FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERIODIUM

DI TINGKAT RUMAH TANGGA

FORM GB-RW 2019
TAHUN 2019

Provinsi : Jawa Barat Puskesmas : …………………….

Kabupaten : Bandung Barat Desa : …………………RW : ……………
Kecamatan : ………………….…… Tanggal Pelaksanaan : ………………………...… 2019

BENTUK GARAM TEMPAT MEMBELI HASIL UJI

CURAI/KROSOK
NOMOR
NAMA MERK

TIDAK ADA
TK. SAYUR

LAIN-LAIN
WARUNG
NO RT SAMPEL (NAMA KK) PENDAFTARAN KET

BRIKET
HALUS

PASAR
DAGANG

ADA
(MD/ SP)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 19

10

JUMLAH

Mengetahui, Yang Melaksanakan,

Ketua Rukun Warga …….

(………………………………..)
(……………………………………..)
 REKAP PEMANTAUAN GARAM BERIODIUM
FORM GB-PKM 2019 DI TINGKAT RUMAH TANGGA
TAHUN 2019

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten : Bandung Barat Puskesmas : ……………………
Kecamatan : ………………….…… Tanggal Pelaksanaan : ……….....……

HASIL UJI
BENTUK GARAM MERK (MD/SP) TEMPAT MEMBELI
ADA

KLUSTER

TIDAK ADA
CURAI/KROSOK

NO (DESA … RW …)

TK. SAYUR

LAIN-LAIN
WARUNG

JUMLAH
BRIKET
HALUS

PASAR
TIDAK

TIDAK
ADA

ADA

%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
 HASIL UJI
BENTUK GARAM MERK (MD/SP) TEMPAT MEMBELI
ADA

KLUSTER

TIDAK ADA
CURAI/KROSOK
NO (DESA … RW …)

TK. SAYUR

LAIN-LAIN
WARUNG

JUMLAH
BRIKET
HALUS

PASAR
TIDAK

TIDAK
ADA

ADA

%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH

Mengetahui, ……………….., ……………………

Kepala puskesmas, TPG puskesmas,

(………………………………..) (……………………………….
NIP. ………………………… NIP. …………………………
AUAN GARAM BERIODIUM
AT RUMAH TANGGA
AHUN 2019

: ………………………..
: ……….....…… 2019

KET

17
 KET

17

……………….., …………………….2018
TPG puskesmas,

(………………………………..)
NIP. …………………………
 FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERIODIUM
DI TINGKAT RUMAH TANGGA
FORM GB-RW 2019
TAHUN 2019

Provinsi : Jawa Barat Puskesmas : …………………….

Kabupaten : Bandung Barat Desa : …………………….
Kecamatan : ………………….…… Tanggal Pela: ………………………...… 2019

BENTUK GARAM TEMPAT MEMBELI HASIL UJI

MNIMBANG BB SECARA

EKSKLUSIF SELAMA 6
TERATUR (BALITA)

MEMBERIKAN ASI
CURAI/KROSOK
NOMOR
NAMA MERK

TIDAK ADA
TK. SAYUR

LAIN-LAIN
WARUNG
NO RT SAMPEL (NAMA KK) BRIKET PENDAFTARAN

BULAN
HALUS

PASAR
DAGANG

ADA
(MD/ SP)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 19

10

JUMLAH

Mengetahui, Yang Melaksanakan,

Ketua Rukun Warga …….

(………………………………..)
(……………………………………..)
 UN 2019
RUMAH TANGGA
UAN GARAM BERIODIUM

MAKAN MAKANAN
: ………………………...… 2019
RW

YANG BERANEKA
RAGAM
KADARZI

MENGGUNAKAN
GARAM BERIODIUM
: ……………

MEMBERIKAN
SUPLEMEN GIZI YANG
SESUAI (VIT A & FE)
 REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN GARAM BERIO
REKAP GB-PKM 2019 DI TINGKAT RUMAH TANGGA
TAHUN 2019

Kapupaten : Bandung Barat

Provinsi : Jawa Barat

BENTUK GARAM MERK (MD/SP) TEMPAT MEMBELI HASIL UJI

JUMLAH KLUSTER

CURAI/KROSOK

JUMLAH

TIDAK ADA
TK. SAYUR

LAIN-LAIN
WARUNG
NO KLUSTER

BRIKET
HALUS

PASAR
TIDAK

TIDAK
ADA

ADA

ADA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Jumlah
 TAUAN GARAM BERIODIUM & KADARZI
AT RUMAH TANGGA
TAHUN 2019

KADARZI

MNIMBANG BB MEMBERIKAN ASI MAKAN MAKANAN MEMBERIKAN

MENGGUNAKAN
SECARA TERATUR EKSKLUSIF SELAMA 6 YANG BERANEKA GARAM BERIODIUM SUPLEMEN GIZI YANG KET
(BALITA) BULAN RAGAM SESUAI (VIT A & FE)

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK