PEMULANGAN PASIEN ATAS PERMINTAAN SENDIRI

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

00 1/4
RSU SIS
ALDJUFRIE PALU TANGGAL DITETAPKAN
TERBIT DIREKTUR
STANDAR …………. 2019
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Syahrir Abdurrasyid, Sp.OG
Nip.
PENGERTIAN Pasien pulang atas permintaan sendiri atau keluarganya oleh karena
suatu alas an tertentu
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pelayanan pasien yang
pulang atas permintaan sendiri
KEBIJAKAN 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
2. Undang-undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Panduan Rencana dan Tindak Lanjut Pemulangan Pasien

PROSEDUR 1. Keluarga / pasien menyampaikan bahwa pasien hendak pulang.

2. Perawat / bidan mengkaji keluhan, kondis iumum, tanda-tanda vital
pasien (kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi dan napas, suhu
badan, saturasi oksigen) dan mendokumentasikan di Rekam Medis.
3. Perawat / bidan menghubungi DPJP melalui telepon dan
memberitahukan bahwa pasien dan keluarga menghendaki pulang
berikut alasan dan menyampaikan pengkajian terakhir. Bila DPJP
tidak dapat dihubungi, maka perawat /
 PEMULANGAN PASIEN ATAS PERMINTAAN SENDIRI

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

00 2/4
RSU SIS
ALDJUFRIE PALU TANGGAL DITETAPKAN
TERBIT DIREKTUR
STANDAR …………… 2019
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Syahrir Abdurrasyid, Sp.OG
Nip..
PROSEDUR Bidan melaporkan kepada Dokter Ruangan atau Manajer Pelayanan
Pasien.
4. Perawat / bidan mendokumentasikan instruksi dari DPJP / Dokter
Ruangan / MPP.
5. Dokter Ruangan / MPP melakukan visite (anamnesis dan melakukan
pemeriksaan fisik, bila perlu pemeriksaan penunjang sesuai
persetujuan / penolakan pasien dan atau keluarganya).
6. DPJP / Dokter Ruangan / MPP dibantu perawat / bidan menjelaskan
pada pasien dan/atau keluarganya:
a. Kondisi terkini pasien
b. Diagnosis pasien
c. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang telah dilakukan
d. Instruksi terakhir dari DPJP
e. Rencana DPJP untuk perawatan pasien
f. Risiko pasien PAPS, prosedur PAPS untuk keluarga pasien,
konsekuensi PAPS
g. Seluruh kegiatan pemberian informasi ini didokumentasikan di
Rekam Medis.
7. Bila pasien / keluarga tetap menghendaki pulang maka pasien dan
atau keluarganya mengisi dan menandatangani
 PEMULANGAN PASIEN ATAS PERMINTAAN SENDIRI

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

00 3/4
RSU SIS TANGGAL DITETAPKAN
ALDJUFRIE PALU TERBIT DIREKTUR
…………… 2019
STANDAR
PROSEDUR dr. Syahrir Abdurrasyid, Sp.OG
OPERASIONAL Nip.
PROSEDUR Pernyataan Pulang Atas PermintaanSendiri.
8. Dokter Ruangan / MPP / Perawat / bidan kembali melaporkan
keputusan akhir pasien / keluarga pada DPJP melalui telepon dan
mencatat instruksi dan waktu pelaporan. Mendokumentasikan di RM
Terintegrasi.
9. DPJP / Dokter Ruangan / Perawat / Bidan melakukan pemberian
informasi mengenai alternative pelayanan kesehatan lain yang
tersedia di lingkungan tempat tinggal pasien, seperti Praktik Dokter
Umum, Praktik Dokter Spesialis, Praktik Perawat / Bidan,
Puskesmas / PuskesmasPembantu, dan Rumah Sakit lain.
10. DPJP / Dokter Ruangan/ Perawat / Bidan melakukan pemberian
edukasi mengenai perawatan di rumah, pengobatan, diet yang
diperlukan, kapan pasien harus control kerumah sakit atau
kelayanan kesehatan lainnya, dan keluhan-keluhan yang harus
diperhatikan sehingga pasien harus mencari tenaga medis segera.
11. Perawat / bidan memberikan pengantar kepada keluarga pasien
untuk menyelesaikan administrasi.
12. Setelah keluarga menyerahkan bukti penyelesaian administrasi,
maka perawat / bidan melepas alat medis yang terpasang.
 PEMULANGAN PASIEN ATAS PERMINTAAN SENDIRI

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

00 4/4
RSU SIS TANGGAL
ALDJUFRIE PALU DITETAPKAN
TERBIT
DIREKTUR
………….. 2019

STANDAR
PROSEDUR dr. Syahrir Abdurrasyid, Sp.OG
Nip.
OPERASIONAL
PROSEDUR 13. Perawat / bidan memberikan kepada pasien dan atau keluarganya:
a. Ringkasan Pulang (Discharge Summary) untuk ditunjukkan pada
Satpam saat pulang
b. Pesan pasien pulang: obat yang disertakan saat pulang (beserta
dosis dan cara minum obat), anjuran diet / pembatasan aktivitas /
perawatan diri atau luka, anjuran control atau tindak lanjut setelah
pasien pulang, tanda kegawatan untuk kembali kerumah sakit
c. Surat kontrol, surat konsultasi, Surat Keterangan Sakit
d. Hasil pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
e. Obat pulang
14. Perawat / bidan menggunting gelang identitas pasien.
15. Petugas evakuasi mendampingi pasien dengan kursiroda / brankar
sampai kekendaraan pulang atau keambulans.
16. Dokter Ruangan / Perawat / bidan melaporkan pada DPJP bahwa
pasien telah pulang.
17. Dokter Ruangan / Perawat / bidan meminta DPJP untuk melengkapi
berkas Rekam Medik yang harus diisi dan ditanda tangani DPJP, bila
belum diisi
UNIT TERKAIT  Instalasi Rawat Inap
 Unit Khusus (ICU, NICU, PIMCU)