LAPORAN MINI CEX KEPERAWATAN

Nama : Nadiyah
NPM : 19149011100049
Ruangan : IBS (OK) RSUD Ulin Banjarmasin

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. K
Umur : 36 Tahun
Alamat : Bakti Abri
Diagnosa medik : Ca Mamae
Tindakan operasi : Modified Radical Mastectomy (MRM)
Tgl pengkajian : 30 November 2019

B. DATA FOKUS
1. Pre Operasi
a. Serah terima pasien:
Petugas ruangan menyerahkan pasien lengkap dengan buku status dan informed
consent, petugas di ruang OK menerima dan melakukan pemeriksaan status, catatan
medik dan obat-obatan.
b. Identitas pasien
Nama : Ny. K
Umur : 36 Tahun
Alamat : Bakti Abri
Diagnosa medik : Ca Mamae
Tindakan operasi : Modified Radical Mastectomy (MRM)
Tgl pengkajian : 25 November 2019
c. Pemeriksaan fisik/psikologi
TTV : TD: 140/90, N: 80 xmnt. R: 22 x/mnt, T: 36,50C
Reaksi fisik : Kesadaran pasien compos mentis, GCS 4-5-6
DS : Klien mengatkan takut dan gelisah karena mau operasi
DO : Klien tampak gelisah dan tegang
d. Persiapan operasi:
Informed concent/ijin  Anestesi  Puasa  Cukur
Pemeriksaan penunjang Lab Radiologi EKG USG
 e. Premedikasi:
Klien tampak sudah menggunakan baju pasien operasi, klien tampak cemas, klien
dilakukan pemasangan infus (IV Line) RL 500 cc (20 tpm), klien melakukan puasa 6
jam sebelum melakukan operasi.

2. Intra Operasi
a. Kelengkapan Tim operasi
Bedah: 1 operator, 1 asisten, 1 perawat instrumen, 1 perawat sirkuler,
Anestesi: 1 dokter anestesi, 1 perawat anestesi
jenis anestesi: General Anestesi
b. Tanda daerah operasi : Lokasi payudara sinistra
a. Kelengkapan anestesi : peralatan monitor, peralatan resusitasi, dan jarum IV Line :
Infus RL 500 cc dan obat-obatan : Propofol 250 mg (induksi anastesi), Petidin 100 mg
(narkotik analgetik) nutrixum 30 mg (sebagai obat mucle relaxan pelumpuh otot)
c. Riwayat asma/alergi : Tidak ada
d. Posisi operasi : Supinasi
e. Rencana dilakukan tindakan: Modified Radical Mastectomy (MRM)
MRM adalah tindakan bedah mengangkat seluruh jaringan payudara yang terdiri dari
seluruh stoma dan parenkim payudara, areola, dan puting susu serta kulit diatasnya.
f. Observasi:
Dokter melakukan insisi, memotong jaringan dibagian didaerah operasi, perawat
instrument memberikan alat yang dibutuhkan oleh dokter dan asisten membantu
pembersihan perdarahan menggunakan suction dan membantu meminimalkan
perdarahan dengan membantu menutup bagian yang di insisi. Luka insisi dihecting
kemudian ditutup dengan kasa steril dan operasi selesai dilakukan.
g. Observasi tindakan anestesi
DM anestesi dan perawat anestesi memantau perkembangan klien pada monitor (TD,
SPO2, Nadi), perawat anestesi memberikan beberapa obat melalui IV hingga tindakan
operasi selesai.
h. Pemeriksaan kelengkapan
PRE OPERASI INTRA OPERASI POST OPERASI
Kassa 50 40 40
Instumen Lengkap Lengkap
i. Pemeriksaan jaringan tubuh: tidak ada
Pasien tampak terpasang infus RL 500 cc yang ke dua
3. Post Operasi
DS: Klien mengatakan kedinginan
DO: Klien tampak menggil dan akral teraba dingin
a. Airway
Tidak ada sumbatan pada jalan nafas (sekret), klien terpasang OFA setelah 5 menit
OFA di lepas
b. Breathing
Pasien tampak bernafas spontan, SPo2 100%, tidak ada menggunakan oksigen.
c. Circulasi
Saat dilakukan CRT <2 detik, terpasang infus RL 500cc/20tpm yang ke tiga, dengan
TTV : TD:110/80 mmHg, R : 20x/menit, N : 82 x.menit, T : 36,3 OC, Akral teraba
dingin, Nampak klien menggigil, sianosis (-)
d. Observasi RR
Menggunakan aldrete Score
Setelah dilakukan observasi pasca operasi, pasien mulai mengalami kesadaran penuh,
dibawa keruang RR dinilai dengan Aldretee Score.
e. Menggunakan Aldrete Score
aldrette score Time 0’ 15’ 30’ 45’ Discharge
Sirkulasi TD sistolik 20% dari pre anestesi 2
20-50% 1 14.00 2 2 2 2
>50% 0
Kesadaran Sadar penuh 2
Bangun jika dipanggil 1 0 1 2 2
Belum respon 0
Respirasi Mampu bernafas dan batuk 2
Sesak/bernafas dengan periode apnea 1 1 2 2 2
Apnea 0
Warna Hangat, kulit kering, warna merah 2
kulit muda
Pucat, dingin 1 1 1 1 2
Sianosis 0
Ekstremitas Mampu menggerakkan 4 ekstremitas 2
Mampu menggerakkan 2 ekstremitas 1 0 1 1 1
Mampu menggerakkan 0 ekstremitas 0
Total 4 8 8 9

f. Serah terima dengan perawat ruangan.

Keadaan umum : baik, kesadaran composmentis
TTV: TD : 120/90 mmHg
R : 23 x/menit
N : 98 x/menitp
T : 36,5OC
Aldrete skor : 9 yang berarti klien dapat dipindahkan keruangan
 Saran :
- posisi pertahankan jalan nafas
- Obs TTV
- Pertahankan atau batasi gerak pada bagian leher
- Anjurkan klien apabila ingin muntah, memerengkan kepala kesebelah kanan
- Anjurkan teknik relaksasi apabila merasa sakit
- Observasi perdarahan

Banjarmasin, 30 November 2019

Ners muda,

(Nadiyah, S.Kep)

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Solikin, Ns., M.Kep., Sp.KMB) (Khairul Islah, S.Kep.,Ns)

C. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Pre operasi Kurang pengetahuan Ansietas
DS: tentang prosedur (00146)
- Klien mengatakan cemas pembedahan Domain 9
dan takut dengan Kelas 2
tindakan operasi (Nanda-I Diagnosis
- Klien sering bertanya Keperawatan 2018-
tentang tindakan operasi 2020, hal 324)
DO:
- Klien tampak waspada
- Wajah klien tampak
tegang
- TTV :
TD: 140/90
N: 80 x/mnt
R: 22 x/mnt
T: 36,50C

2. Intra operasi Terputusnya Risiko perdarahan

Tampak luka insisi di kontiunitas jaringan (00206)
payudara kanan 30 cm pembuluh darah akibat Domain 11
Perdarahan 700 cc insisi Kelas 2
Kassa yang digunakan 40 (Nanda-I Diagnosis
kassa Keperawatan 2018-
Dipasang vacum drain 2020, hal 393)
TD : 90/80 mmHg
 R : 20x/m
T : 36,30C

3. Post operasi Pengaruh suhu Hipotermi

DS: ruangan, efek anastesi (00006)
- Klien mengatakan Domain 11
badannya kedinginan Kelas 6
DO: (Nanda-I Diagnosis
- Kulit klien tampak pucat Keperawatan 2018-
- Akral teraba dingin 2020, hal 435)
- T : 36,30C
- TD : 110/80 mmHg
- R : 20x/menit
- N : 82 x.menit
- Suhu ruangan 200C

D. ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Pre Operasi: Setelah 1. Dampingi klien, 1. Menemani klien S : klien
Cemas b.d dilakukan Bina Hubungan dan membina mengatakan saat
kurang tindakan Saling Percaya hubungan saling klien diajak
pengetahuan keperawatan dengan klien percaya dengan perawat berdiskusi
tentang diharapkan 2. Bantu atau dorong klien, dan melakukan
prosedur kecemasan klien mungucapkan teknik napas
pembedahan klien mengungkapkan salam, dalam klien
berkurang. perasaan saat ini memperkenalkan merasa cemas nya
Dengan 3. Berikan penjelasan diri, berkenalan, berkurang
kriteria hasil prosedur tindakan kontrak waktu, O : klien nampak
:wajah klien yang akan meminta tenang, Klien
tidak dilakukan. persetujuan. nampak rileks,
tegang, 4. Ajarkan klien 2. Mengajak klien wajah klien tidak
klien rileks, tekhnik relaksasi berdiskusi atau tegang
klien tenang dan distraksi. mengungkapkan A : masalah
perasaan klien serta teratasi
memfasilitasi P : intervensi di
selama berdiskusi hentikan.
dengan klien
3. Melakukan
penjelasan kepada
klien tentang
 tindakan prosuder
operasi
4. Melatih klien
teknik relaksasi
dan distraksi
dengan napas
dalam yaitu tarik
napas dalam
melalui hidung
tahan selama 3
detik keluarkan
dari mulut
dilakukan selama 3
kali berturut turut
atau sampai klien
merasa perlu.
2. Intra Operasi: Setelah 1. Observasi TTV 1. Hasil TTV : S:-
Risiko dilakukan 2. Observasi TD : 130/80 mmHg O : Tidak terdapat
perdarahan b.d tindakan perdarahan (Jumlah, N : 98 x/menit perdarahan
terputusnya keperawatan warna) RR : 19x/menit TTV:
kontiunitas diharapkan 3. Kaji tanda-tanda 2. Perdarahan pada TD :130/80mmHg
jaringan tidak terjadi sianosis area insisi normal N : 98 x/menit
pembuluh perdarahan. 4. Beri O2 jika bukan perdarahan RR : 19 x/menit
diperlukan

darah akibat Dengan 3. Hasil pengkajian A : Masalah tidak

insisi kriteria tanda-tanda sianosis terjadi
hasil: tidak didapatkan tidak P : Intervensi
terjadi siaonosis dipertahankan
perdarahan
pada arena
insisi, TTV
dalam batas
normal.
3. Post Operasi: Setelah 1. Observasi TTV 1. Melakukan S : klien
Hipotermi b.d dilakukan 2. Selimuti pasien pengukuran TTV mengatakan
pengaruh suhu tindakan dengan selimut TTV: dinginannya
ruangan, efek keperawatan hangat. TD=130/90 mmHg berkurang
anastesi diharapkan 3. Selimuti kepala dan N = 84x/menit O : klien nampak
hipotermi bagian tubuh yang R = 20x/menit tenang dan tidak
klien terbuka. T = 36,4°C ada menggigil
teratasi. 2. Berikan pasien TTV:
Dengan selimut untuk TD=130/90
kriteria hasil menghangatkan mmHg
:nilai tanda- badan. N = 84x/menit
 tanda vital 3. Menutupi kepala R = 20x/menit
dalam dan bagian tubuh T = 36,5°C
rentang yang terbuka. A : masalah
normal teratasi
P : intervensi di
hentikan.

Banjarmasin, 29 November 2019

Ners muda,

(Nadiyah, S.Kep)

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Solikin, Ns., M.Kep., Sp.KMB) (Khairul Islah, S.Kep .,Ns)