Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : KOKOM KOMARIAH
b. NIP : 19791102 200604 2 008
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENGATUR TK I - II/d
d. Jabatan : PELAKSANA PERAWAT GIGI
e. Unit Kerja : PUSKESMAS BANJAR III
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : HJ. WIWIK NURSANTI,dr.MM.Kes
b. NIP : 19690816 200701 2 016
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina - IV/a
d. Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJAR III
e. Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS BANJAR III
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : H. HERMAN, dr, M.Kes
b. NIP : 19610324 198803 1 007
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA UTAMA MUDA-IV / C
d. Jabatan : KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
e. Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2019

Nama Pegawai : KOKOM KOMARIAH

NIP : 19791102 200604 2 008
Pangkat Golongan Ruang : PENGATUR TK I - II/d
Jabatan : PELAKSANA PERAWAT GIGI
Unit Kerja : PUSKESMAS BANJAR III

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

TAHUN 2019
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama HJ. WIWIK NURSANTI,dr.MM.Kes 1 Nama KOKOM KOMARIAH
2 NIP 19690816 200701 2 016 2 NIP 19791102 200604 2 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina - IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR TK I - II/d
4 Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJAR III 4 Jabatan PELAKSANA PERAWAT GIGI
5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS BANJAR III 5 Unit Kerja PUSKESMAS BANJAR III

BOBOT
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN NILAI AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

Pelaksanaan pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

1 Persiapan pelayanan Asuhan 0
Kesehatan Gigi dan Mulut pada kelompok anak usia6-14 tahun
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan gigi dan mulut pada kelompok anak Rencana
2 usia 6-14 tahun 0.007 0.14 20 kerja 100 9 bln

2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak

3 usia 6-14 tahun 0.011 1.265 115 Kali 100 9 bln

3. Menyusun materi penyuluhan pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada

4 0.012 0.24 20 Naskah 100 9 bln
kelompok anak usia 6-14 tahun
4. Membuat alat peraga penyuluhan pelayanan kesehatan gigi dan
5 0.012 0.42 35 Jenis model 100 9 bln
mulut pada kelompok anak usia 6-14 tahun

6 5. Melakukan pemeliharaan alat kesehatan gigi yang meliputi:

7 a. Persiapan alat/hand instruksi 0.001 0.2 200 Paket 100 9 bln

8 b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental unit, dental chair) 0.001 0.08 80 Paket 100 9 bln
Pelaksanaan pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut pada
9 kelompok anak usia 6-14 tahun
Laporan
10 1. Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.004 0.072 18 perkali 100 9 bln

Per 10
11 2. Melakukan pemeriksaan OHIS 0.003 0.054 18 orang 100 9 bln
12 3. Melakukan pemeriksaan calsulus indeks kelompok anak usia 6-14 Per 10
0.003 0.039 13 100 9 bln
tahun orang
Per 10
13 4. Melakukan pemeriksaan CPITN 0.003 0.054 18 orang 100 9 bln

Per 10
14 5.Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anakusia 6-14 tahun 0.003 0.045 15 orang 100 9 bln

15 6. Melakukan demonstrasi sikat gigi masal bersama anak usia 6-14 0.002 0.22 110 Kali 100 9 bln
tahun

16 7. Melakukan pengolesan disclosing solution kelompok anak usia 6-14 Per 10

0.007 0.105 15 100 9 bln
tahun orang

17 8. Membimbing kumur-kumur βuor pada kelompok anak usia 6-14 0.001 0.11 110 Kali 100 9 bln
tahun
Per 10
18 9. Membimbing pengolesan βuor pada kelompok anak usia 6-14 tahun 0.007 0.77 110 orang 100 9 bln

20 10. Melakukan scaling supra gingiva 0.001 0.055 55 Kuadran 100 9 bln

21 11. Melakukan penambalan sementara kelompok anakumur 6-14 tahun 0.001 0.06 60 Gigi 100 9 bln

22 12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 0.001 0.04 40 Gigi 100 9 bln

23 13. Melakukan pit dan pssure sealant kelompok anak usia 6-14 tahun 0.001 0.015 15 Gigi 100 9 bln

24 14. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan Per 10

0.007 0.455 65 100 9 bln
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6-14 tahun orang

15. Menerima konsultasi dengan/ dari tenaga kesehatan lainnya

25 tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6- 0.007 0.56 80 Orang 100 9 bln
14 tahun

16. Mengadakan konsultasi dengan/ dari tenaga kesehatan lainnya Per 10

26 tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6- 0.007 0.56 80 orang 100 9 bln
14 tahun

27 17. Melakukan komunikasi terapetik kelompok anak usia 6-14 tahun Per 10
0.005 0.4 80 100 12 bln
berupa nasehat, saran atau intruksi orang

18. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan

28 gigi dan mulut kelompok usia 6-14 tahun 0.002 0.16 80 Laporan 100 12 bln

Per 10
29 19.Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.006 0.072 12 rujukan 100 12 bln
 Banjar, 2 Januari 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

HJ. WIWIK NURSANTI,dr.MM.Kes KOKOM KOMARIAH

19690816 200701 2 016 19791102 200604 2 008

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
NG DINILAI
M KOMARIAH
102 200604 2 008
ATUR TK I - II/d
SANA PERAWAT GIGI
SMAS BANJAR III
TARGET
BIAYA

-
anjar, 2 Januari 2019
ai Negeri Sipil Yang Dinilai

KOKOM KOMARIAH
791102 200604 2 008
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2019
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pelaksanaan pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
Persiapan
1 pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut pada kelompok anak
usia6-14 tahun
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan gigi dan mulut pada Rencana Rencana
0.14 20 100 9 bln - 0.105 15 100 12 bln
kelompok anak usia 6-14 tahun kerja kerja
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada 1.265 115 Kali 100 9 bln - 1.155 105 Kali 100 12 bln
kelompok anak usia 6-14 tahun
3. Menyusun materi penyuluhan pelayanan kesehatan gigi dan 0.24 20 Naskah 100 9 bln - 0.18 15 Naskah 100 12 bln
mulut pada kelompok anak usia 6-14 tahun
4. Membuat alat peraga penyuluhan pelayanan kesehatan gigi dan Jenis Jenis
2 0.42 35 100 9 bln 0.3 25 100 12 bln
mulut pada kelompok anak usia 6-14 tahun Model Model

5. Melakukan pemeliharaan alat kesehatan gigi yang meliputi: 9

a. Persiapan alat/hand instruksi 0.2 200 Paket 100 9 bln - 0.178 178 Paket 100 12 bln

b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental unit, dental 0.08 80 Paket 100 9 bln - 0.07 70 Paket 100 12 bln
chair)
Pelaksanaan pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut pada 9
kelompok anak usia 6-14 tahun
1. Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan Laporan Laporan
0.072 18 100 9 bln - 0.084 21 100 12 bln
mulut perkali perkali
Per 10 Per 10
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 0.054 18 100 9 bln - 0.045 15 100 12 bln
orang orang
3. Melakukan pemeriksaan calsulus indeks kelompok anak usia 6- Per 10 Per 10
0.039 13 100 9 bln - 0.03 10 100 12 bln
14 tahun orang orang
Per 10 Per 10
3 4. Melakukan pemeriksaan CPITN 0.054 18 100 9 bln - 0.036 12 100 12 bln
orang orang

5.Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anakusia 6-14 tahun 0.045 15 Per 10 100 9 bln - 0.03 10 Per 10 100 12 bln
orang orang
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi masal bersama anak usia 6-14 0.22 110 Kali 100 9 bln - 0.19 95 Kali 100 12 bln
tahun
7. Melakukan pengolesan disclosing solution kelompok anak usia Per 10 Per 10
0.105 15 100 9 bln - 0.07 10 100 12 bln
6-14 tahun orang orang
 8. Membimbing kumur-kumur βuor pada kelompok anak usia 6-14 0.11 110 Kali 100 9 bln - 0.105 105 Kali 100 12 bln
tahun
9. Membimbing pengolesan βuor pada kelompok anak usia 6-14 Per 10 Per 10
0.77 110 100 9 bln - 0.735 105 100 12 bln
tahun orang orang

4 10. Melakukan scaling supra gingiva 0.055 55 Kuadran 100 9 bln - 0.045 45 Kuadran 100 12 bln

11. Melakukan penambalan sementara kelompok anakumur 6-14 0.06 60 Gigi 100 9 bln - 0.053 53 Gigi 100 12 bln
tahun

12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 0.04 40 Gigi 100 9 bln - 0.065 65 Gigi 100 0 bln

13. Melakukan pit dan pssure sealant kelompok anak usia 6-14 0.015 15 Gigi 100 9 bln - 0.012 12 Gigi 100 12 bln
tahun
14. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang Per 10 Per 10
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6-14 0.455 65 100 9 bln - 0.35 50 100 12 bln
orang orang
tahun
15. Menerima konsultasi dengan/ dari tenaga kesehatan lainnya
tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 0.56 80 Orang 100 9 bln - 0.504 72 Orang 100 12 bln
6-14 tahun
16. Mengadakan konsultasi dengan/ dari tenaga kesehatan lainnya Per 10 Per 10
tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 0.56 80 100 9 bln - 0.504 72 100 12 bln
orang orang
6-14 tahun
17. Melakukan komunikasi terapetik kelompok anak usia 6-14 Per 10 Per 10
0.4 80 100 9 bln - 0.36 72 100 12 bln
tahun berupa nasehat, saran atau intruksi orang orang
18. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan 0.16 80 Laporan 100 9 bln - 0.144 72 Laporan 100 12 bln
kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6-14 tahun
19.Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan Per 10 Per 10
0.072 12 100 9 bln - 0.06 10 100 12 bln
mulut rujukan rujukan

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK 5.41

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Banjar, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

HJ. WIWIK NURSANTI,dr.MM.Kes

19690816 200701 2 016
 NILAI
PENGHIT
UNGAN CAPAIAN
SKP
13 14

218 72.56

234 77.99

218 72.56

214 71.37

232 77.22

230 76.72

259 86.44

226 75.33

220 73.20

209 69.78

209 69.78

229 76.34

209 69.78
 238 79.37

238 79.37

224 74.83

231 77.00

263 87.50

223 74.22

220 73.20

233 77.56

233 77.56

233 77.56

233 77.56

226 75.33

76.00
(Baik)

ar, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

IK NURSANTI,dr.MM.Kes
90816 200701 2 016
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : KOKOM KOMARIAH

NIP : 19791102 200604 2 008

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2019 =

Desember 2019
76.00 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 81.00 (Baik)

Integritas = 79.00 (Baik) Kepala Puskesmas Banjar III

Komitmen = 79.00 (Baik)

Disiplin = 78.00 (Baik)

Kerjasama = 78.00 (Baik) Hj. Wiwik Nursanti, dr.MM.Kes

Kepemimpinan = (Buruk) NIP. 19690816 200701 2 016

Jumlah = 395

Nilai Rata-rata = 79.00 (Baik)

 8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2019

PEJABAT PENILAI

HJ. WIWIK NURSANTI,dr.MM.Kes

19690816 200701 2 016

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2020

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

KOKOM KOMARIAH
19791102 200604 2 008

11. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2020

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

H. HERMAN, dr, M.Kes

19610324 198803 1 007