PEMERINTAH KABUPATEN PATI

Nomor RM : 176677
RSUD RAA SOEWONDO PATI Nama : Sutrisno
Dr. Soesanto no. 114 Kode Pos 59118 Pati Jenis kelamin : Laki - laki
Tanggal lahir : 26 - 01 - 1972
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETETIK

KUNJUNGAN AWAL DIETISIEN PADA PASIEN BARU

Diagnosis Medis :

1. Risiko malnutrisi berdasarkan hasil skrining gizi oleh perawat , kondisi pasien termasuk kategori :
A. Dewasa B. Anak C. Obstetri /
Ginekologi
Risiko Ringan (Nilai MST 0-1) Risiko Ringan (NilaI strong kids : 0) Ya
√ Risiko Sedang (Nilai MST ≥ 2-3) Risiko Sedang (Nilai strong kids 1-3) Tidak
Risiko Tinggi (Nilai MST 4-5) Risiko Tinggi (Nilai strong kids 4-5)

2. Pasien mempunyai kondisi khusus :

√ Ya
Tidak

3. Alergi makanan :
Ya Tidak Ya Tidak
*Telur √ *Udang √
*Susu sapi & produk olahannya √ *Ikan √
*Kacang kedelei / tanah √ *Hazelnut / almond √
*Gluten / gandum √

4. Preskripsi makanan :
Makanan biasa √ Diet khusus

5. Tindak lanjut :
√ Perlu Asuhan Gizi ( Lanjutkan ke Asesmen Gizi )
Belum perlu Asuhan Gizi
ASESMEN GIZI
Antropometri :
BB: 57 Kg Bila BB tidak dapat 21,5 cm BB/U: %
ditimbang,LILA:
TB: 163 Cm Bila TB tidak dapat diukur,ULNA: cm TB/U: %
IMT: 21,5 Kg/cm² BB/TB: %
LILA: cm LLA/U: %
Kesimpulan: status gizi pasien termasuk normal
Biokimia :

Jumlah lekosit H 17,8 103/uL MPV H 11,5 fL

Hemoglobin L 12,5 g/ dL Netrofil H 95,8 %
Hematokrit L 37,5 % Limfosit L 1,8 %
MCV L 75,5 fL Eosinofil L 0,1 %
MCH L 25,2 pg Kalium darah L 3,24 mmol/ L
PDW H 14,8 fL

Klinis / Fisik :
- mual
- muntah
- demam
- lemas
- TD 140/90 mmHg
- RR 20x/ menit
-N 90x/ menit
- suhu 37,8℃
Riwayat Diet : pola makan sebelum masuk rumah sakit 3x makan utama sering makan di warung setiap kali makan 2 ctg
nasi, lauk hewani 1x setiap kali makan 1 ptg (ayam/ telur), lauk nabati 3x setiap kali makan 2 pt (tahu/ tempe), sayur
jarang sehari sekali 1 irus (bayam), sering makan nasi rames, bakwn 2, mendoan 2 bh, buah 2-3 hari sekali setiap makan 3
bh.

Hasil recall 24 jam :

Nasi 2 ctg
Mie goreng 2 sdm
Sambel goreng kentang 2 sdm
Tumis kc panjang 2 sdm
Kerupuk terung 1 bh
Mie instan 1 bks

Energi : 768,7 kkal

Protein : 14,2 g
Lemak : 15 g
Karbohidrat : 141,2 g
Riwayat Personal :
- usia 47 tahun
- belum menikah
- pekerjaan sebagai pedagang
- riwayat penyakit lambung

DIAGNOSIS GIZI

NI 2.1 asupan oral inadekuat berkaitan dengan mual muntah ditandai dengan asupan 24 jam
NC 5.4 penurunan kebutuhan natrium berkaitan dengan riwayat hipertensi ditandai tekanan darah 170/100 mmHg
INTERVENSI GIZI

Tujuan : meningkatkan asupan ≥80%

mempertahankan tekanan darah supaya normal

Kebutuhan asupan harian (mifflin) :

BMR = (10 x 57) + (6,25 x 163) - (5 x 47) + 5
= 1358
Energi = 1358 x 1,2 x 105
= 1711
= 1700 kkal
Protein (15%) → 63,7 gram
Lemak (25%) → 37,8 gram
Karbohidrat → 276,2 gram

Implementasi :
Diet Lambung RG
Makanan lunak 3x makan besar 2x snack

Syarat :
- energi sesuai kebutuhan
- protein 15% dari energi total
- lemak 25 % dari energi total
- karbohidrat 60% dari energi total

MONITORING DAN EVALUASI

Setelah dilakukan monitoring dan evaluasi asupan selama 24 jam didapatkan bahwa pasien mengkonsumsi makanan yang
diberikan dari rumah sakit. Didapatkan hasil recall 24 jam yaitu

06.00 Bubur kasar 1 porsi

Rolade daging 1 porsi
09.00 Jentik manis 1 porsi
 Teh 1 gls
12.00 Bubur kasar 1 porsi
Omelet presto 1 porsi
Tahu bb SG 1 porsi
Pepaya 1 ptg
15.00 Teh 1 gls
17.00 Bubur kasar 1 porsi
Pepes bantari 1 porsi
Tempe terik 1 porsi
Pisang 1 bh

Tingkat kecukupan asupan

Energi : 1344 kkal
Protein : 49 gram
Lemak : 36 gram
Karbohidrat : 199 gram
Asupan pasien sudah mencapai ≥80% dalam waktu 24 jam

Tanggal, Pukul :
Tanda tangan ,

(.................................................)
Dietisien / Ahli Gizi