PANITIA PELAKSANA

INVITATION BASKET BALL SMADA LUWU VOL III

ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
SMA NEGERI 2 LUWU
Alamat : Jln. Opu Dg. Risaju Batusitanduk – Kec. Walenrang 91951

Nomor : 02.001/OSIS.SMA/XII/2019 Luwu, 07 Desember 2019

Lampiran : 1 Rangkap
Perihal : Permohonan Peserta

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SMP/SMA/MA/SMK Sederajat
di-
Tempat

Assalamu Alaikum Wr.Wb.

Salam Sejahtera untuk kita semua.
Segala Puji bagi Allah SWT atas ilmu pengetahuan dan tidak lupa salam serta shalawat untuk Nabi
Muhammad SAW sang intelektual sejati, sehubungan akan diadakannya Kompetisi “ IBB SMADA LUWU
VOL. III “ (INVITATION BASKET BALL SMADA LUWU VOL. III) se Sulawesi Selatan, maka kami
selaku panitia pelaksana mengundang anda untuk berpartisipasi dalam kegiatan tersebut dan mengutus peserta
kegiatan, yang Insyah Allah akan diadakan pada :

Hari/Tgl : Sabtu, 14 s/d 24 Desember 2019

Waktu : 15.00 Wita – Selesai
Tempat : Lapangan Basket SMAN 2 Luwu

Demikian Surat Permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kesediannya kami ucapkan banyak terima kasih.
Wassalamu Alaikum Wr.Wb.

Hormat Kami :
Panitia Pelaksana,

Ketua Panitia, Sekertaris Panitia,

A.MUH AZIZAN ALGAFARI SYCH ST.NURAZIZAH RAHMAT

Mengetahui :

Kepala UTP SMAN 2 Luwu Wakasek Ur. Kesiswaan

Drs. SYAFARUDDIN KADIR M.Pd NASRUDDIN SEMPU S.Pd

NIP. 19660514 199503 1003 NIP. 19690315 199103 1 013
 PANITIA PELAKSANA
INVITATION BASKET BALL SMADA LUWU VOL III
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
SMA NEGERI 2 LUWU
Alamat : Jln. Opu Dg. Risaju Batusitanduk – Kec. Walenrang 91951

FORMULIR PENDAFTARAN INVITATION OF BASKET BALL SMADA LUWU VOL. III

SE SULAWESI SELATAN
Nama Sekolah :
Nama Team :

Official :

Foto 3 x 4 Foto 3 x 4 Foto 3 x 4

Nama : Nama : Nama :

………………………………… ………………………………… …………………………………
Jabatan Jabatan : Jabatan :
………………………………… ………………………………… ………………………………

Pemain :

Foto 3 x 4 Foto 3 x 4 Foto 3 x 4

Nama : Nama : Nama :

………………………………… ………………………………… …………………………………
No. Punggung No. Punggung : No. Punggung :

………………………………… ………………………………… ………………………………

Foto 3 x 4 Foto 3 x 4 Foto 3 x 4

Nama : Nama : Nama :

………………………………… ………………………………… …………………………………

No. Punggung No. Punggung : No. Punggung :

………………………………… ………………………………… ………………………………

 PANITIA PELAKSANA
INVITATION BASKET BALL SMADA LUWU VOL III
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
SMA NEGERI 2 LUWU
Alamat : Jln. Opu Dg. Risaju Batusitanduk – Kec. Walenrang 91951

Foto 3 x 4 Foto 3 x 4 Foto 3 x 4

Nama : Nama : Nama :

………………………………… ………………………………… …………………………………

No. Punggung No. Punggung : No. Punggung :
………………………………… ………………………………… ………………………………

Foto 3 x 4 Foto 3 x 4 Foto 3 x 4

Nama : Nama : Nama :

………………………………… ………………………………… …………………………………

No. Punggung No. Punggung : No. Punggung :

………………………………… ………………………………… ………………………………

NB : Formulir ini dapat difotocopy / diperbayak demi kelengkapan berkas

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah : …………………………………………………….
Nama Team : …………………………………………………….

Menerangkan bahwa seluruh peserta dan official team yang terterah dalam formulir data ini adalah seluruh
anggota dari team yang mewakili sekolah dalam INVITATION OF BASKETBALL VOL. III Se Sulawesi
Selatan dan terdaftar sebagai team Basket Ball sekolah kami.

…………………………………2019
Menyetujui :
Kepala Sekolah

Drs. SYAFARUDDIN KADIR, M.Pd

NIP. 19660911 199203 1 009
 PANITIA PELAKSANA
INVITATION BASKET BALL SMADA LUWU VOL III
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
SMA NEGERI 2 LUWU
Alamat : Jln. Opu Dg. Risaju Batusitanduk – Kec. Walenrang 91951

SYARAT & KETENTUAN PENDAFTARAN PESERTA

1. Terdaftar sebagai Siswa/i di sekolahnya.

2. Sekolah yang ingin ikut dalam event INVITATION OF BASKET BALL SMADA
LUWU VOL.III Se-Sulawesi Selatan dengan mengutus maksimal 3 team.
3. Sekolah yang telah mendaftarkan diri untuk berpartisipasi dalam INVITATION OF
BASKET BALL SMADA LUWU VOL.III Se-Sulawesi Selatan wajib membayar
kontribusi sebagai berikut :
 Untuk Putra Rp. 450.000,- (Sudah termasuk ID CARD peserta/Participation)
 Untuk Putri Rp.400.000,-(Sudah termasuk ID CARD peserta/Participation)
Nomor Rek : 092-201-000008284-8 an Abdul Muis (Bank SulSelBar)
4. Membawa Surat rekomendasi dari kepala Sekolah yang menjelaskan bahwa
anggota team merupakan siswa/i dari sekolah yang bersangkutan
5. Mengisi dan mengembalikan formulir pendaftaran yang telah diisi lengkap disertai
tanda tangan dari kepala sekolah yang bersangkutan.
6. Masing-masing pendaftaran melampirkan :
Fotocopy kartu pelajar 1 lembar
 Pas foto 3x4 sebanyak 2 lembar(1 lembar langsung ditempelkan pada formulir
pendaftaran)
7. Pergantian pemain setelah formulir pendaftaran dikembalikan,harus disertai
fotocopy kartu pelajar,pemain pengganti sebanyak 1 lembar,pas foto 3x4 sebanyak 2
lembar dan disertai surat rekomendasi dari kepala sekolah yang menjelaskan bahwa
pemain pengganti adalah siswa/siswi dari sekolah yang bersangkutan dan disahkan
dengan tanda tangan dari kepala sekolah yang bersangkutan
8. Bagi Tim yang belum menyelesaikan administrasi sebelum bertanding maka
dinyatakan gugur atau di diskualifikasi
8. Peserta terbatas,pengembalian formulir selambat-lambatnya pada saat Technical
Meeting
9. Mengutus max.2 Orang peserta tiap perwakilan sekolah untuk mengikuti technical
meeting
10. Technical Meeting pada :
Hari/Tanggal : Kamis,12 Desember 2019
Pukul : 15.00 WITA- Selesai
Tempat : Kelas XII IPA 8, SMA 2 Luwu
11. Untuk keterangan lebih lanjut hubungi : Instagram @ibbsmadaluwu