FORM PERSETUJUAN VOLUME & TARIF

FORM NO.

1 Nama Mitra Kerja PT. NUSANTARA TEKNOLOGI KONSTRUKSI

2 No Kontrak Mitra Kerja PB-229/PB-NTK/5/2019
3 No SR/SR 1285478 O1 04770 000

4 Judul SR COCS clean up Minas 7D-77 (site prep, cleanup, backfill)

5 Lokasi 7D-77
6 Jenis Tagihan Partial
7 WR/SR Start Date 11 Oktober 2019
8 WR/SR End Date 07 April 2020
9 Kelengkapan Dokumen

Copy WR/SR Copy CWT (Approved by CPI)

Copy Kontrak/SPK/WO ke Mitra Kerja Physical Progress & Payment Calculation

Progress Payment OTHER

RINCIAN PROGRESS PAYMENT

KETERANGAN JUMLAH TAGIHAN PERSENTASE PROGRESS

JUMLAH KOMULATIF SEBELUMNYA Rp - 0.00%

JUMLAH SAAT INI Rp 15,492,440.00 4.35%

JUMLAH KOMULATIF S/D SAAT INI Rp 15,492,440.00 4.35%

Catatan:
Volume pekerjaan sudah dilakukan pengecekan dengan seksama sesuai Laporan Qty WPR (Approved by CPI)
Tarif satuan pekerjaan sudah dilakukan pengecekan dengan seksama sesuai kontrak

DIAJUKAN OLEH, DIPERIKSA DAN DISETUJUI OLEH,

PT.PETRONESIA BENIMEL

PT. Nusantara Teknologi Konstruksi

PROJECT CONTROL PROJECT MANAGER
TANGGAL: TANGGAL: TANGGAL:
 PROGRESS PAYMENT HISTORY

Nama Mitra Kerja PT. NUSANTARA TEKNOLOGI KONSTRUKSI Tanggal 24 Desember 2019 Nilai WO : Rp 817,059,000.00
No WR 1285478 O1 04770 000 Lokasi 7D-77
Judul WR COCS clean up Minas 7D-77 (site prep, cleanup, Jenis Tagihan Partial/Final
backfill)
Progress Jumlah Tagihan
No Tanggal Invoice Type No Invoice Remaks
Persentase Komulatif Jumlah Tagihan Payment Factor Komulatif

1 24-Dec-19 Partial 4.35% 4.35% 15,492,440.00 0.90 13,943,196.00

Final 1.00

Total 4.35% 4.35% 15,492,440.00 13,943,196.00

Dibuat oleh, Diperiksa oleh,

PT.Petronesia Benimel
Project Manager

Tanggal: Tanggal: …………………..

 PT. NUSANTARA TEKNOLOGI KONSTRUKSI
Kontraktor
Jl. Bumi Tarai Damai Blok AA No.16 Dusun 1 Tarai Bangun,Kec. Tambang Kab. Kampar

Pekanbaru, Riau
Hp.0813-6576-7486

INVOICE
NO INVOCE : TANGGAL : 24-Dec-19
NAMA MITRA KERJA : PT. NUSANTARA TEKNOLOGI KONSTRUKSI JENIS TAGIHAN : Monthly Progress 1
NOMOR KONTRAK : 229/PB-NTK/5/2019 CURRENCY : IDR

PERSENTASE
NO DESKRIPSI JUMLAH NILAI
PROGRESS

1 COCS clean up Minas 7D-77 (site prep, cleanup, backfill) 4.35% Rp 15,492,440.00

1285478 O1 04770 000

A. JUMLAH GROSS Rp 15,492,440

B. PENAMBAHAN PPN 10% Rp 1,549,244
SUBTOTAL 1 Rp 17,041,684
C. POTONGAN LAIN-LAIN/BACKCHARGE Rp -
JUMLAH NETT DITAGIHKAN (A+B-C) Rp 17,041,684

TERBILANG:

NAMA BANK BANK MANDIRI

NOMOR
108-0088798880
REKENING

NAMA
PT. NUSANTARA TEKNOLOGI KONSTRUKSI
REKENING
CATATAN PERSENTASE PROGRESS:
- PERSENTASE PROGRESS KOMULATIF SEBELUMNYA 0.00%
- PERSENTASE PROGRESS SAAT INI 4.35%
- PERSENTASE PROGRESS KOMULATIF S/D TAGIHAN INI 4.35%

DIAJUKAN OLEH,

PT. NUSANTARA TEKNOLOGI KONSTRUKSI

 PAYMENT PROGRESS

Mitra Kerja PT. NUSANTARA TEKNOLOGI KONSTRUKSI Nilai WO : Rp 817,059,000.00

Judul SR COCS clean up Minas 7D-77 (site prep, cleanup, backfill) Tanggal 24-Dec-19

SR No 1285478 O1 04770 000 Jenis Tagihan Monthly Progress 1

Work Done Progress Total Price
NO Item of Work / Jenis Pekerjaan Unit Unit Rate Qty Total Price Previous This Week Comulative
Previous This Week Comulative
Qty % Qty % Qty %

EARTHWORK & CIVIL

Earthworks

Earthworks Fill from Company Designated

Location, Haul & Compacted, Balanced Cut/Fill Cu. Meter Rp 35,000.00 4,426.00 Rp 154,910,000.00 0.00 0.00% 0.00 0.00% 0.00 0.00% Rp - Rp - Rp -
(with hauling distance < 0.5 KM)

Earthworks Fill from Company Designated

Location, Haul & Compacted (with hauling distance Cu. Meter Rp 70,000.00 1,083.00 Rp 75,810,000.00 0.00 0.00% 0.00 0.00% 0.00 0.00% Rp - Rp - Rp -
from 0.5 KM to 15 KM)

Land Clearing Sq. Meter Rp 4,000.00 8,909.00 Rp 35,636,000.00 0.00 0.00% 3,873.11 43.47% 3,873.11 43.47% Rp - Rp 15,492,440.00 Rp 15,492,440.00

Soil/Dirt Hauling, distance 0-10 KM (without Rp 51,000.00 2,672.00 Rp 136,272,000.00 0.00 0.00% 0.00 0.00% 0.00 0.00% Rp - Rp - Rp -
Cu. Meter
compaction)

Earthworks Cut/Excavation Cu. Meter Rp 27,000.00 2,522.00 Rp 68,094,000.00 0.00 0.00% 0.00 0.00% 0.00 0.00% Rp - Rp - Rp -

Earthworks Fill, Haul & Compacted, Additional Cost Rp 10,500.00 1,814.00 Rp 19,047,000.00 0.00 0.00% 0.00 0.00% 0.00 0.00% Rp - Rp - Rp -
Cu. Meter
for Contractor Provided Fill

Structural Steel Works

Install Steel Pipe Culvert size ≤ 24" diameter Meter Rp 250,000.00 12.00 Rp 3,000,000.00 0.00 0.00% 0.00 0.00% 0.00 0.00% Rp - Rp - Rp -

Install Steel Pipe Culvert size ≥ 24" diameter Meter Rp 300,000.00 8.00 Rp 2,400,000.00 0.00 0.00% 0.00 0.00% 0.00 0.00% Rp - Rp - Rp -

Canal Works

Construct New Canal width ≤ 5 M Cu. Meter Rp 17,000.00 6,860.00 Rp 116,620,000.00 0.00 0.00% 0.00 0.00% 0.00 0.00% Rp - Rp - Rp -

Environmental Segregation Works

Removal of HIS soil on surface and Surgical or Rp 65,000.00 3,158.00 Rp 205,270,000.00 0.00 0.00% 0.00 0.00% 0.00 0.00% Rp - Rp - Rp -
Cu. Meter
discreet excavation of HIS or Non-HIS soil

Jumlah Tagihan Rp 817,059,000.00 0.00% 4.35% 4.35% Rp - Rp 15,492,440.00 Rp 15,492,440.00

-

Percentage Progress Rp 817,059,000.00 0.00% 4.35% 4.35% Rp - Rp 15,492,440.00 Rp 15,492,440.00

Prepared By, Verifed By, Approved By,

Petronesia Benimel Petronesia Benimel
Project Control Project Manager

PT. NUSANTARA TEKNOLOGI KONSTRUKSI ________________

Tanggal: ………….. Tanggal:………….. Tanggal:…………………
 PT. NUSANTARA TEKNOLOGI KONSTRUKSI
Kontraktor
Jl. Bumi Tarai Damai Blok AA No.16 Dusun 1 Tarai Bangun,Kec. Tambang Kab. Kampar
Pekanbaru, Riau
Hp.0813-6576-7486

KWITANSI
RECEIPT

No. :
Number

Sudah Terima Dari : PT.PETRONESIA BENIMEL

Received From

Terbilang :
0
Say

Untuk Pembayaran :
For payment Monthly Progress 1 - COCS Clean up Minas 7D-77 (Combine Site prep, Clean up & Backfill)

Rp 000.000.000,- Duri, tgl/bln/tahun

Director
Kwitansi ini baru dianggap sah, setelah pembayaran dengan Bilyet Giro / Cheque tsb, dapat diuangkan
This receipt will be cleared after bilyet giro / cheque can be cleared