Dr.

Slamet Ariyanto
SIP. : DU.LMJ / X / 2012
Praktek :
Jl .A. Yani No. 104

Lumajang

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
Bahwa :
Nama : …………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………. Lk./Pr.
Alamat : …………………………………………………………….
Pekerjaaan : …………………………………………………………….

- Perlu istirahat karena sakit selama ……………… hari

- terhitung mulai ………………………. s/d ………………………….
Kiranya surat keterangan ini dapat digunakan
Sebagaimana mestinya

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Lumajang,…………………………………..
Dokter Pemeriksa,

(Dr. Slamet Ariyanto)