S: os datang diantar keluarga dengan keluhan post kll jatih dari motor, luka lecet pada abgian punggung

tangan. Luka lecet dan luka robek pada bagian lutut kiri, pingsan (+), muntah (-), bengkak pada dahi
kanan tepat diatas alis.

RPD: riwayat hipertensi, dm, alergi dan asma disangkal

RPO : (-)

O: keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : cmc dengan GCS 15

Tekanan darah : 126/66 mmhg

HR : 85 x/ menit

RR : 20 x/menit

T: 36,5 celcius

Status lokalis:

Airway : clear

Breathing : clear

Circulation : HR 85 x/menit kuat angkat, TD 126/66 mmhg, perdarahan aktif (-)

Disability : GCS 15 E4V5M6

Exposure : tampak luka robek pada lutut kanan, luka lecet pada punggung tangan kanan dan kiri,
benjolan pada bagian dahi kanan

A : CKR GCS 15

Multiple vulnus excoriatum

Vulnus laseratum e/i genu dextra

S: os datang diantar keluarga dengan keluhan nyeri perut yang diasakan sejak tadi pagi. Awalnya nyeri
dirasakan di ulu hati dan terasa seperti tertusuk. Nyeri terasa menyesak ke dada. Mual (+), Muntah (-),
demam (-), BAB dan BAK biasa

RPD: riwayat hipertensi dm, alergi disangkal

Riwayat asma (+)

RPO : Antasida tab

O: keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : cmc dengan GCS 15

Tekanan darah : 120/73 mmhg

HR : 97 x/ menit

RR : 20 x/menit

SPO2 : 98 %

T: 36 celcius

Status Lokalis :

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Mulut : sianosis (-), T2-T2 tidak hiperemis

Thoraks : Paru : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor : Bj I dan II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : supel, nyeri tekan epigastrium (+), BU (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2 “

A : dyspepsia like ulser

S: os datang diantar keluarga dengan keluhan keluar lender bercampur darah sejak 5 jam yll. Nyeri
pinggang menjalar ke ari-ari (+) sejak 1 hari yll. Keluar air-air yang banyak (-)

HPHT : 18-09-2018

Tafsiran persalian : 25-05-2019

RPD: riwayat hipertensi dm, alergi, dan asma disangkal

Riwayat ANC 7 kali ke puskesmas

RPO : (-)

O: keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : cmc dengan GCS 15

Tekanan darah : 147/97 mmhg

HR : 65 x/ menit

RR : 22 x/menit

SPO2 : 98 %

T: 36,8 celcius

Status Lokalis :

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Mulut : sianosis (-), T2-T2 tidak hiperemis

Thoraks : Paru : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor : Bj I dan II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : status obstetric

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2

Status Obstetrik

Leopold I : teraba masa bulat, lunak, dengan TFU 3 jari dibawah proccesus xyphoideus

Leopold II : Punggung kanan

Leopold III : presentasi kepala

Leopold IV : masuk PAP

VT : pembukaan 1 cm, portio lunak –tebal, Hodge I, ketuban (+), blood slim (+)

HIS : 2x10” selama 10’

DJJ : 128x/menit

TFU : 30 cm

TBJ : 2945 gram

A : G1P0A0H0 gravid 40-41 minggu + inpartu kala I fase laten + Preskep + JHTIU
Nama : Ny. R

Umur : 49 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : Jl. Alai

S: os datang diantar keluarga rujukan puskesmas alai dengan diagnose tumor paru disertai anemia
penyakit kronis keluhan dengan keluhan sesak. Sesak selama 14 jam. Sesak semakin meningkat sejak 2
jam terakhir. Batuk (+) sejak 6 hari yll. Batuk kering. Mual (-), muntah (-), bab dan bak biasa.

RPD: riwayat tumor paru kiri (+)

Riwayat anemia kronik (+)

RPO : IVFD RL + 2 amp vit B12 20 tpm

Inj. Aminophilin ½ amp (11.50 wib)

Salbutamol tab 3x4 mg

Methyl prednisolon tab 3x4 mg

O: keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : cmc dengan GCS 15

Tekanan darah : 150/97 mmhg

HR : 132 x/ menit

RR : 28 x/menit

SPO2 : 91 %

T: 36 celcius

Status Lokalis :

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Mulut : sianosis (-), T2-T2 tidak hiperemis

Thoraks : Paru : bronkial (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Cor : Bj I dan II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : supel, nyeri tekan 9 regio (-), BU (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2 “

Pemeriksaan penunjang :

EKG : sinus takikardi HR: 125x/menit

Radiologi : terlampir

Laboraturium :

Hb : 10,9 g%

Eritrosit : 3,85 jt/mm

Leukosit : 15.520 rb/mm

Hematokrit : 32,4%

Trombosit : 406.000 rb/mm

Mcv : 84 fl

Mch : 29 pg

Mchc : 34 %

Diff count : 0/0/0/95/4/1

Golongan darah : AB +

GDS : 172 mg/dl

Ureum : 14 mg/dl

Kreatinin : 0,4 mg/dl

Natrium : 144 mmol

Kalium : 3,6 mmol

Clorida : 94 mmol

Kalsium : 1,10 mmol

Th/ igd
O2 5l/menit

Ivfd RL 20 tpm

Konsul dr nuzki Sp.PD via telp

Diet ML TKTP

O2 3l/menit

IVFD RL 8 jam/kolf

Levofloxacin inf 1x500 mg

NAC 3x200 mg (iv)

Combivent nebu @ 8 jam

anjurkan untuk rujuk jika pasien menolak ttd surat penolakan

Rawatan cempaka

A : dipsnea ec tumor paru (s)

1/07/2019

Nama : Ny. S

Umur : 48 thn

Jenis kelamin: perempuan

Alamat : Jl. Kartini

S: os datang diantar keluarga dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri
terasa tertusuk-tusuk. Nyeri ulu hati terasa meningkat sejak 3 jam SMRS. Mual (+), Muntah (-) demam (-
), BAB dan BAK biasa

RPD : riwayat hipertensi (+) dan riwayat asma (-)

RPO : -

Status objektif :

Kesadaran : cmc GCS 15

Tek. Darah : 178/100 mmhg

HR : 69 x/menit
RR : 20 x/menit

T: 36 celcius

SpO2 : 99 %

Mata : KA (-/-) SI (-/-)

Mulut : Sianosis (-)

Thoraks : Paru : vesikuler (+/+), Rh (-/-) wh (-/-)

Cor : BJ I dan II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : supel, nyeri tekan epigastrium (+) , BU (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-), CRT < 2”

A : Dispepsia like ulser

HT stage II

P:

IGD : Inj. Ranitidin 50 mg (iv)

Inj. Keterolac 30 mg (iv)

Th/ rawat jalan

Sulcrafat syr 3x10 ml (po)

Omeprazol caps 1x20 mg (po)

Metocloperamid tab 2x20 mg (po)

Amlodipin tab 1x10 mg (po)

2/07/2019

Nama : Tn. H. Z

Umur : 27 thn

Jenis kelamin: laki-laki

Alamat : Jl. Utama

S: os datang diantar keluarga dengan keluhan nyeri kepala yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri
terasa tertusuk-tusuk. Nyeri tidak dipengaruhi oleh aktifitas. Demam sejak 2 hari yll namun saat ini
demam tidak ada. Mual (+), Muntah (-) demam (-), BAB dan BAK biasa

RPD : riwayat hipertensi, dm, alergi dan asma (-)

RPO : paracetamol tab namun keluhan tidak berkurang

Status objektif :

Kesadaran : cmc dengan GCS 15

Tek. Darah : 139/84 mmhg

HR : 90 x/menit

RR : 20 x/menit

T: 37,7 celcius

SpO2 : 96 %

Mata : KA (-/-) SI (-/-)

Mulut : Sianosis (-)

Thoraks : Paru : vesikuler (+/+), Rh (-/-) wh (-/-)

Cor : BJ I dan II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : supel, nyeri tekan epigastrium (+) , BU (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-), CRT < 2”

A : obs febris H3 ec viral infection

Cephalgia

P:

IGD Paracetamol tab 500 mg (po)

Observasi

Th/ rawat jalan

Paracetamol tab 3x500 mg (po)

Analsik tab 2x1 (po)

5/07/2019

Nama : By. F

Umur : 28 hari

Jenis kelamin: laki-laki

Alamat : Jl. Sidomulyo

S: os datang diantar keluarga dengan keluhan muntah terus menerus sejak 1 minggu yll. Muntah berwarna
kuning dan terkadang berwarna putih berisi susu yang dimakan. Muntah setiap kali minum asi. Demam (-
) BAB (+) tadi malam jumlah sedikit warna kehijauan. Os pasien BAB selama 3 hari. BAK biasa.

RPD : riwayat persalinan spontan di RS dengan BB 2771 gram

Riwayat persalinan cukup bulan (+)

Riwayat imunisasi : Inj. Vitamin K dan Hep BO

RPO : -

Status objektif :

Kesadaran : cmc dengan GCS 15

Tek. Darah : -

HR : 148 x/menit

RR : 56 x/menit

T: 36,7 celcius

SpO2 : 91 %

Bb : 2200 gram

Mata : KA (-/-) SI (-/-), mata cekung (+/+)

Mulut : Sianosis (-)

Thoraks : Paru : vesikuler (+/+), Rh (-/-) wh (-/-)

Cor : BJ I dan II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : supel, nyeri tekan 9 regio abdomen sulit dinilai, BU (+) menurun

Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-), CRT < 2”

Pemeriksaan penunjang :

Radiologi :

USG : -

Rontgen : baby gram kesan ileus obstruksi letak tinggi dengan gambaran double bubble ec DD/ atresia
duodenum, stenosis duodenum, duodenum web, annulare

Laboraturium :

Hb : 10,9 g%

Eritrosit : 3,85 jt/mm

Leukosit : 15.520 rb/mm

Hematokrit : 32,4%

Trombosit : 406.000 rb/mm

Mcv : 84 fl

Mch : 29 pg

Mchc : 34 %

Diff count : 0/0/0/95/4/1

A : Atresia intestinal susp duodenal pars I

P:

Rujuk bedah anak cito

Igd : ivfd Kaen 3 B 270 cc/jam

Inj vicilin 3x8 mg (iv)

OGT

Catheter

07/07/2019
Nama : Ny. P

Umur : 34 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : Jl. Pertanian

S: os datang diantar keluarga dengan keluhan luka robek dibelakang kepala sejak 30 menit yll. Os post
jatuh dari motor. Bengkak (+), perdarahan aktif (+), nyeri kepala hebat (-), pusing (-), muntah hebat (-)

RPD: riwayat hipertensi, dm, alergi dan asma disangkal

RPO : (-)

Status objektif :

Kesadaran : cmc dengan GCS 15

Tekanan darah : 160/90 mmhg

HR : 104 x/ menit

RR : 20 x/menit

T: 36,5 celcius

Status lokalis:

Airway : clear

Breathing : clear

Circulation : HR 104 x/menit kuat angkat, TD 160/90 mmhg, perdarahan aktif (-)

Disability : GCS 15 E4V5M6

Exposure :

Look : tampak luka robek pada belakang kepala dengan ukuran 5x2x1 cm, perdarahan aktif (+),
hematoma (-), edema (-), luka lecet di lengan dan telapak tangan

Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (-)

Move : rom bebas

A : CKR GCS 15

Multiple vulnus excoriatum

Vulnus laseratum e/i occipital

P:

IGD : wound toilet

Heacting VII region occipital

Observasi

Th/ rawat jalan

Paracetamol tab 3x500 mg

Cefadroxil tab 2x500 mg

Vitamin c tab 1x1

8/07/2019

Nama : Ny. P

Umur : 34 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : Jl. Pertanian

os datang diantar keluarga dengan keluhan keluar lender bercampur darah sejak 5 jam yll. Nyeri
pinggang menjalar ke ari-ari (+) sejak 1 hari yll. Keluar air-air yang banyak (-)

HPHT : 18-09-2018

Tafsiran persalian : 25-05-2019

RPD: riwayat hipertensi dm, alergi, dan asma disangkal

Riwayat ANC 7 kali ke puskesmas

RPO : (-)

O: keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : cmc dengan GCS 15

Tekanan darah : 113/97 mmhg

HR : 80 x/ menit

RR : 20 x/menit

SPO2 : 98 %

T: 36,8 celcius

Status Lokalis :

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Mulut : sianosis (-), T2-T2 tidak hiperemis

Thoraks : Paru : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor : Bj I dan II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : status obstetric

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2

Status Obstetrik

TFU : ball (+) disimfisis pubis

HPHT : 07-04-2019

TP : 14-01-2020

Pemeriksaan penunjang:

USG : terlampir

A : G2P1A0H1 gravid 13-14 minggu + susp abortus imminase

Laboraturium :

Hb : 13 g%

Eritrosit : 4.27 jt/mm

Leukosit : 9700 rb/mm

Hematokrit : 37%

Trombosit : 369000 rb/mm

Mcv : 87 fl

Mch : 30 pg

Mchc : 35 %

Diff count : 0/0/0/60/29/9

Golda B+

CT 5'

BT 2'

urinalisa :

warna : kuning tua keruh

BJ : 1.020

PH : 6.0

protein : (+)

bilirubin : negatif

urobilinogen : normal

keton : negatif

reduksi : negatrif

nitrit : negatif

sedimen :

eritrosit : 10-15/LPB

leukosit : 40-50/LBP

epitel : positif

bakteri : negatif

crystal : negatif

cylindris : negatif
sel ginjal : negatif

HbsAg : non reaktif

B20 : non reaktif

sifilis : negative

9/07/2019

Nama : Ny. R

Umur : 39 thn

Jenis kelamin: perempuan

Alamat : Ds. Bating

S: os datang diantar keluarga dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Nyeri
terasa tertusuk-tusuk. Nyeri ulu hati terasa meningkat sejak 3 jam SMRS. Mual (+), Muntah (-) demam (-
), BAB dan BAK biasa

RPD : riwayat hipertensi (+) dan riwayat asma (-)

RPO : -

Status objektif :

Kesadaran : cmc GCS 15

Tek. Darah : 148/98 mmhg

HR : 130 x/menit

RR : 20 x/menit

T: 36 celcius

SpO2 : 99 %

Mata : KA (-/-) SI (-/-)

Mulut : Sianosis (-)

Thoraks : Paru : vesikuler (+/+), Rh (-/-) wh (-/-)

Cor : BJ I dan II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : supel, nyeri tekan epigastrium (+) , BU (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-), CRT < 2”

A : Dispepsia like ulser

cephalgia

P:

IGD : Inj. Ranitidin 50 mg (iv)

Sulcrafat syr 10 mg (po)

Paracetamol tab 500 mg (po)

Observasi

Th/ rawat jalan

Sulcrafat syr 3x10 ml (po)

Omeprazol caps 1x20 mg (po)

18/7

Nama : Tn. Y

Umur : 39 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Jl. Pembangunan III

os datang diantar keluarga dengan keluhan nyeri pada telapak kaki sejak 1 minggu yll. Riwayat terjatuh
(-), tangan dan kaki bengkak. Demam sejak 1 minggu yll. Demam naik turun, nafas sesak sejak 3 hari yll.
Mual (+), muntah (-), bab hitam sejak 1 hari yll.

RPD : riwayat asam urat (+)

RPO : riwayat berobat ke dokter sudah berobat alluperinol tab, 2 obat lagi os lupa nama obatnya.

O: keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : cmc dengan GCS 15

Tekanan darah : 161/93 mmhg

HR : 80 x/ menit
RR : 20 x/menit

SPO2 : 98 %

T: 36,8 celcius

Status Lokalis :

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Mulut : sianosis (-), T2-T2 tidak hiperemis

Thoraks : Paru : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor : Bj I dan II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : status obstetric

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2

Status lokalis (regio brakialis sin)

Look : tampak edema (+), hiperemis (+) pus (+),

Feel : nyeri tekan (+)

Move : bebas

Neovascularisasi : pulsasi A. Brakialis (+), pain (+), pallor (+), fungsionalesa (-),

Pemeriksaan penunjang:

Laboraturium :

Hb : 7,2 g%

Eritrosit : 2.50 jt/mm

Leukosit : 7350 rb/mm

Hematokrit : 20%

Trombosit : 3425000 rb/mm

Mcv : 82 fl

Mch : 29 pg

Mchc : 35 %
Golda B+

GDS : 79 mg/dl

Ureum : 40 mg/dl

Creatinin : 1,3 mg/dl

EKG : rythem dengan HR 83x/menit

Radiologi : kesan cardiomegali dengan alongasi aorta

A: abses brachialis (s) + melena ec gastropati NSAID

P : IVFD RL 500 cc 20 tpm

Wound toilet

Inj. Keterolac 30 mg (iv)

Inj. Omeprazol 40 mg (iv)

Terpasang NGT  dialirkan cairan bersih

Konsul dr Indra Sp. B via telp

Ampicilin sulbactam 3x1,5 gram (iv)

IVFD RL drip tramadol 1 amp 20 tpm

Rawat asoka

Konsul penyakit dalam

Transfusi darah 1 prc

Konsul dr rahmi Sp.PD

Amlodipin tab 1x10 mg (po)

Candesartan tab 1x16 mg (po)

18/7/2019

Nama : Tn. M N
Umur : 26 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Jl. Kartini

S: os datang diantar keluarga dengan keluhan jatuh dari atap rumah 30 menit yll SMRS. luka robek di
pelipis kanan pasien. Bengkak (+), perdarahan aktif (+), nyeri kepala hebat (-), pusing (-), muntah hebat
(-)

RPD: riwayat hipertensi, dm, alergi dan asma disangkal

RPO : (-)

Status objektif :

Kesadaran : cmc dengan GCS 15

Tekanan darah : 115/65 mmhg

HR : 90 x/ menit

RR : 20 x/menit

T: 36,5 celcius

Status lokalis:

Airway : clear

Breathing : clear

Circulation : HR 90 x/menit kuat angkat, TD 160/90 mmhg, perdarahan aktif (-)

Disability : GCS 15 E4V5M6

Exposure :

Look : tampak luka robek diatas pelipis kanan, perdarahan aktif (+), hematoma (-), edema (-), luka lecet
di paha kanan

Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (-)

Move : rom bebas

Neovascularisasi : pain (+), pulsasi (+) pallor (-), paralisis (-), parastesia (-), fungsionalesa (-)
A : CKR GCS 15

Multiple vulnus excoriatum

Vulnus laseratum e/i frontalis

P:

IGD : wound toilet

Heacting VII jelujur

Observasi

Th/ rawat jalan

Paracetamol tab 3x500 mg (po)

Cefadroxil tab 2x500 mg (po)

Gantamicin salf 2x1 (po)

5/7/2019

Nama : An. R P

Umur : 6 tahun

Jenis kelamin: laki-laki

Alamat : Jl. Simpati

S: os datang diantar keluarga dengan keluhan demam sejak selasa siang (3 hari yll), demam hilang timbul.
Demam muncul pertama kali selasa siang. Mimisan (+), sejak tadi pagi pukul 9 namun saat ini sudah
berhenti. Mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+). Bab dan BAK biasa.

RPD : riwayat persalinan spontan

Riwayat persalinan cukup bulan (+)

Riwayat imunisasi : lengkap

Riwayat alergi dan asma disangkal

Riwayat rhinofaringitis (+)

RPO : os sudah berobat ked r hendra Sp.A dan saat ini obat masih ada.
Status objektif :

Kesadaran : cmc dengan GCS 15

Tekanan darah : - mmhg

HR : 105 x/ menit

RR : 20 x/menit

T: 36,4 celcius

SpO2 : 97%

BB : 17,5 kg

Status Lokalis :

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Mulut : sianosis (-), T2-T2 tidak hiperemis

Thoraks : Paru : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor : Bj I dan II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : supel, nyeri tekan epigastrium (+), BU (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2

Pemeriksaan penunjang :

Laboraturium :

Hb : 12 g%

Eritrosit : 3.50 jt/mm

Leukosit : 7350 rb/mm

Hematokrit : 36%

Trombosit : 3425000 rb/mm

Mcv : 82 fl

Mch : 29 pg

Mchc : 35 %
Diff count : 0/0/0/60/29/9

A : obs febris H3 ec viral infection

P : Paracetamol syr 3x7ml

Obat dari dr Hendra Sp.A dilanjutkan

Nama : Ny. S

Umur : 28 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : Jl. Tj. Harapan

os datang diantar keluarga dengan keluhan keluar darah dari kemaluan sejak 1 minggu yll. Keluar
jaringan dari kemaluan (-), keluar jaringan seperti mata ikan (-), keputihan (-). Sesak sejak 5 hari yll.
Sesak meningkat sejak tadi pagi. BAB dan BAK biasa.

HPHT : 18-09-2018

Tafsiran persalian : 25-05-2019

RPD: riwayat hipertensi dm, alergi, disangkal

Asma (+)

RPO : salbutamol tab

O: keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : cmc dengan GCS 15

Tekanan darah : 106/61 mmhg

HR : 80 x/ menit

RR : 20 x/menit

SPO2 : 98 %

T: 36,8 celcius

Status Lokalis :

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Mulut : sianosis (-), T2-T2 tidak hiperemis

Thoraks : Paru : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (+/+)

Cor : Bj I dan II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : status obstetric

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2

Status Obstetrik

TFU : ball (+) disimfisis pubis

HPHT : 18-04-2019

TP : 25-01-2020

Inspekulo : os menolak dilakukan inspekulo

Pemeriksaan penunjang:

USG : terlampir  blighted ovume

Laboraturium :

Hb : 13,5 g%

Eritrosit : 4.98 jt/mm

Leukosit : 9300 rb/mm

Hematokrit : 38,7 %

Trombosit : 270000 rb/mm

Mcv : 86 fl

Mch : 30 pg

Mchc : 35 %

Diff count : 0/7/2/67/16/8

Golda B+

CT 5'

BT 2'
GDS : 117 mg/dl

urinalisa :

warna : kuning tua keruh

BJ : 1.020

PH : 7,5

protein : (+)

bilirubin : negatif

urobilinogen : normal

keton : negatif

reduksi : negatrif

nitrit : negatif

sedimen :

eritrosit : 50-100/LPB

leukosit : 2-5/LBP

epitel : positif

bakteri : negatif

crystal : negatif

cylindris : negatif

sel ginjal : negatif

HbsAg : non reaktif

B20 : non reaktif

sifilis : negative

A : G3P2A0H2 gravid 8- 10 minggu + blighted ovume : Asma bronchial eksaserbasi akut

P : IVFD RL 20 tpm

Nebu ventolin 1 respul  rh -/- wh +/+

Rencana kuret besok pagi jam 08.00 wib

Misoprostol 2x200 mg pervaginam jam 6 pagi

Konsul anestesi untuk rencana kuret

Rawat mawar

Konsul dr derajat Sp.An pukul 11.50 wib

Nebu ventolin + pulmicort 3x1

Nama : Ny. N

Umur : 32 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : Jl. Alah Air

os datang diantar keluarga dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 14 jam yll. Keluar
lender bercampur darah (+), keluar air-air yang banyak (+)

HPHT : lupa

Tafsiran persalian : lupa

RPD: riwayat hipertensi dm, alergi, dan asma disangkal

Riwayat ANC 7 kali ke puskesmas

RPO : (-)

O: keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : cmc dengan GCS 15

Tekanan darah : 137/79 mmhg

HR : 91 x/ menit

RR : 31 x/menit

SPO2 : 97 %

T: 36,8 celcius

Status Lokalis :
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Mulut : sianosis (-), T2-T2 tidak hiperemis

Thoraks : Paru : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor : Bj I dan II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : status obstetric

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2

Status Obstetrik

Status Obstetrik

Leopold I : teraba masa bulat, lunak, dengan TFU 3 jari dibawah proccesus xyphoideus

Leopold II : Punggung kanan

Leopold III : presentasi kepala

Leopold IV : masuk PAP

VT : pembukaan 9 cm, portio lunak, Hodge 2-3, ketuban (+), blood slim (+)

HIS : 3x10” selama 10’

DJJ : 133x/menit

TFU : 40 cm

TBJ : 4495 gram

HPHT : lupa

TP : lupa

Pemeriksaan penunjang:

USG : terlampir  blighted ovume

Laboraturium :

Hb : 10 g%

Eritrosit : 3.64 jt/mm

Leukosit : 18090 rb/mm

Hematokrit : 30 %

Trombosit : 250000 rb/mm

Mcv : 83 fl

Mch : 27 pg

Mchc : 33 %

Diff count : 0/1/0/84/11/5

Golda O+

GDS : 101 mg/dl

urinalisa :

warna : kuning tua keruh

BJ : 1.020

PH : 7,5

protein : (+)

bilirubin : negatif

urobilinogen : normal

keton : negatif

reduksi : negatrif

nitrit : negatif

sedimen :

eritrosit : 10-20/LPB

leukosit : 5-10/LBP

epitel : positif

bakteri : negatif

crystal : negatif
cylindris : negatif

sel ginjal : negatif

HbsAg : non reaktif

B20 : non reaktif

sifilis : negative

A : g2P1A0H1 gravid aterm inpartu kala I vase aktif + JHTIU + makrosomnia

P : IVFD RL 20 tpm

Konsul dr Eko Sp.OG via telp

Observasi kemajuan persalinan di VK

Hati-hati saat melahirkan bahu  distorsia bahu

6/7/2019

Nama : Ny. R

Umur : 44 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : Segomeng

S: os datang rujukan anak setatah dengan keluhan badan lemah sejak 2 bulan yll. Kedua kaki tidak dapat
digerakkan. Sesak (+) sejak 10 hari yll dan meningkat sejak 1 hari yll. Sesak disertai dengan batuk. Batuk
berdahak. Dahak sulit untuk dikeluarkan. BAK seperti the pekat. Demam sejak 1 minggu yll. Demam
hilang timbul. Demam meningkat terutama malam hari.

RPD : riwayat hipertensi (+)

Riwayat paraparese general weakness (+)

Riwayat neuropati (+)

RPO : IVFD RL 20 tpm

Amoxicillin 3x500 mg

Paracetamol tab 3x500 mg

Allupurinol tab 3x100 mg

Simvastatin tab 1x20 mg

O: keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : cmc dengan GCS 15

Tekanan darah : 102/61 mmhg

HR : 131 x/ menit

RR : 28 x/menit

SPO2 : 96 %

T: 38,1 celcius

Status Lokalis :

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)

Mulut : sianosis (-), T2-T2 tidak hiperemis

Thoraks : Paru : vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Cor : Bj I dan II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : supel, nyeri tekan epigastrium (+), BU (+) normal

Hepar teraba 3 jari dibawah ac

Ekstremitas : akral hangat, edema ekstremitas inferior (+/+), CRT < 2

Reflex fisiologis (+/+)

Reflex patologis (-/-)

Kekuatan motorik superior : 5555/5555

Kekuatan motorik inferior 1111/1111

Pemeriksaan penunjang :

EKG : sinus takikardi hr 115x/menit

Radiologi : terlampir

Laboraturium : terlampir

A : susp pneumonia + hemiparese general weakness + hipoalbumin + inbalance elektrolit (hipernatremi )

hiperurisemia
P : O2 3l/menit

Nebu combivent 1 respul

Inj. Ranitidine 50 mg (iv)

Paracetamol tab 500 mg (po)

Konsul dr Ade Sp.PD via telp

Amoxicillin tab 3x500 mg (po)

IVFD NaCl 30 gtt

Infus paracetamol 1 gr per 8 jam

Curcuma tab 3x1 (po)

Inj. Omeprazol 40 mg (iv)

Diet hepar

Cek hepatitis A dan B

Rawatan cempaka
rencanakan usg tanggal 8/7/2019

Nama : Ny S

Umur : 66 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : Ds S tohor

S: os datang diantar keluarga dengan keluhan sesak yang dirasakan sejak 1 minggu yll. Sesak meningkat
bila berjalan terutama berjalan ke kamr mandi. Sesak tidak dipengaruhi cuaca. Batuk berdahak sejak 2
hari yll. Demam (+) sejak 11 jam yll. Demam terus menerus. Nyeri kepala sejak 1 hari yll nyeri seperti
tertusuk.

RPD : riwayat hipertensi (+)

Riwayat ADHF(+)

Riwayat dyspepsia (+0

RPO : -
Status objektif :

Kesadaran : cmc GCS 15

Tek. Darah : 140/100 mmhg

HR : 120 x/menit

RR : 20 x/menit

T: 39 celcius

SpO2 : 98 %

Mata : KA (-/-) SI (-/-)

Mulut : Sianosis (-)

Thoraks : Paru : vesikuler (+/+), Rh (+/+) wh (-/-)

Cor : BJ I dan II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : perut membuncit, nyeri tekan epigastrium (+) , BU (+) normal

Ascites (+) LP 110 cm

Ekstremitas : akral hangat, pitting edema (+/+), CRT < 2”

Pemeriksaan penunjang :

EKG : sinus takikardi hr 107x/menit

Radiologi : kesan cardiomegali + pneumonia dd tb

Laboraturium :

Hb : 14,5 g%

Eritrosit :4,71 jt/mm

Leukosit : 21.640 rb/mm

Hematokrit : 41%

Trombosit : 219.000 rb/mm

Mcv : 86 fl

Mch : 31 pg

Mchc : 36 %
Diff count : 0/0/0/89/7/4

GDS : 161 mg/dl

Ureum : 16 mg/dl

Kreatinin : 0,7 mg/dl

Natrium : 134 mmol

Kalium : 3,6 mmol

Clorida : 104 mmol

Kalsium : 1,10 mmol

A : CHF fungsional class III-IV + pneumonia

P : O2 3l/menit

Inf paracetamol 1 gram

Inj. Ranitidine 1 gr/dl

Konsul dr Nuski SP.PD

IVFD NaCl 10 gtt

Infus paracetamol 1 gr per 8 jam

Inj. Ceftriaxone 1 gr @12 jam

Amlodipin tab 1x10 mg

Candesartan tab 1x16 mg

NAC tab 3x200 mg

Diet jantung II

Rawatan cempaka

11/7/2019

Nama : Tn. B

Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Ds Merbau

S: os datang diantar keluarga dengan keluhan keluhan nyeri perut yang dirasakan sejak 2 hari yll. Mual
(+), muntah (+) sebanyak 10 kali sejak 1 hari yll. Muntah berwarna kekuningan berisi makanan yang
sebelumnya dimakan. Bab dan bak biasa.

Status objektif :

Kesadaran : cmc GCS 15

Tek. Darah : 147/102 mmhg

HR : 78 x/menit

RR : 24 x/menit

T: 36 celcius

SpO2 : 98 %

Mata : KA (-/-) SI (-/-)

Mulut : Sianosis (-)

Thoraks : Paru : vesikuler (+/+), Rh (-/-) wh (-/-)

Cor : BJ I dan II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : supel, nyeri tekan epigastrium (+) , BU (+) normal sikatrik (+)

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2”

Laboraturium : terlampir

A : colic abdomen ec post laparotomi ec peritonitis difusse ec perforasi ileus ec trauma dd/ IBD

P:

Ivfd RL 20 tpm

Inj. Ranitidine 50 mg (iv)

Inj. Ondancentron 4 mg (iv)

Observasi

Th/ rawat jalan

Omprazol caps 1x20 mg (po)

Sulcrafat syr 3x10 ml (po)

Domperidon tab 2x10 mg (po)

Nama : Ny. S

Umur : 28 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : Jl. Utama

S: os datang diantar keluarga dengan keluhan keluhan pusing yang dirasakan sejak 2 hari yll. Os post kll 2
hari yll. Nyeri kepala hebat (-), muntah (-), bengkak dibelakang kepala (+), Bab dan bak biasa.

RPD : riwayat hipertensi, dm, alergi dan asma disangkal

RPO : -

Status objektif :

Kesadaran : cmc GCS 15

Tek. Darah : 139/86 mmhg

HR : 100 x/menit

RR : 20 x/menit

T: 36 celcius

SpO2 : 98 %

Mata : KA (-/-) SI (-/-)

Mulut : Sianosis (-)

Thoraks : Paru : vesikuler (+/+), Rh (-/-) wh (-/-)

Cor : BJ I dan II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : supel, nyeri tekan epigastrium (+) , BU (+) normal sikatrik (+)

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2”

A : cephalgia ec post trauma

P : paracetamol tab 3x500 mg (po)

Vitamin b complex tab 1x1

13/7/2019

Nama : Tn. R

Umur : 54 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Jl. Utama

S: os datang diantar keluarga dengan keluhan keluhan nyeri perut sejak 3 jam yll. Nyeri dirasakan terus
menerus, kadang terasa menyesak kedada. Mual (+), muntah (-), nyeri dada sejak 3 jam yll. Nyeri
menembus punggung dan menjalar ke leher. Bab dan bak biasa

RPD : riwayat asma dan dyspepsia (+)

RPO : ambroxol tab 3x30 mg, salbutamol tab 3x4 mg, promag tab

Status objektif :

Kesadaran : cmc GCS 15

Tek. Darah : 165/62 mmhg

HR : 60 x/menit

RR : 20 x/menit

T: 36 celcius

SpO2 : 98 %

Mata : KA (-/-) SI (-/-)

Mulut : Sianosis (-)

Thoraks : Paru : vesikuler (+/+), Rh (-/-) wh (-/-)

Cor : BJ I dan II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : supel, nyeri tekan epigastrium (+) , BU (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2”

Pemeriksaan penunjang :

EKG : sinus rhyterm dengan HR 65x/menit

ST elevasi di lead II, III, aVF

ST depresi di lead V1-V4

Radiologi : kesan cardiomegali

Laboraturium :

Hb : 15,1 g%

Eritrosit :4,73 jt/mm

Leukosit : 15.380 rb/mm

Hematokrit : 42,8%

Trombosit : 247.000 rb/mm

Mcv : 90 fl

Mch : 32 pg

Mchc : 35 %

Diff count : 0/2/0/77/13/8

GDS : 178 mg/dl

Ureum : 21 mg/dl

Kreatinin : 0,6 mg/dl

Natrium : 132 mmol

Kalium : 3,3. mmol

Clorida : 98 mmol

Kalsium : 1,11 mmol

CKMB : 28 u/l

Troponon I : reagen habis

A : STEMI Inferior + pneumonia + dyspepsia

Th/ inj. Ranitidin 50 mg (iv)

Inj. Ondancentron 4 mg (iv)

Paracetamol tab 500 mg (po)

Observasi

21.30 wib :

O2 3l/menit

Aspilet tab 2x80 mg (po)

CPG tab 4x75 mg (po)

ISDN tab 1x5mg (sl)

Konsul dr Ade Sp.PD via telp

Anjuran rujuk Sp.JP

Jika menolak rujuk  rawat HCU

Arixtra 2,5 mg/hari (V)

CPG tab 1x75 mg (po)

Aspilet tab 1x80 mg (po)

Omeprazol caps 1x20 mg (po)

Simvastatin tab 1x20 mg (po)

Diet jantung II

14/7/2019

Nama : Ny. N

Umur : 28 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : Jl. Alah Air

S :os datang diantar keluarga dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 14 jam yll. Keluar
lender bercampur darah (+), keluar air-air yang banyak (+)
HPHT : 10-10-2018

Tafsiran persalian : 17-07-2019

RPD: riwayat hipertensi dm, alergi, dan asma disangkal

RPO : (-)

O: keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : cmc dengan GCS 15

Tekanan darah : 120/80 mmhg

HR : 80 x/ menit

RR : 22 x/menit

SPO2 : 98 %

T: 36,8 celcius

Status Lokalis :

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Mulut : sianosis (-), T2-T2 tidak hiperemis

Thoraks : Paru : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor : Bj I dan II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : status obstetric

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2

Status Obstetrik

Status Obstetrik

Leopold I : teraba masa bulat, lunak, dengan TFU 2 jari dibawah proccesus xyphoideus

Leopold II : Punggung kanan

Leopold III : presentasi kepala

Leopold IV : masuk PAP

VT : pembukaan 1 cm, portio lunak, Hodge 1, ketuban (+), blood slim (+)
HIS : 3x10” selama 10’

DJJ : 133x/menit

TFU : 31 cm

TBJ : 3100 gram

DJJ : 154 x/menit

Pemeriksaan penunjang:

Laboraturium :

Hb : 10,4 g%

Eritrosit : 4,18 jt/mm

Leukosit : 6310 rb/mm

Hematokrit : 31,1 %

Trombosit : 207000 rb/mm

Mcv : 76 fl

Mch : 25 pg

Mchc : 33 %

Diff count : 0/1/0/65/28/6

Golda A+

GDS : 72 mg/dl

urinalisa :

warna : kuning tua keruh

BJ : 1.020

PH : 6

protein : (-)

bilirubin : negatif

urobilinogen : normal
keton : negatif

reduksi : negatrif

nitrit : negatif

sedimen :

eritrosit : 0-1/LPB

leukosit : 0-2/LBP

epitel : positif

bakteri : negatif

crystal : negatif

cylindris : negatif

sel ginjal : negatif

HbsAg : non reaktif

B20 : non reaktif

sifilis : negative

A : g2P1A0H1 gravid aterm inpartu kala I fase laten + JHTIU + preskep

P : IVFD RL 20 tpm

Konsul dr Eko Sp.OG via telp

Observasi kemajuan persalinan di VK

Nama : Ny. R

Umur : 64 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : Jl. Kuntu

S: os datang diantar keluarga dengan keluhan post kll jatuh dari parit dengan posisi jatuh terduduk, luka
(-), pingsan (+), muntah (-), nyeri pinggang dirasakan sejak 1 jam yll.

RPD: riwayat hipertensi, dm, alergi dan asma disangkal

RPO : (-)

O: keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : cmc dengan GCS 15

Tekanan darah : 187/87 mmhg

HR : 84 x/ menit

RR : 24 x/menit

T: 36,5 celcius

SpO2 : 95%

Status lokalis:

Airway : clear

Breathing : clear

Circulation : HR 84 x/menit kuat angkat, TD 187/87 mmhg, perdarahan aktif (-)

Disability : GCS 15 E4V5M6

Exposure : tidak tampak luka

Status objektif :

Mata : KA (-/-) SI (-/-)

Mulut : Sianosis (-)

Thoraks : Paru : vesikuler (+/+), Rh (-/-) wh (-/-)

Cor : BJ I dan II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : supel, nyeri tekan epigastrium (+) , BU (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2”

Pemeriksaan petrick (+/+), kontrapetrict (+/+)

A : krisis hipertensi + LBP

P : Captopril tab 25 mg (sl) TD : 150/90 mmhg

Observasi

Th/ pulang

Amlodipin tab 1x10 mg (po)

Na. diclofenat tab 2x50 mg (po)

Vitamin B complex tab 1x1 (po)

Sulcrafat syr 3x10 ml (po)

15/7/2019

Nama : Nn. P R

Umur : 21 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : Jl. Budi Indah

S: os datang diantar keluarga dengan keluhan

RPD: riwayat hipertensi, dm, alergi dan asma disangkal

RPO : (-)

O: keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : cmc dengan GCS 15

Tekanan darah : 99/61 mmhg

HR : 121 x/ menit

RR : 24 x/menit

T: 36,5 celcius

SpO2 : 98%
Status objektif :

Mata : KA (-/-) SI (-/-)

Mulut : Sianosis (-)

Thoraks : Paru : vesikuler (+/+), Rh (-/-) wh (-/-)

Cor : BJ I dan II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : supel, nyeri tekan epigastrium (+) , BU (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2”