya secara spontan.  Jelaskan tujuan intrvensi. akan mempermudah klien untuk
 Klien selalu mengatakan , klien  Berlaku konsisten. mengungkapkan perasaannya.
yang lain malas-malas. Tupen :  Perilaku bersahabat.
 Klien mengatakan klien p 1. Klien dapat mengungkapkan
 Empaty.
mengejeknyal. perasaan dan persepsinya dengan Suasana lingkungan tenang dan
Pelihara ketenangan ling-kungan ,
rasa aman. hangat , bersahabat akan
suasana hangat dan ber-sahabat.
mendukung dalan komunikasi
terapeutik.
DO :
 Klien sering menyendiri di tempat Ekspresi wajah klien tampak Dengan pertanyaan terbuka
Dorong dan beri kesempatan pada
 tidurnya. tenang. klien untuk mengungkapkan memberikan kesempatan pd klien
 Klien tidak berinteraksi dengan perasaannya (menggunakan perta- untuk mengekspresikan
klien lain. nyaan terbuka) perasaannya.
 Klien sering melamun dilantai Dengarkan klien dengan penuh rasa Akan meningkatkan hubungan
disamping tempat tidurnya. empaty. saling percaya.

2. Klien mengenal curiganya.
Setelah 5 - 7 X pertemuan klien
dapat mengenal perasaan curiganya.
Adakan kontak yang sering dan
singkat
Terima perasaan curiga sebagai hal
yang nyata bagi klien tetapi tidak
nyata bagi perawat.
Untuk menstimulus hal-hal yang
konstruktif dan menghin-darkan
persaan curiga
Menghargai pendapat klien dan
menjelaskan apa yang dirasakan
dan dilihat, diharap-kan
hubungan saling percaya tetap
terbina dan klien tidak terlena
dengan kecurigaanya.

Klien dapat mengungkapkan situasi Diskusikan dengan klien tentang Mengetahui penyebab terjadi-nya
apa yang membuat klien curiga perasaan curiga. curiga, sebagai bahan untuk
setelah 5-7x pertemuan. intervensi selanjutnya.

Klien dapat menyampaika n pada Tanyakan pada klien, dalam keadaan Menigkatkan kerja sama klien
perawat saat terjadinya curiga. bagaimana curiga itu timbul. dan perawat dalam mengatasi
curiganya.

3. Klien dapat mengontrol curiganya. Setelah 5-7 kali pertemuan Tingkatkan respon klien pd realita ; Meningkatkan kerja sama
meningkatkan perhatian klien pd misalnya ajak klien untuk berinteraksi perawat- klien utk mengontrol
rangsangan realita. diyakinkan bahwa ling-kungannya curiganya dan lingkungan
tidak mendukung tim-bulnya curiga. terapeutik akan mengurangi
perasaan curiga klien.
Klien dapat mengerjakan aktivitas Dorong klien untuk melakukan Dgn kegiatan sehari-hari fokus
 sehari-hari dan aktivitas yang aktivitas sehari-hari dan aktivitas yang curiganya akan ber-kurang.
disenangi. disenangi.
Puji klien apabila klien sudah mau Reinforcement positif sangat-lah
ikut melakukan kegiatan sehari-hari. penting dalam dalam
meningkatkan kepercayaan klien.

Klien dapat memulai dan Perkenalkan klien dgn klien lain dan Apabila klien sudah bisa
mempertahankan hubungan dgn mengikutsertakan dalam kegiatan berinteraksi dan mengenal
orang lain. bersama seperti makan, memelihara lingkungan yang tidak mem-
kebersihan. buatnya menjadi curiga, klien
akan terhindar dari perasaan
curiga.

Berikan stimulus yang konstruktif Hal ini akan mengurangi ke-

bahwa lingkungan cu-kup bersahabat. curigaan klien yang sudah
terpola.

Dorong klien untuk ber-komunikasi Secara bertahap disesuaikan dgn

dengan lingkungan secara bertahap. kemampuan interaksi klien.

Lakukan terapi aktifitas kelompok yg Terapi aktivitas kelompok dgn

bertujuan untuk membina hubungan sosialisasi sangat berarti sekali
sosial dan interaksi dgn lingkungan. untuk klien yg menarik diri.

4. Keluarga dapat berperan dalam Setelah satu kali home visit Diskusi dgn keluarga tentang ; Dengan meningkatkan penge-
mengontrol perasaan curiga klien. keluarga dapat :  Kecurigaan yang terjadi pada klien. tahuan keluarga tentang
 Menjelaskan proses terjadinya gangguan berhubungan curi-ga
 curiga.  Tanda-tanda curiga. yang terjadi pada klien akan
 Tanda-tanda curiga.  Cara mengontrol supaya tidak membantu keluarga dalam
 Cara mengontrol curiga. terjadi curiga. memberi perawatan kepada klien
baik di rumah atau di rumah
sakit.
Keluarga dapat membantu Dukungan keluarga sangat
menurunkan perasaan curiga klien. Berikan motivasi keluarga agar dibutuhkan sekali pd klien
bersikap empati dan bersahabat serta gangguan berhubungan dgn
tidak membuat klien tambah curiga. perilaku curiga.

5. Klien dapat mengikuti program Kolaborasi; pemberian obat Hal ini dilakukan untuk meng-
pengobatan. psikofarma. Menjelaskan kepada klien tujuan hindari kecurigaan klien. Dengan
pengobatan. perhatian perawat dalam
 Awasi klien apakah obat dima-kan. pengobatan maka terapi akan

 Jelaskan kepada klien tentang reaksi lebih tepat guna dan efektif

obat. sesuai sasaran.

 Perhatikan prinsip 5 benar pada

pemberian obat.
 Observasi reaksi setelah pem-berian
obat.

25-10- Penampilan diri kurang adekuat Tupan :

2019 sehubungan dengan kurang minat Penampilan klien rapih dan bersih.
dalam kebersihan diri.
Tupen :
D.O :
 Penampilan diri kurang rapih. 1. Klien mampu mengungkapkan Setelah dijelaskan tentang Diskusikan dengan klien tentang Denman mengetahui hal ini klien
 Baju yang dipakai itu-itu saja pentingnya merawat kebersihan diri pentingnya perawatan diri sendiri, tujuan dan pentingnya merawat diri akan kooperatif dalam merawat
 tampak kotor. sendiri. klien dapat menyebutkan kembali sendiri. diri sendiri.
 Kulit agak bersisik & kering tujuan dan pentingnya merawat diri Berikan motivasi klien untuk Motivasi sebagai stimulus
 Rambut kotor, banyak ketombe. sendiri, dan cara memelihara melakukan perawatan diri. external yang dapat meng-

 Setiap berinteraksi dgn kebersihan diri yang benar. gerakkan klien.

mahasiswa klien belum mandi.

 Kuku panjang dan hitam.
2. Klien mampu meningkatkan Selama klien di rawat. Dorong klien untuk mandi sendiri 2x Dengan dorongan dan mem-

D.S. kemampuan dalam merawat diri  Klien dapat mandi sendiri setiap sehari, menggunakan sabun mandi, perhatikan kemampuan klien
sendiri secara bertahap. hari dgn menggunakan sabun ganti baju, dan menggunakan yang secara bertahap klien dapat
 Klien mengatakan malas mandi.
mandi, gosok gigi pakai odol, bersih, serta memperhatikan mandiri dalam merawat diri
 Klien mengatakan waktu pulang
klien tampak bersih. kebersihan, badan wajah, dan sendiri.
malas mandi karena takut
 Klien dapat mengganti baju tiap kukunya.
menghabiskan air.
hari dan pakai pakaian bersih.
 Klien dapat memperlihatkan
kebersihan rambut, wajah dan
kuku.

2.2. Setelah 4x pertemuan klien

dapat melakukan point 2.1 2.2. Observasi tingkat kemajuan klien Klien merasa dihargai dari apa
dengan inisiatif sendiri. dalam merawat diri sendiri. yang selama ini dila-kukannya.

3.1. Setelah satu kali pertemuan Dukungan keluarga sangat

3. Keluarga dapat berperan dalam home visit keluarga dapat mengerti 3.1.1. Diskusikan dengan keluarga diperlukan dalam rangka self
mengontrol dan memberikan tentang, manfaat kebersihan bagi tentang konsep kebersihan/ self care care bagi klien.
dukungan terhadap perewatan klien dapat memberikan dorongan pada klien
kebersihan diri sendiri. bagi klien untuk melakukan
perawatan kebersihan diri.
 4.1. Setelah 4x pertemuan klien
dapat mengikuti TAK . Cara me- Hal ini dilakukan untuk
4. Klien dapat mengikuti kegiatan rawat kebersihan, memakai baju, 4.1.1. Lakukan TAK mengenai mengingatkan dan membi-asakan
TAK dengan tujuan untuk membersihkan tempat tidur klien. merawat kebersihan diri, pakai baju klien dalam mela-kukan
meningkatkan kebersihan, klien yang rapih, membersihkan tempat perawatan kebersihan diri.
termotivasi melakukan keber-sihan. tidur.
 CATATAN KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan Resspon Klien (S dan O) Modifikasi
1 05-12-01 Resiko melukai diri sendiri 1.1.1. membina hubungan saling percaya dengan klien. Klien menerima perknalan dengan Interaksi tetap
atau orang lain /amuk s/d  Mengucapkan salam. mahasiswa. dipertahankan.
ketidakmam puan klien  Memperkenalkan nama.  Membalas salam.
mengungkap kan marah  Berjabat tangan .  Membalas jabat tangan.
secara kons truktif.  Kontak mata.  Berrespon secara verbal.
 menyampaikan tujuan pertemuan.

05-12-01 Resiko melukai diri sendiri 1.1.1. Membina hubungan saling percaya dengan klien Hubungan saling percaya sudah Dipertahankan.
atau orang lain /amuk s/d (melanjutkan ). terbina selama 3-5x pertemuan.
ketidakmam puan klien
mengungka kan marah
secara kons truktif. 1.1.1. Memelihara ketenangan lingkungan, suasana Klien menerima kehadiran pera wat. Dipertahankan.
hangat dan bersahabat.

1.1.2. Mempertahankan sikap perawat secara konsisten.
Dalam setiap interaksi dengan klien perawat selalu
menepati janji dan berikan kontrak yang jelas, time out,
serta memperhatikan kebutuhan klien.
O. Klien tampak senang setelah Dipertahankan.
diberikan pujian terhadap apa yang
sudah positif pada dirinya.
S. Waktu ditanya mengenai man di
klien mengatakan sudah, dan ketika
ditawarkan untuk perte muan lagi
klien mengatakan ya.
 2.1.2. Mendorong klien untuk mengungkapkan hal-hal
yang menyebabkan klien marah dengan pertanyaan
terbuka, menanyakan pada klien apa yang membuat
klien marah.
O. Klien tampak cemberut, tegang, Dilanjutkan dan
matanya datar, vena jugularisnya mengekplorasi lagi
tampak jelas, nada suara agak perasaan klien.
tinggi pada saat mengungkapkan
perasaannya.
S. Klien mengatakan habis orang
lain disini pada kotor, engga mau
bersih-bersih, ke marin aja uang
saya hilang dicuri sama klien E.

09-12-01 Resikol melukai diri sen diri 1.1.1. Membina hubungan saling percaya, meng O. Klien tampak senang diper Dipertahankan.
atau orang lain/ amuk s/d. ucapkan salam, menanyakan perasaannya hari ini, hatikan., dan menerima kehadir an
Ketidak mampuan menanyakan tentang kabarnya dirumah (karena klien perawat.
mengungkapkan marah habis cuti ) apa yang dilakukan klien di rumah, dan S. Klien menjawab salam , “ selamat
secara konstruktif. menanyakan perasaan klien setelah pulang. pagi “, baik-baik saja.

1.1.2. Mempertahankan sikap perawat yang konsisten, O. Klien tampak senang, senyum Dipertahankan.
menepati janji, kontrak yang jelas setiap pertemuan, dan -senyum, apabila diberikan puji an.
melakukan time out, serta mempertahankan kebutuhan
klien, dan memberikan pujian.

2.1.2. Mendorong klien untuk mengungkapkan hal-hal O. Klien tampak serius, berapi-api Dipertahankan dan
yang menyebabkan klien marah dengan pertanyaan dalam mengungkapkan dilanjutkan dgn
terbuka. perasaannya. explorasi yg lain.

S. Klien menjawab apa yang

membuat klien marah yaitu “ Habis
orang-orang di sini ( klien) malas-
 malas tidak mau bantu kerja “.

5.1.1. Menanyakan pada klien , apa yang dilakukan klien O. Tampak klien tidak terbuka dan Dipertahankan dan
bila klien marah. menutupi dan mengingkari apa perlu memo difikasi
yang sudah dilakukannya. dengan memcari
Klien tampak cemberut dan waktu yg tenang
tertunduk. bagi klien.

S. Klien hanya mengatakan

Tidak tahu dan saya tidak ingin
membuat masalah.

Gangguan hubungan sosial : 1.1.1. Membina hubungan saling percaya, bersikap

menarik diri S/D curiga. konsisten, dan memelihara ketenangan lingkungan
seperti Dx I.

1.1.2. Mendengarkan setiap klien bercerita dengan O. Klien tampak bersemangat untuk Dipertahankan
empati. bercerita, tapi kadang-kadang dengan memper
melantur. hatikan komu nikasi
dengan fokusing.
2.2.1. Bersama klien mendiskukan tentang curiga pada O. Klien tampak marah ketika Dipertahankan
klien. menjawab yang membuat dia
jengkel.

S. Klien menjawab “Orang-orang

bikin kesel”, kagak mau kerja,
bisanya bikin kotor, habis klien M
sepertinya mengejek.
Penampilan diri kurang 1.1.1. Membina hubungan saling percaya, bersikap
adekuat s/d. kurang minat empati, konsisten serta memelihara ketenangan
dalam kebersihan diri. lingkungan. ( seperti Dx yang lain ).
 1.1.1. Mendiskusikan dengan klien tentang : O. Klien tampak tersenyum dan Dipertahankan dan
 Manfaat kebersihan. garuk-garuk kepala terus diberi kan
 Cara memelihara kebersihan. stimulus.

 Tanda-tanda badan yang bersih. S. Klien mengatakan kalau mandi

 Akibat dari tidak terpeliharanya kebersihan diri. satu hari sekali dan kadang-kadang
engga mandi. Dan klien
mengatakan alasan engga mau
mandi “ habisnya malas “.
10-12-01 Resikol melukai diri sendiri 1.1.1. Membina hubungan saling percaya sama seperti
atau orang lain /amuk s/d hari-hari sebelumnya.Tetap bersikap konsisten. O. Klien tampak terdiam , perasaan Diperthankan dan
ketidakmam-puan datar. direncanakan utk
mengungkapkan marah melakukan kunju
secara konstruktif. 7. Mendiskusikan tentang keadaan keluarganya. S. Klien bercerira tentang ngan rumah. Utk
 Bagaimana keadaan keluarga dalam menerima keluarganya, bahwa sebenarnya memvalidasi data.
keadaan klien. ingin pulang kerumah tapi keluarga
tidak mengijinkan , hanya bilang
entar-entar aja.

11-12-01 Gangguan hubungan sosial : 1.2.1. Mendorong klien untuk mengungkapkan apa saja O. Tampak klien menutupi dipertahankan dan
menarik diri s/d curiga. yang membuat klien curiga. perasaannya, dan banyak diam. perlu memo difikasi
dengan memberikan
S. Klien hanya mengatakan tidak sti mulus yg kons
apa-apa. truktif.
3.1.1. Meningkatkan respon klien terhadap realita O Klien tampak ketawa, tampak
dengan menginteraksikan klien dengan klien lain, senang.
langsung pada saat klien sedang berkumpul,
memberikan pujian bila klien melakukan hal yang positif. S. Klien hanya ketawa “he..he..”
O.Klien tampak memakan obat yang Dipertahankan.
5.1.1. Memberikan obat dan mengawasi respon klien, diberikan,
 serta menjelaskan kepada klien .
S. Klien mengatakan kalau selalu
minum obat, bahkan kalu cuti klien
selalu membawa obat.

Penampilan diri kurang 1.1.2. Pada saat mahasiswa datang, tampak klien habis O. Dengan pujian klien tampak Dipertahankan.
adekuat s/d. kurang minat ganti pakaian yang bersih dan baru. langsung perawat senang, dan tersenyum-senyum,
dalam kebersihan diri. memberikan pujian dan langsung mendiskusikan tentang dan langsung mengambil alat-alat
pentingnya kebersihan dan bagaimana caranya mandi.
memelihara kebersihan , serta menunjukkan kepada
klien tanda-tanda kalau badan bersih, dan penampilan S. Klien mengatakan saya belum
bersih. mandi, kalau begitu mandi yah.

1.1. Memperhatikan kebersihan klien setelah mandi dan O. Klien tampak tersenyum, dan Dipertahankan.
memberikan pujian, serta memberikan contoh langsung merapihkan rambutnya yang masih
kalau tanda badan bersih. basah.

S. Klien mengatakan kalau habis

mandi seger dan engga gatal.
12-12-01 Resikol melukai diri sendiri 1.1.1 Menciptakan suasana menerima klien. O. Klien tersenyum dan mem balas Dipertahankan.
atau orang lain/amuk s/d  Menjalin hubungan saling percaya. salam dari perawat. Klien
ketidakmampuan  Bersama klien menentukan tempat yang nyaman menentukn sendiri tempat untuk
mengungkapkan marah untuk melakukan interaksi. berkomunikasi, dan klien tampak
secara konstruktif. senang.
S. Klien mengatakan senang.
 O. Iklien tampak berantusias untuk Dipertahankan
3.1.2. Mendiskusikan dengan klien tentang tanda-tanda menjawab
yang biasa terjadi pada orang yang sedang marah. S. Dengan suara tegas klien
mengatakan kalau marah,
cemberut, muka merah, dada terasa
sesak, tubuh gemetar.

O. Klien tampak tegang.

4.1.1. Mendorong klien untuk mengatakan cara-cara Dipertahankan
yang dilakukan bila klien marah. S. Klien mengatakan kalau marah,
 Menanyakan kepada klien bagaimana perasaan klien ngamuk, kadang-kadang pengen
setelah marah. mukul orang, banting pintu dan
 Mendiskusikan bersama klien tentang aspek negatif suara keras.Serta klien mengatakan
bila mengekpresikan marah cara tidak konstruktif dan kalau marah engga enak cape.
bagaimana cara-cara yang baik.
O. Klien mencontohkan tehnik
relaksasi dengan menarik napas
5.1.1. Mendiskusikan dengan klien cara meng- dalam, klien tersenyum, dan Dipertahankan
ungkapkan marah yang konstruktif yaitu melatih untuk menunduk.
relaksasi, memberikan pujian kepada klien atas S. Klien mengatakan enak habis
keberhasilannya. tarik napas.

O. Keluarga tampak terbuka.

S. Keluarga mengatakan kalau klin
7.1.1. Pada saat kunjungan Jam 19.00 WIB sedang marah keluarga diam. Dipertahankan
 Menganjurkan kepada keluarga untuk meng identifikasi
yang sudah dilakukan keluarga pada saat klien marah.
Diskusikan dengan keluarga penanganan klien marah.

Gangguan hubungan sosial : 1.1.1 Membina hubungan saling percaya seperti pada
menarik diri s/d curiga. Dx. I.

2.3.1. Bersama-sama klien mengidentifikasi situasi yang O. Klien tampak menunjukkan Dipertahankan.
menimbulkan curiga. ketegangan.
S. Klien mengatakan merasa kesal
sama teman-teman klien lain karena
mereka malas-malas, klien
mengatakan engga tahu.
Penampilan diri kurang
adekuat s/d kurang minat 3.1.1. Mendiskusikan dengan klien tentang pen-tingnya O. Klien tersenyum dan sambil
dalam kebersihan diri kebersihan diri. Mendorong klien untuk mau mengurus garok-garok kepala. Dipertahankan.
kebersihan diri.Memberikan pujian pada klien dengan S. Klien mengatakan mau mandi.
niat untuk kebersihan diri. klien mengatakan malas mandi.

13-12-01 Resikol melukai diri sendiri 1.1.2. Menciptakan suasana menerima klien : O. Klien tampak tersenyum, senang.
dan orang lain/ amuk s/d  menjalin hubungan saling percaya. S: “Selamat pagi”
ketidak mam puan klien  bersama klien menentukan tempat yang nyaman untuk “Ngobrol disana saja”
mengung kapkan marah melakukan interaksi. “Ya, kita bcara cara marah
secara konstruktif. yang baik”

O: Klien ikut dalam kegiatan Klien

 5.1.1.Mendiskusikan dgn klien cara meng ungkapkan aktif dalam kegiatan TAK namun
marah secara konstruktif misalnya dgn : suaranya kadang masih keras.
 penyaluran energi dengan memfokuskan pada ADL TAK dalam rangka membuat
,brsih-bersih dll. selingan aktivitas
 Teknik rrelaksasi S: “Kalau lgi marah saya ngamuk”
 Ikut dalam kegiatan bermain dalam kelompok
 Penyelesaian masalah dengan menceritakan kepada
perawat /orang ain yang dapat dipercaya.
Gangguan hubungan sosial : 1.1.1. Membina hubungan saling percaya (sepert Pertahankan
menarik diri s/d curiga diagnosa no.1)
1.1.2. Memelihara lingkungan yang hangat dan O: Nada suara klien tidak tinggi S :
ersahabat “Saya senang tempat yang
tenangtidak ramai”
2.1.2. menerima curuga sebagai hal yang nyata pada S: “Mereka malas semua ,tidak mau
klien dan memberi penapat bahwa situasi yang dilihat kerja”
tidak membua perawat curuigadan tak membahayakan. O.
 Tampak tegang,cemberut Pertahankan
 Klien mau memperkenalkan diri
dan mau menerima perkenalan
klien lain
3.3.4. Mengikut sertakan klien dalam TAK “Sosialisasi”
dan menunjukkan pada klien bahwa klien yang lain O. Klien dapat mengikuti TAK
cukup bersahabat. sosialisasi.
S. Klien mengatakan senang
mengikuti TAK.