SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat tgl. Lahir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Nomor KTP :
Agama :
Alamat lengkap :
No. Hp :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar mempunyai tempat
praktik :

1. Rs Bhayangkara Pekanbaru

Kelurahan : Kecamatan : Pekanbaru Kota

2. Puskesmas Harapan Raya Pekanbaru

Kelurahan : Tangkerang selatan Kecamatan : Bukit Raya

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya tidak akan
melibatkan dinas kesehatan Kota Pekanbaru dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar

Pekanbaru, 10 Januari 2020

Mengetahui yang membuat Pernyataan