RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MAMA NAMA :

JL. LEMBING BLOK F NO.15 KAMPUS TGL. LAHIR :

PALEMBANG NO.RM :
TELP. (0711) 357351, (0711) 5730051
RUANG RAWAT :……………………………… TANGGAL ASSESMENT………………………….. WAKTU (JAM)…………

ASSESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

ANAMNESIS ALERGI
KELUHAN UTAMA .......................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………….

RIWAYATPERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
RIWAYAT MAKAN OBAT : ....................................................................................................................
RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA : …………………………………………………………….

TINGKAT KESADARAN : GCS : E M V

PEMERIKSAAN FISIK :
BB/TB : TD : Nadi : Pernafasan : Suhu :
Kepala
 Pupil : normal/pinpoint/midriasis Anggota Gerak :
 Mata : normal/cekung lengan Kanan Kiri
 Sklera : normal/ikterik
 Konjungtuva : hiperemis/pucat
 JVP : normal/meningkat tungkai
 Telinga :normal/perdarahan/cairan Akral : hangat/dingin
 Hidung : normal/perdarahan CRT : cepat/lambat
 Tonsil : normal/membesar, ukuran…… Lainnya :…………………….
 Faring : normal/hiperemis
 Lainnya :
Dada
 Bentuk dada : simetris/asimetris Pemeriksaan Fisik
 Suara nafas :normal/rhonki/wheezing/krepitasi
 Irama jantung : regular/ireguler
 Suara jantung : normal/murmur/gallop
 Lainnya :
Perut
 Bentuk : normal/membuncit
 Nyeri tekan : tidak ada/ada di region
Epigastrium/supra pubis/kanan bawah/kiri bawah
 Benjolan : tidak ada/ada, di…….
 Hepar : tidak teraba/teraba di………
 Bising usus : normal/meningkat/berkurang/hilang
 Nyeri ketok CVA : tidak ada/ada
 Lainnya :………….
Kelamin & Rektal : diperiksa/tidak diperiksa
 (laki-laki) pembengkakan kemaluan : tidak ada/ada
 (perempuan) pembengkakan bibir kemaluan : tidak ada/ada
 Keluar darah dari ujung kemaluan : tidak/ada
 Lainnya :…………………………….
Kulit
 Warna : normal/sianosis
 Turgor : baik/lambat
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :
…………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
DAFTAR MASALAH PASIEN :
(Kelainan dan Keadaan lain yang menjadi masalah pasien saat ini)

DIAGNOSIS :

TATALAKSANA : RENCANA TERAI DAN TINDAKAN LANJUT

o Alih Rawat ……………..
………………………………………………. o Konsul pada pukul……..
………………………………………………. Nama dokter………………..
……………………………………………….
………………………………………………. Instruksi
……………………………………………….
………………………………………………. …………………………………………………….
………………………………………………. …………………………………………………….
………………………………………………. …………………………………………………….
………………………………………………. …………………………………………………….
………………………………………………. …………………………………………………….
………………………………………………. …………………………………………………….
………………………………………………. …………………………………………………….
………………………………………………. …………………………………………………….
………………………………………………. …………………………………………………….
………………………………………………. …………………………………………………….
………………………………………………. …………………………………………………….
………………………………………………. …………………………………………………….
………………………………………………. …………………………………………………….
………………………………………………. …………………………………………………….
………………………………………………. …………………………………………………….
………………………………………………. …………………………………………………….

Palembang, Verifikasi
Dokter Jaga DPJP,

(……………………………………………) (……………………………………………………)