KEMENTERIAN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA
PUSAT PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
REGIONAL YOGYAKARTA
Jl. Melati No. 1 Yogyakarta 55225 Telp. (0274) 513632, 564259
Fax. 563038
e-mail : diklatregyogya@kemendagri.go.id

FORMULIR KONSULTASI PESERTA

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III
ANGKATAN IX
PPSDM KEMENDAGRI REGIONAL YOGYAKARTA
TAHUN 2019

NAMA PESERTA : dr. FITRIANA KUSUMA WARDHANI

NIP : 19910327 201903 2 011
JABATAN DAN ASAL INSTANSI : DOKTER AHLI PERTAMA
RSUD DR SOEROTO
KABUPATEN NGAWI
NOMOR PRESENSI :1
NAMA COACH : SUMANTRI, S.Sos.,M.Si.

SUBSTANSI PARAF PARAF

NO HARI/TANGGAL
PEMBIMBINGAN COACH COACH PESERTA
1 2 3 4 5
1 Rabu, 1. Coach mengarahkan peserta
21 Agustus 2019 untuk mempertimbangkan
Pukul 13.00 isu yang diangkat sehingga
menghasilkan output yang
nyata.
2. Peserta mengangkat isu
mengenai belum adanya
sistem deteksi dini
perburukan kondisi pasien di
di Ruang Mawar RSUD Dr
 Soeroto Ngawi

1. Penyesuaian judul dengan

sistematika yang baik yaitu
Upaya Deteksi Dini
Perburukan Kondisi Pasien
berbasis National Early
Warning System di Ruang

Kamis, Mawar RSUD Dr Soeroto

2 22 Agustus 2019 Ngawi

2. Menggunakan gelang /pita
Pukul 14.00
identitas berbeda merah
kuning hijau untuk observasi
kondisi pasien.
3. Mentor mengarahkan peserta
untuk tidak lupa sosialisasi
dan evaluasi di akhir
kegiatan
Mengganti gelang observasi
menjadi label observasi karena
Sabtu, lebih murah (bisa digunakan
3 24 Agustus 2019 kembali), mudah diganti jika
Pukul 07.00 kondisi pasien stabil, dan mudah
dilihat untuk observasi
(konsultasi via WA)
Bukti kegiatan yang dibawa ke
PPSDM jika berkaitan dengan
Senin,
rahasia medis dalam bentuk
4 30 September 2019
sample (kira-kira lima buah
Pukul 17.00
lembar observasi) dan memakai
inisial nama (konsultasi via WA)
 Konsultasi mengenai laporan
Senin,
kegiatan aktualisasi dan
5 7 Oktober 2019
persiapan untuk seminar laporan
Pukul 08.30
aktualisasi
 BUKTI KEGIATAN
BIMBINGAN DENGAN COACH

Gambar 1. Bimbingan Dengan Coach

(Rabu, 21 Agustus 2019 Pukul 13.00 di Hotel Satya Graha)

Gambar 2. Bimbingan Dengan Coach

(Kamis, 22 Agustus 2019 Pukul 14 .00 di Hotel Satya Graha)
Gambar 3. Screencapture konsultasi dengan coach via WA
(Sabtu, 24 Agustus 2019 Pukul 07.00)
Gambar 4. Screencapture konsultasi dengan coach via WA
(Senin, 30 September 2019Pukul 17.00)
 Gambar 5. Bimbingan Dengan Coach
(Senin, 7 Oktober 2019 Pukul 08.30 di PPSDM Kemendagri Regional Yogyakarta)