FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA UJIAN AKHIR DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH

PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2019 M/1440 H

Kabupaten/Kota : Pangandaran
Kecamatan : Sidamulih
Nama Diniyah Takmiliyah : ______________________________
Nomor Statistik : ______________________________
Alamat : ______________________________

Jenis
No. Kelamin *) Data Kelahiran Siswa
No.Induk Siswa Nama Siswa
Urut
L P Tempat Lahir

-1 -2 -3 -4 -5 -6

10

JUMLAH
TOTAL

Mengesahkan,
Ketua Panitia Ujian Akhir Kecamatan Sidamulih

__________________________________

Catatan/Keterangan :
format ini dibuat kedalam program komputer Microsoft Excel
*) diisikan angka 1 pada kolom yang sesuai dengan jenis kelamin siswa bersangkutan
**) diisi dengan angka (00/00/0000), yaitu 2 digit angka tanggal lahir, 2 digit angka bulan lahir dan 4 digit angka tahun lahir
TARAN
KMILIYAH AWALIYAH Kode : UA.DTA - 01
2019 M/1440 H
Diisi/dibuat oleh Kepala DT yang
disahkan oleh Panitia UA Kecamatan

Keberadaan Siswa pada

ata Kelahiran Siswa Pendidikan Formal
Nama Ayah Kandung
Siswa Nama Sek/Madr. Duduk di
Tanggal Lahir **)
(SD/MI, SMP/MTs) kelas
-7 -8 -9 -10

..........................., ...................................................
Kepala DTA ........................................

_____________________________________
 Kode : UA.DTA - 02

Diisi/dibuat oleh Panitia UA Kecamatan untuk

disampaikan ke Panitia UA Kab/Kota

REKAPITULASI
PESERTA UJIAN AKHIR DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2018 M/1439 H

Kabupaten/Kota :
Kecamatan :

Nomor Jumlah Peserta

No. Urut Nama Diniyah Takmiliyah Desa/Kelurahan
Statistik L P
-1 -2 -3 -4 -5 -6
 TOTAL

......................, ....................................................................................

Ketua Panitia Ujian Akhir Kecamatan ...............................

____________________________________
ode : UA.DTA - 02

h Panitia UA Kecamatan untuk

an ke Panitia UA Kab/Kota

Jumlah Peserta
TOTAL
-7
.................................................

camatan ...............................
 FORMAT PEND
PESERTA UJIAN AKHIR
PROVINSI JAWA BA

Kabupaten/Kota
Kecamatan :

No. No. Nomor

Nomor
Urut DTA Nama DTA UrutPsrt NomorPeserta *) Induk
Statistik

-1 -2 -3 -4 -5 -6
1 At Tauhidillah
2 Miftahul Khoer
3 Nurul Jihad
4 At Taqwa
5 Al Ihsan
6 Riyadul Falah
7 Miftahul Huda
8 Baitussalam
9 Rohmatul Huda
10 Al Hikmah
11 Misbahul Khoer
12 Daarul Huda
13 Miftahul Huda
14 Al Furqon
15 At Taufik
16 Al Ikhlas 13141001
13141002

13141003

13141004
13141005
13141006
13141007
13141008
13141009
13141010
13141011
13141012
13141013
13141014
13141015
13141016
17184017
17184018
18194019
18194020
18194021
 18194022
17 Al Istikmal

18 Al Hikmah
19 Al Barokah
20 Al Ishlah
21 Al Khoeriyah
22 Daarul Hikmah
23 Al Munawaroh
24 Riyadul Jannah
25 Nurul Athfal
26 Babunnaja
27 Al Falah

28 Al Hidayah

29 Miftahul Ulum

30 Al Istiqomah 121301001
121301002
121301003
121301004
121301005
121301006
 121301007
121301008
121301009
121301010
121301011
121301012
121301013
121301014
121301015
121301016
121301017
31 Al Hidayah
32 Nurul Qolbi
33 Daarul Falah
34 Nurul Iman
35 Al Hikmah 151601001
151601002
151601003
36 Darul Amal
37 Al Muhajirin 151601001
151601002
151601003
38 Baetussalam 151601001
151601002
151601003
151601004
151601005
151601006
151601007
151601008
151601009
39 Nurul Iman

40 Thoriqul Hidayah

41 Al Barkah
42 Al Anwar 151601001
 151601002
43 Nurul Huda

Mengesahkan,
a.n. Kepala Kantor Kemenag Kab/Kota ...............
KepalaSeksiPekapontren/TOS

__________________________________
NIP :

Catatan/Keterangan :
format ini dibuat kedalam program komputer Microsoft Excel
*) NomorPeserta terdiri dari 10 (sepuluh) digit angka
**) diisikan angka 1 pada kolom yang sesuai dengan jenis kelamin siswa bersangkutan
***) diisi dengan angka (00/00/0000), yaitu 2 digit angka tanggal lahir, 2 digit angka bulan lahir dan 4 digit angka tahun lahir
 FORMAT PENDATAAN/PENDAFTARAN
PESERTA UJIAN AKHIR DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2018 M/1439 H

Jenis Kelmin**) Data Kelahiran Siswa

Nama Peserta
L P Tempat Lahir Tanggal Lahir ***)

-7 -8 -9 -10 -11

Belva Aurel Salsabila P Bandung 1/10/2007

Bunga Mawardi Putri P Ciamis 1/4/2007

Abizar Arta Binray L Ciamis 11/11/2006

Dhiya Ulhaq P Ciamis 3/31/2007

Afifah Az Zahra P Sambu 7/25/2007
Galih Dwi Randka L Ciamis 4/24/2006
Nida Nur Afliah P Ciamis 3/21/2007
Dendi Ginanjar L Ciamis 12/7/2007
Raka Pebriana L Ciamis 2/22/2007
Rahmawati P Ciamis 4/30/2006
Rian Fauzi L Ciamis 7/18/2007
Diana Rahayu P Ciamis 4/13/2007
Saqira Agistia Mecca P Ciamis 6/13/2007
Surya Tsuna Juliansyah L Ciamis 7/30/2006
Syahdian Abdillah L Ciamis 11/14/2006
Wildan L Ciamis 12/18/2007
Imma Salma Az zahra P Ciamis 2/7/2007
Nadia Septiani P Ciamis 9/11/2006
Agus Suryaman L Ciamis 3/4/2006
Hendra Mardiana Setiawan L Ciamis 8/4/2006
Pandi Jepriana L Ciamis 2/14/2006
Yuan Asucioli Rivera P Ciamis 5/20/2007
Aris Dwi Maulana L Ciamis 4/17/2007
Cathalina Tiffany Putri Deslina P Ciamis 12/12/2006
Dhea Amelia Septiani P Ciamis 9/19/2006
Faaza Hakam Fatoni L Ciamis 10/28/2006
Fauza Abdul Ghony L Ciamis 8/12/2007
Ibnu Billma'ruf L Ciamis 5/2/2007
Muhammad Rizki Majid L Bandung 1/12/2007
Nazwa Khanzayla Wibowo P Ciamis 4/24/2006
Rd. Reisya Hagia Sofhia Ledi P Ciamis 12/27/2006
Reni Sri Wahyuni P Ciamis 11/14/2006
Reva Aprilia Maulani P Ciamis 4/11/2007
Ririn Rinjani Yulia Ramdani P Ciamis 1/3/2007
Robi Padillah L Ciamis 6/12/2006
Zahra Youlanda P Ciamis 3/19/2007

Amelia Susanti P Ciamis 14/05/2007

Resca Monica Sayuli P Ciamis 25/03/2007
Dimas Aditia L Ciamis 5/8/2006
Dito Ismawan L Ciamis 13/11/2006
Gristian L Ciamis 15/06/2007
Irwan Setiawan L Ciamis 14/09/2006
Mochammad Rakhi Ramadhan L Ciamis 3/10/2006
Rosa Nurdianti P Ciamis 1/2/2007
Agnia Fajarini P Ciamis 14/05/2007
Andri Yana L Ciamis 15/05/2006
Anisa Fadilah P Ciamis 24/05/2007
Antoni Rahardi L Ciamis 29/07/2007
Desti Sri Rahayu P Ciamis 24/08/2007
Eka Fitri Yani P Ciamis 2/6/2007
Elsa Herlinda Yuniar P Ciamis 22/06/2006
Ilham Maulana Alhamdani L Ciamis 16/01/2007
Nanda Yunita P Ciamis 10/6/2007
Sintia Pitriyani P Ciamis 8/10/2007
Adiep Muliawan L Ciamis 27/10/2006
Andini Oktara P Ciamis 24/10/2007
Anisah P Ciamis 10/12/2005
Chika Milawati Putri P Bogor 20/10/2006
Dewi Haryani P Ciamis 15/10/2006
Ferdi Irawan L Ciamis 19/06/2006
Gayuh L Ciamis 8/9/2006
Hendi Nurdiana L Ciamis 8/6/2006
Ina Sukmana L Ciamis 27/05/2006
Nanda Nurlina P Ciamis 24/12/2006
Nesa Febrianti P Ciamis 3/2/2007
Radit Galih L Ciamis 11/12/2006
Raya Nurliansyah P Ciamis 25/10/2006
Resti Yuniarti P Ciamis 4/6/2006
Riswa Handala L Ciamis 31/05/2006
Ryan Taupika L Ciamis 24/11/2006
Tika Hasani P Ciamis 00/07/2007
Ciamis
Ciamis
Ciamis
Ciamis
Ari Setiawan Ciamis 12/3/2006
Helma Zahra Yusifa Bandung 24/01/2007
Putra Dian Rukmana Ciamis 11/9/2006
Ciamis
Dapa Amar Azis Baihaqi L Ciamis 18/10/2006
Melani Putri P Ciamis 25/02/2007
Sarmila P Ciamis 22/08/2006
Abdul Malikal Mulki L Ciamis 16/12/2006
Anjar L Ciamis 4/6/2006
Indan L Ciamis 15/08/2005
Kuswana L Ciamis 7/9/2005
Lena Listia P Ciamis 14/06/2006
Lina P Ciamis 5/8/2005
Mila Rismawati P Ciamis 13/01/2007
Solehudin L Ciamis 1/2/2006
Yoga Setiawan L Ciamis 21/08/2006
Anan L Ciamis 15/03/2006
Ardiansyah L Ciamis 20/07/2006
Deti Kurnia Rahayau P Ciamis 22/07/2006
Dimas Nurdiana L Ciamis 5/1/2007
Enah P Ciamis 13/03/2004
Jujun Junaedi L Ciamis 29/08/2005
Kusmana L Ciamis 4/5/2006
Nurkholik L Ciamis 1/7/2006
Ade Mashitoh P Ciamis 8/1/2007
Ahmad Arif Alpadilah L Ciamis 19/12/2006
Ani Andini P Ciamis 13/08/2006
Nabila Khoirunisa P Ciamis 17/03/2007
Nisha Salsabila P Ciamis 27/07/2006
Siti Nurazizah P Ciamis 5/12/2006
Titan L Ciamis 28/12/2005
Ciamis
Novia P Ciamis 21/11/2005
 Sindi Alia P Ciamis 5/12/2006

JUMLAH
TOTAL

..........................., ...................................................
Ketua Panitia Ujian Akhir Kab/Kota .........................

_____________________________________

angka tahun lahir

 Kode : UA.DTA - 03

Diisi oleh Panitia UA Kab/Kota kedalam format

Microsoft Excel

Keberadaan Siswa pada

Pendidikan Formal
Nama Ayah Kandung
Siswa Nama Sek/Madr. Duduk di
(SD/MI, SMP/MTs) kelas
-12 -13 -14

Asep Dede Rukman SD VI

Agus Mawardi SD VI

Imam Mudin Muklis SD VI

Ruswa SD VI
Suwarji SD VI
Yahya SD VI
Sutisna SD VI
Iryadi SD VI
Alimudin SD VI
Wawan Gunawan SD VI
Darman Rustono SD VI
Kumari SD VI
Pardi SD VI
Turyono SD VI
Ujang Gaos SD VI
Paryono SD VI
Aep Budiman SD VI
Ade Susanto SD VI
Basirun SD VI
Hendi Setiawan SD VI
Rusna SD VI
Sopyan SD VI
Wagimin SD VI
Saeful Holik SD VI
Agus Sutiono SD VI
Moh. Fatoni SD VI
Dudi Sobarudin SD VI
Kuswatin Adisaputra SD VI
Nurcholis Majid SD VI
Anggia Anjar SD VI
Rd. Irfan R SD VI
Wahya Supriatna SD VI
Cepa Septiva SD VI
Dani Ramdani SD VI
Soleh Pudin Mardiana SD VI
Cecep Supriyadi SD VI

Karna SD VI
Dudung Sayuli SD VI
Ayeng SD VI
Tarso Hartoyo SD VI
Irfan SD VI
Nanang Supriyadi SD VI
Andang SD VI
Adung SD VI
Kuswaya SD VI
Maman Herdiana SD VI
Sutarja SD VI
Salim SD VI
Upan Ependi SD VI
Yoyo Saryo SD VI
Heri Suryanto SD VI
Alan Nuari SD VI
Undang Suhendar SD VI
Hendarso SD VI
Hendi SD VI
Soyo Suharso SD VI
Hamdi SD VI
Sobur S SD VI
Uyat Suryanto SD VI
Arnan SD VI
Ruhindi SD VI
Pendi SD VI
Sajidin SD VI
Hendi SD VI
Nedi SD VI
Sutarno SD VI
Yudi SD VI
Rakili SD VI
Jajang SD VI
Andar SD VI
Handi SD VI

Ayo SD VI
Jajang Sofian SD VI
Aan Rukmana SD VI

Karsum Gunawan SD VI
Ikun Sukirno SD VI
Sarif SD VI
Kacung SD VI
Jajang SD VI
Seja SD VI
Darsu SD VI
Rohman SD VI
Eman SD VI
Rusman SD VI
Saefudin SD VI
Mulyadi SD VI
Sanim SD VI
Ahmad Yani SD VI
Ade Irawan SD VI
Tono SD VI
Saldim SD VI
Katim SD VI
Apudin SD VI
Solihin SD VI
Ajim Suhendar SD VI
Wardi SD VI
Ijan Ardianto SD VI
Kusmana SD VI
Rohman SD VI
Ojang SD VI
Nardi SD VI

Isak SD VI
Abas SD VI
 FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA UJIAN AKHIR DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2019 M/1440 H

Kabupaten/Kota : Pangandaran
Kecamatan : Sidamulih
Nama Diniyah Takmiliyah : ______________________________
Nomor Statistik : ______________________________
Alamat : ______________________________

Jenis
No. Kelamin *) Data Kelahiran Siswa
No.Induk Siswa Nama Siswa
Urut
L P Tempat Lahir

-1 -2 -3 -4 -5 -6

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
 Jenis
No. Kelamin *) Data Kelahiran Siswa
No.Induk Siswa Nama Siswa
Urut
L P Tempat Lahir

20

21

22

23

JUMLAH
TOTAL

Mengesahkan,
Ketua Panitia Ujian Akhir Kecamatan Sidamulih

__________________________________

Catatan/Keterangan :
format ini dibuat kedalam program komputer Microsoft Excel
*) diisikan angka 1 pada kolom yang sesuai dengan jenis kelamin siswa bersangkutan
**) diisi dengan angka (00/00/0000), yaitu 2 digit angka tanggal lahir, 2 digit angka bulan lahir dan 4 digit angka tahun lahir
TARAN
KMILIYAH AWALIYAH Kode : UA.DTA - 01
2019 M/1440 H
Diisi/dibuat oleh Kepala DT
yang disahkan oleh Panitia UA
Kecamatan

Keberadaan Siswa pada

ata Kelahiran Siswa Pendidikan Formal
Nama Ayah Kandung
Siswa Nama Sek/Madr. Duduk di
Tanggal Lahir **)
(SD/MI, SMP/MTs) kelas
-7 -8 -9 -10
 Keberadaan Siswa pada
ata Kelahiran Siswa Pendidikan Formal
Nama Ayah Kandung
Siswa Nama Sek/Madr. Duduk di
Tanggal Lahir **)
(SD/MI, SMP/MTs) kelas

..........................., ...................................................
Kepala DTA ........................................

_____________________________________