Rencana Tindakan Keperawatan

No Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria

Intervensi Rasional
Hasil
1 Risiko Gangguan NOC : NIC :
Perkembangan (0107)
1. Perkembangan Perkembangan Anak : Perkembangan Anak :
Kategori : Psikologis Anak : Usia Anak Remaja Remaja
Pertengahan
Subkategori : Periode penting Mandiri Mandiri
 Untuk membantu
Pertumbuhan dan perkembangan fisik,
 Dorong remaja untuk dalam proses
Perkembangan kognitif, dan
aktif terlibat dalam penyembuhan
psikososial anak usia
mengambil keputusan
6 sampai 11 tahun  Mencegah perilaku
kesehatan terkait
Definisi : 2. Perkembangan kekerasan yang
dengan dirinya
Anak : Remaja terjadi
Berisiko mengalami Periode penting  Dukung respon anti
 Membantu klien
gangguan untuk perkembangan fisik, kekerasan dalam
dalam tujuan yang
berkembang sesuai kognitif, dan menyelesaikan konflik
 Dukung remaja untuk ingin dicapai
dengan kelompok psikososial anak usia  Agar orang tua
menyusun tujuan
usianya 12 sampai 17 tahun  Tingkatkan hubungan dan anak dapat
yang efektif antara membangun
Tujuan :
orang tua dan anak hubungan yang
Faktor Risiko Setelah dilakukan tindakan remaja menyenangkan dan
keperawatan selama …x positif agar
1. Ketidakadekuata
24 jam Diharapkan menjadi efektif
n nutrisi
2. Ketidakadekuata masalah Risiko Gangguan Kolaborasi
n perawatan Perkembangan Kolaborasi
 Membantu
prenatal berkurang dan teratasi.
 Rujuk untuk menyelesaikan
3. Keterlambatan
mendapatkan konseling, permasalahan klien
perawatan
bila diperlukan secara efektif
prenatal Kreteria Hasil :
4. Usia hamil Peningkatan
Peningkatan
dibawah 15 tahun 1. Perkembangan Anak : Perkembangan : Anak
5. Usia hamil diatas Perkembangan : Anak
Usia Anak Pertengahan
35 tahun Observasi
6. Kehamilan tidak 1. Tidak pernah Observasi
terencana  Membantu klien
menunjukkan (1)  Identifikasi kebutuhan
7. Kehamilan tidak 2. Jarang agar bisa percaya
unik setiap anak dan
di inginkan menunjukkan (2) diri
8. Gangguan 3. Kadang-kadang tingkat kemampuan
endokrin menunjukkan (3) adaptasi yang
9. Premaluritas 4. Sering Mandiri
diperlukan
10. Kelainan
menunjukkan (4) Mandiri
genetik/congenita 5. Secara konsisten  Dengan bina
 l menunjukkan (5)  Bangun bina hubungan hubungan saling
11. Kerusakan otak
2. Perkembangan Anak : saling percaya dengan percaya, dapat
(mis. Perdarahan
Remaja anak melancarkan
selama periode
hubungan interaksi
pascanatal, 6. Tidak pernah  Agar anak lebih
penganiayaan, menunjukkan (1)  Lakukan interaksi terbuka dengan
7. Jarang
kecelakaan) personal dengan anak perawat
12. Penyakit kronis menunjukkan (2)  Dampingi setiap anak  Untuk
13. Infeksi 8. Kadang-kadang
untuk menyadari meningkatkan
14. Efek samping menunjukkan (3)
9. Sering bahwa anak adalah proses berpikir anak
terapi (mis.
menunjukkan (4) pribadi yang penting agar lebih percaya
Kemoterapi,
10. Secara konsisten diri
terapi radiasi,
menunjukkan (5) Kolaborasi
agen
farmakologis)  Untuk membantu
15. Penganiayaan Kolaborasi
proses
(mis. Fisik,
 Rujuk orang tua pada penyembuhan pada
psikologis,
grup pendukung bila anak
seksual) Health Education
16. Gangguan diperlukan
 Agar mencapai
pendengaran
Health education perkembangan
17. Gangguan
 penglihatan  Ajarkan orangtua psikososial sesuai
18. Penyalahgunaan
mengenai tingkat dengan tingkat
zat
perkembangan normal perkembangannya.
19. Ketidakmampuan
dari anak dan perilaku
belajar
20. Anak adopsi yang berhubungan
21. Kejadian bencana
22. Ekonomi lemah

Kondisi Klinis Terkait

1. Hipotiroidisme
2. Sindrom gagal
tubuh (Falure to
Thrive Syndrome)
3. Leukimia
4. Defisiensi
hormone
pertumbuhan
5. Demensia
 6. Delirium
7. Kelainan janung
bawaan
8. Penyakit kronis
9. Gangguan
kepribadian
(personality
disorder)
2 Gangguan Pola Tidur NOC NIC
(D.0055)
 Tidur : Periode alami Manajemen lingkungan:
mengistirahatkan kenyamanan
kesadaran dalam
Kategori : fisiologis memulihkan tubuh Observasi  Agar dapat diketahui
 Status kenyamanan : jika terdapat adanya
lingkungan :  Monitor kulit terutama tekanan atau iritasi yang
Kenyamanan dan daerah tonjolan tubuh menyebabkan pasien
Subkategori : keamanan lingkungan terhadap adanya tanda tanda sulit untuk tidur.
Aktivitas/lingkungan sekeliling tekanan atau iritasi

Tindakan Mandiri
Definisi : Gangguan
 Agar pasien dapat
kualitas dan kuantitas Tujuan : Setelah  Sediakan kamar terpisah jika ketenangan dalam
waktu tidur akibat dilakukan tindakan terdapat preferensi dan beristirahat
faktor eksternal. keperawatan dalam kebutuhan pasien ( dan
keluarga )untuk
 waktu ...x24 jam mendapatkan ketenangan
diharapkan klien pola dan istirahat,jika
Gejala dan tanda tidur pasien dapat teratasi. memungkinkan  Agar pasien dapat
mayor  Hindari gangguan yang tidak istirahat tanpa terganggu
perlu dan berikan untuk  Agar pasien dapat
Subjektif waktu istirahat istirahatvdengan nyaman
Kriteria hasil :  Sesuaikan suhu ruangan
 Mengeluh sulit tidur yang paling menyamankan
 Mengeluh sering Subjektif individu
terjaga
 Mengeluh tidak puas  Sudah tidak mengeluh  Agar pasien/keluarga
Health Education
tidur sulit tidur lagi pasien dapat mengerti
 Mengeluh pola tidur  Sudah tidak mengeluh  Berikan sumber-sumber dan paham dengan
berubah sering terjaga edukasi yang relevan dan penyakit tersebut.
 Mengeluh istirahat  Sudah puas dengan berguna mengenai
tidak cukup tidurnya manajemen penyakit dan
 Sudah tidak mengeluh cedera pada pasien dan
Objektif ( tidak tentang pola tidurnya keluarga jika sesuai
tersedia) yang berubah ubah
 Sudah dapat beristirahat Fototerapi: Pengaturan Alam
cukup Perasaan/Pengaturan Tidur
 Kemampuan
Gejala dan tanda beraktivitas meningkat Observasi
minor  Agar tidak menimbulkan
 Monitor efek samping hal-hal yang dapat
Subjektif tindakan ( mis., sakit kepala, memperburuk keadaan
tegangan pada mata, mual, pasien
 Mengeluh insomnia, hiperaktivitas)
kemampuan
 beraktivitas menurun Tindakan mandiri
 agar pasien melakukan
Objektif (tidak  Bantu pasien untuk sendiri
tersedia) mengatur sumber cahaya,
sesuai yang diresepkan,
dalam persiapan  Agar tidak
(dilakukannya) tindakan. memperburuk keadaan
 Akhiri tindakan jika pasien pasien
mengalami efek samping

Kolaborasi  Agar tindakan tersebut

dapat segera dilakukan
 Dapatkan intruksi dokter
mengenai fototerapi ( mis.,
frekuensi, jarak, intensitas
dan lamanya
fototerapi),sesuai dengan
kebutuhan.

Health education  Agar pasien/keluarga

pasien dapat mengerti
 Edukasi pasien/keluarga
dengan tindakan-
pasien mengenai tindakan
tindakan yang dilakukan
(mis., indikasi penggunaan,
dokter ataupun perawat
prosedur tindakan)

Peningkatan tidur  Agar dapat diketahui

lamanya waktu yang
digunakan pasien untuk
Observasi
 Monitor/catat pola tidur
pasien dan jumlah jam tidur
 Monitor makanan sebelum
tidur dan intake minuman
yang dapat
memfasilitasi/mengganggu
tidur
Tindakan mandiri
 Tentukan pola tidur/aktivitas
pasien
 Anjurkan pasien untuk
memantau pola tidur
 Bantu untuk menghilangkan  Agar dapat ditentukan
situasi stress sebelum tidur
Kolaborasi  Agar dapat diketahui
 Sesuaikan jadwal pemberian
obat untuk mendukung
tidur/siklus bangun pasien
 Identifikasi obat tidur yang
dikonsumsi pasien  Agar pasien atau kerabat
tidur
 Agar dapat diketahui
apakah adanya penyebab
pasien sulit tidur pada
makanan dan minuman
yang ia konsumsi
sebelum tidur
 Agar pasen dapat tidur
dengan batas waktu yang
normal
 Agar ia dapat memantau
sendiri lamanya ia tidur
 Agar pasien dapat tidur
dengan nyaman
waktu pasien akan
tertidur
jenis obat apa yang
dikonsumsi pasien
pasien dapat mengetahui
 faktor-fator yang
Health education menyebabkan
terganggunya pola tidur.
 Ajarkan pasien dan orang
terdekat mengenai faktor
yang berkontribusi
terjadinya gangguan pola
tidur(mis., fisiologis,
psikologi, pola hidup,
perubahan shift kerja yang
sering, perubahan zona
waktu yang cepat, jam kerja
yang panjang dan
berlebihan, dan faktor
lingkungan lainnya)

3 Defisit Nutrisi (0019) NOC : NIC :

Kategori : Fisiologis 3. Status Nutrisi Manajemen nutrisi Manajemen nutrisi

Sejauh mana nutrisi
Subkategori : Nutrisi dicerna dan diserap Observasi Observasi
dan Cairan untuk memenuhi
 Monitor kalori dan  Untuk membantu
kebutuhan metabolik
asupan makanan mengetahui kalori
4. Status Nutrisi :
dan asupan
Definisi : Asupan makanan
makanan pasien
dan cairan
Asupan nutrisi tidak Jumlah makanan dan terpenuhi
Mandiri
cukup untuk memenuhi cairan yang masuk
Mandiri  Untuk mengetahui
kebuuhan metabolisme. kedalam tubuh lebih
kekurangan nutrisi
dari suatu periode 24  Tentukan status gizi
pasien
jam pasien dan kemampuan
Gejala dan tanda (pasien) untuk
Tujuan :
mayor : memenuhi kebutuhan  Membantu dalam
Setelah dilakukan tindakan gizi mengidentifikasi
Objektif :  Tentukan jumlah kalori
keperawatan selama …x malnutrisi protein-
1. Berat badan menurun 24 jam Diharapkan dan jenis nutrisi yang protein, khususnya
minimal 10% masalah Defisit nutrisi dibutuhkan untuk apabila berat badan
dibawah rentang ideal berkurang dan teratasi. memenuhi persyaratan kurang dari normal
gizi Manajemen gangguan
Subjektif
makan
Tidak Tersedia Observasi
Kreteria Hasil : Manajemen gangguan  Asupan cairan
Gejala dan tanda sangat diperlukan
1. Status Nutrisi makan
minor : 0. Sangat untuk menambah
Observasi volume cairan
menyimpang dari
Subjektif :
rentang normal (1)  Monitor intake/asupan tubuh.
1. Cepat kenyang setelah 1. Banyak  Agar asupan
dan asupan cairan
makan menyimpang dari secara tepat makanan pada klien
rentang normal (2) terpenuhi
2. Kram/nyeri abdomen 2. Cukup
 Monitor asupan kalori Mandiri
menyimpang dari
3. Nafsu makan menurun makanan harian
rentang normal (3)  Agar nutrisi pada
Objektif : 3. Sedikit klien terpenuhi dan
Mandiri
menyimpang dari berat badan pada
1. Bising usus hiperaktif
rentang normal (4)  Dorong klien untuk
klien terkontrol
4. Tidak menyimpang memonitor sendiri
2. Otot pengunyah lemah
dari rentang asupan makanan harian
3. otot menelan lemah normal(5) Kolaborasi
dan menimbang berat
 Dengan
4. Membran mukosa badan secara tepat
ditentukannya
pucat 2. Status Nutrisi : Kolaborasi asupan kalori, klien
Asupan makanan  Rundingkan dengan dapat
5. Sariawan
dan cairan para ahli dalam mempertahankan
6. Serum albumin turun
menentukan asupan berat badan
7. Rambut rontok - Tidak adekuat (1) kalori harian yang
berlebuhan - Sedikit adekuat (2) diperlukan untuk
- Cukup adekuat (3)  Untuk membantu
- Sebagian besar mempertahankan berat
8. Diare dalam proses
adekuat (4) badan yang sudah
penyembuhan
 - Sepenuhnya ditentukan
 Dorong klien untuk
adekuat (5) Bantuan peningkatan
Kondisi klinis terkait : mendiskusikan berat badan
1. Stroke makanan yang disukai
bersama para ahli Observasi
2. Parkinson Bantuan peningkatan berat
 Memberikan kalori
3. Mobius syndrome badan
bagi tenaga dan

Observasi protein bagi proses

4. Cerebral palsy
penyembuhan
5. Cleft lip  Monitor asupan kalori Mandiri
 Untuk mencegah
setiap hari
6. Cleft palate kelelahan yang
berlebihan
7. Amyotropic lateral Mandiri  Agar klien merasa
sclerosis nyaman
 Berikan istirahat yang
Kolaborasi
8. Kerusakan cukup  Untuk membantu
Neuromuskular  Ciptakan lingkungan
proses
yang menyenangkan
penyembuhan
9. Luka bakar dan menenangkan

10. Kanker
 11. Infeksi Kolaborasi Health education
 Membantu
12. AIDS  Jika diperlukan lakukan meningkatkan
pemeriksaan diagnostic asupan kalori pada
13. Penyakit Crohn’s
untuk mengatahui klien
penyebab penurunan
berat badan
Health edicatin

 Intruksikan cara
meningkatkan asupan
kalori

4 PROSES NOC : NIC:

KELUARGA,
GANGGUAN (D.0120) 1. Koping keluarga
2. Dukungan social
Kategori : relasional Tujuan :
Subkategori : interaksi Setelah dilakukan tindakan
social keperawatan selama
….x24 jam, diharapkan
masalah proses keluarga
dapat ditangani dan diatasi
Peningkatan integritas
keluaraga
Observasi
 Monitor pernyataan
pasien mengenai harga
diri
 Monitor tingkat harga
diri dari aktu ke waktu,
 Agar pasien bias
lebih terbuka dan
paham akan harga
dirinya sendiri
 Agar bisa tau
sampai dimana
Definisi : dengan tepat tingkat harga diri
pasie dari waktu ke
Perubahan dalam kriteria hasil : waktu dengan tepat.
hubungan atau fungsi
keluarga 1. Koping keluarga
- Menghadapi Mandiri  Agar pasien mampu
masalah mengidentifikasi
keluarga (2)  Bantu pasien
Gejala dan tanda respon positif yang
- Mengelola mengidentifikasi respon
mayor: dating dari orang
masalah positif dari orang lain.
lain
keluarga (1)  Berikan hadiah atau
Objektif :  Agar pasien bisa
- Menyusun pujian terkait dengan
semakin termotivasi
1. Keluarga tidak prioritas kemajuan pasien dalam
dalam pencapaian
mampu keluarga (2) mencapai tujuan
tujuannya.
beradaptasi - Berbagi
terhadap situasi tanggung Health education
 Agar orang tua bisa
2. Tidak mampu jawab untuk mengetahui
 Instruksika orang tua
berkomunikasi tugas-tugas pencapaian anaknya
untuk mengetahui
diantara angota keluarga (1) selama
pencapaian anak
keluaraganya 2. Dukungan social pertumbuhannya.
Subjektif : - Waktu yang  Agar orang tua bisa
diusahakan  Intruksikan orang tua menetapkan
(tidak tersedia) oleh orang lain untuk menetapkan harapan yang jelas
Gejala dan tanda (2) harapan yang jelas dan untuk anak.
minor: - Jaringan social untuk mendefiniskan
yang stabil (2) batasan yang ada pada
Objektif: - Informasi yang anak .
disediakan oleh
1. Keluarga tidak orang lain (1)
mampu
 memenuhi - Kemauan
kebutuhan untuk
fisik/emosional/ menghubungi Terapi keluarga
spiritual anggota orang lain Observasi  Untuk mengetahui
keluarga untuk meminta
batasan apa saja
2. Keluarga tidak bantuan (1)  Monitor batasan yang terdapat pada
mampu mencari keluarga keluarga
atau menerima
bantuan secara  Untuk mengontrol
keluarga dalam
cepat.  Identifikasi bagaimana
Subjektif : menyelesaikan
keluarga meyelesaikan
masalhnya
masalah
1. Keluarga tidak
mampu
mengungkapkan Mandiri  Agar anggota
perasaan secara keluarga mampu
leluasa.  Bantu anggota keluarga berkomunikaisi
Kondisi klinis terkait: berkomunikasi lebih lebih efektif
efekif  Agar anggota
1. Hospitalisasi  Bantu anggota keluarga keluarga mampu
2. Kondisi penyakit memprioritaskan dan memprioritaskan
kronis menyeleksi masalah apa masalahn apa yang
3. Prosedur yang paling paling didahulukan
pembedahan diprioritaskan.
4. Cedera traumatis
5. Penyalahgunaan  Agar keluarga bisa
zat Health education mengetahui
6. Penyakit pendidikan dan
alzhaimer  Berikan pendidikan dan informasi mengenai
7. Kehamilan informasi keluarga.
5 ANSIETAS (D.0080) NOC: NIC
 Agar pasien mampu
Kategori : psikologis 1. Pembuatan Pengurangan kecemasan mengidentifikasi
keputusan perubahan
Subkategori : integritas 2. Pemulihan Observasi
ego kecemasan
terhadap  Agar emosi pasien
 Identifikasi pda saat
kekerasan bisa terkontrol
terjadi perubahan
kecemasan dalam penggunaan
Definisi:  Atur penggunaan obat- obat-obatan
Tujuan :
Kondisi emosi dan obatan untuk
Setelah dilakukan tindakan mengurangi kecemasan
pegalaman subyektif
keperawatan selama secara tepat
individu terhadap objek
….x24 jam, diharapkan Mandiri
yang tidak jelas dan
masalah proses keluarga  Agar pasien merasa
spesifik akibat antisiasi
dapat ditangani dan diatasi  Gunakan pendekatan nyaman dan tidak
bahaya yang
yang tenang dan merasa cemas
memungkinkan individu
meyakinkan berlebihan
melakukan tindakan
untuk menghadapi Kriteria hasil:
ancaman.  Lakukan usapan pada
1. Pembuatan
paggung /lahir dengan
keputusan:
cara yang tepat.
- Mengetahui
Gejala dan tanda konteks social  Agar pasien bisa
mayor: dari sebuah merasa lebih rileks
situasi (2) Health education dengan cara usapan
pada
Objektif: - Mempertimban  bantu klien panggung/lahir
gkan mengidentifikasi situasi dengan cara yang
1. Tampak gelisah alternative (2) yang memicu tepat
2. Tampak tegang - Mengidentifika kecemasan
3. Sulit tidur si nformasi  instruksikan klien
Subjektif: yang relevan mengunakan tenik  Agar klien mampu
(3) relaksasi mengidentifikasi
1. Merasa bingung situasi yang
2. Merasa khawatir 2. Pemuliha terhadap
kekerasan: memicu kecemasan
dengan akibat Terapi relaksasi
dari kondisi yang - Kepercayaan
diri (1)  Klien dapat
dihadapi Observasi meerima
3. Sulit - Harga diri (2)
- Afek sesuai menggunakan
berkosentrasi  spesifikais isi intervensi
teknik relaksasi
gejala dan tanda situasi (3) relaksasi (mis, dengan
minor: - Mengenali meminta saran
hubungan yang perubahan)
objektif: bersifat
kekerasan (2)
1. Frekuensi napas mandiri
meningkat  Untuk mengetahui
2. Frekuensi nadi  tunjukan dan praktikan spesifikasi isi
meningkat teknik relaksasi pda intervensi relaksasi
3. Tekanan dara klien (miss, dengan
meningkat meminta saran
4. Diaphoresis perubahan)
5. Tremor
6. Muka tampak  evaluasi dan
pucat dokumentasikan respon  Agar pasien mampu
7. Suara bergetar terhadap terapi relaksasi mempraktikan
teknik relaksasi
 8. Kontak mata mandiri
buruk health education  Melihat dan
9. Sring berkemih mendokumentasika
10. Berorientasi pada  berikan informasi tertulis n respn dari terapi
masa lalu mengenai persiapan dan relaksasi
Subjektif: keterlibatan di dalam
teknik relaksasi
1. Mengeluh pusing  Untuk memberikn
2. Anoreksia informasi yang
3. Palpitasi diperlukan klien
4. Merasa tidak mengenai persiapan
berdaya keterlibtan dalam
teknik relaksasi.
Kondisi klinis terkait:
1. penyakit kronis
progresif (mis,
kanker, penyakit
autoimun)
2. penyakit akut
3. hospitalisasi
4. rencana operasi
5. kondisi diagnose
penyakit belum
jelas
6. penyakit
neurologis
tahap tumbuh kebang