LAPORAN KASUS BESAR

SEORANG WANITA USIA 58 TAHUN DENGAN FEBRIS 5 HARI, ANEMIA RINGAN

NORMOSITIK NORMOKROMIK, TROMBOSITOPENIA, AZOTEMIA

Diajukan guna memenuhi tugas kepaniteraan senior

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Disusun Oleh:
Difa Aulia Evandrian

Pembimbing:
Dr. dr. Lestariningsih, Sp.PD, K-GH

Residen Pembimbing:
dr. Haris Dwi Setyawan

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : Difa Aulia Evandrian

NIM : 22010116220217
Bagian : Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr.Kariadi
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Semarang
Judul Kasus : Seorang wanita usia 58 tahun dengan febris 5
hari, anemia normositik normokromik,
trombositopenia, azotemia
Pembimbing : Dr. dr. Lestariningsih, Sp.PD, K-GH
ResidenPembimbing : dr.Haris Dwi Setyawan

Residen Pembimbing Pembimbing

dr. Haris Dwi Setyawan Dr. dr. Lestariningsih ,Sp.PD, K-GH

ii
 DAFTAR PUSTAKA

HALAMAN PENGESAHAN ........................................................................ ii

DAFTAR ISI .................................................................................................. iii
BAB I ............................................................................................................. 1
1.1 Identitas Penderita .................................................................................... 1
1.2 Daftar Masalah ......................................................................................... 1
1.3 Data dasar ................................................................................................ 1
A. Data Subjektif..................................................................................... 1
B. Data Objektif ...................................................................................... 2
C. Pemeriksaan Penunjang ..................................................................... 3
1.4 Daftar Abnormalitas ................................................................................. 11
1.5 Analisa Sintesis ........................................................................................ 12
1.6 Daftar Masalah ......................................................................................... 12
1.7 Rencana Pemecahan Masalah .................................................................. 13
BAB II PEMBAHASAN ............................................................................... 16
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 29

iii
 BAB I
LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. SML
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 58 tahun
Alamat : Boja, Kendal, Jawa tengah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Bangsal : Rajawali 4B
Masuk RS : 3 Mei 2018
No CM : C692455
Status : JKN PBI

1.2 DAFTAR MASALAH

Masalah
No. Masalah Aktif Tanggal
Inaktif
1. Observasi Febris dd/ ISK, Leptospirosis 3/5/2018 --
2. Anemia Ringan Normositik 3/5/2018 --
Normokromik
3. Trombositopenia tanpa tanda perdarahan 3/5/2018 --
4. Azotemia 3/5/2018 --

1.3 DATA DASAR

A. DATA SUBYEKTIF
Berdasarkan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 7 Mei 2018 pukul
13.00 (hari perawatan ke-5) di Bangsal Rajawali 4B RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Keluhan Utama : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang:

1
 + 5 hari SMRS, pasien mengeluh demam, demam dirasakan naik turun,
suhu demam tidak diukur, Apabila demam naik pasien menggigil , meracau dan
membuat pasien hanya berbaring di tempat tidur, demam turun dengan minum
obat paracetamol tapi kemudian naik lagi.
Lemas (-), Mual (-), Muntah (-), batuk (-), sesak nafas (-), Nyeri Kepala(-),
Nyeri perut (+) bagian bawah, Nyeri otot (-), Nafsu makan menurun (+), Berat
badan turun (-), BAK anyang-anyangan (-), nyeri saat berkemih (+) terasa panas,
BAB cair (+) 1x sehari ampas (+), lendir (-), darah (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat penyakit diabetes (-)
 Riwayat berpergian ke luar kota (-)
 Riwayat terkena banjir (+)
 Riwayat rumah banyak tikus (-)
 Riwayat penyakit jantung disangkal (-)
 Riwayat alergi obat disangkal (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat keluarga menderita sakit seperti ini disangkal (-)
 Riwayat keluarga sakit DM disangkal (-)
 Riwayat keluarga sakit darah tinggi disangkal (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien pegawai swasta, sudah menikah, Pasien tinggal bersama anak yang
sudah bekerja dan memiliki keluarga istri dan anak Biaya pengobatan ditanggung
BPJS PBI.
Kesan:sosial ekonomi cukup.

B. DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK

2
 Pemeriksaan fisik pada pasien dilakukan tanggal 7 Mei 2018 pukul 13.00
(hari perawatanke-5) di Bangsal Rajawali 4b RSUP Dr Kariadi Semarang.
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : GCS E4M6V5(15), compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 96x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit, reguler
Suhu : 37,3 oC (aksiler)
BB : 58 kg
TB : 160 cm
IMT : 22,65 kg/m2 (Normoweight)
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik(-/-),
palpebra edema (-/-), Nyeri Retroorbita (-/-)
Telinga : Hiperemis (-/-), discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-)
Hidung : Discharge (-/-), epistaksis (-), nafas cuping hidung(-)
Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), kelosis angularis (-)
Wajah : Edema (-/-), kemerahan (-/-)
Tenggorokan : T1-1, faring hiperemis (-), uvula di tengah
Leher : Trakea di tengah, JVP R-0 cm , pembesaran kelenjar
getah bening tidak ada, tiroid tidak teraba
Kulit : Turgor kembali cepat, petekiae (-)
Thorax : Simetris, bentuk normal, retraksi (-), sela iga
menyempit (-), spider naevi (-),pembesaran nnll (-/-)

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea mid clavicula sinistra,
kuat angkat (-), melebar (-)
Perkusi : Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan : linea parasternalis dextra
Batas kiri : SIC V linea mid clavicula sinistra

3
 Pinggang jantung:cekung
Auskultasi : BJ I dan II murni, reguler, bising (-), gallop (-)

Paru depan
Inspeksi : Deformitas thorax (-), hemithorax kanan dan kiri
simetris saat statis dan dinamis, retraksi intercostal (-),
otot napas tambahan (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri, tidak terdapat daerah nyeri
tekan
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi Kiri = SD vesikuler, ST (-)
Kanan = SD vesikuler, ST (-)

Paru belakang
Inspeksi : Hemithorax kanan dan kiri simetris saat statis dan
dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Kiri= SD vesikuler, ST (-)
Kanan = SD vesikuler, ST (-)

Abdomen :

4
 Inspeksi : cembung, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal 14x/meit, bruit (-)
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-),
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) regio suprapubik , hepar dan lien tak
teraba, nyeri ketok costovertebra (-/-)

Nyeri Tekan
(+)

Ekstremitas :
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Spoon nail -/- -/-
Capillary refill time <2”/<2” <2”/<2”

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi Hasil (03/05/18) Hasil (05/05/18) Nilai Normal

Hemoglobin 10.7 10.5 12,0 – 15,0 g/Dl
Hematokrit 32.3 32.7 35 - 47 %
Eritrosit 3.97 3.77 4.4 – 5.9 juta/mm3
MCH 27 27.7 27.00 – 32.00 pg
MCV 81.1 86.7 76 – 96 fL
MCHC 33.2 32.0 29.00 – 36.00 g/dL

5
Leukosit 10.8 11.1 3.6 – 11 ribu/mm3
Trombosit 54 113 150 – 400 ribu/mm3
RDW 14.6 13.2 11.60 – 14.80 %

MPV 13.1 9.18 4.0 – 11.0 fL

Retikulosit -- 0.65 0.5 – 1.5 %

Kimia klinik
Pemeriksaan Hasil (3/5/18) Nilai Normal
Glukosa Sewaktu 127 80-160 mg/dL
Ureum 81 15 - 39 mg/dL
Kreatinin 1.4 0.60 - 1.30 mg/dL
Natrium 141 136 – 145 mmol/L
Kalium 3.7 3.5 – 5.1 mmol/L
Klorida 106 98 – 107 mmol/L
Albumin 2.6 3.4-5.0 g/dL
Hitung jenis (5/05/2018)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Eosinofil 2 1-3
Basofil 0 0-2
Batang 0 2-5
Segmen 73 47-80
Limfosit 17 20-40
Monosit 11 2-10
Retikulosit 8 0.5 – 1.5
Lain-lain LPB 2/100 LEKOSIT
Gambaran darah tepi:
 Eritrosit : ANISOSITOSIS RINGAN (NORMOSIT, MIKROSIT),
POIKILOSITOSIS RINGAN (OVALOSIT, TEARDROP, PEARSHAPE,
ELIPTOSIT)
 Trombosit : ESTIMASI JUMLAH TROMBOSIT MENURUN,
DOMINASI BENTUK NORMAL, BENTUK BESAR +
 Leukosit : ESTIMASI JUMLAH MENINGKAT,LIMFOSIT
ATIPIKAL, LIMFOSIT TERAKTIVASI +

Urin Rutin
Pemeriksaan Hasil (3/05/18) Nilai rujukan
Warna KUNING
Kejernihan JERNIH

6
Berat jenis 1.000 1.003-1.025
pH 6 4.8-7.4
Protein NEG NEG
Reduksi NEG NEG
Urobilinogen NEG NEG
Bilirubin NEG NEG
Aseton NEG NEG
Nitrit NEG NEG
Lekosit esterase :
500/ul +++
Blood : 150/ul
++++
Epitel 4.9 0.0-40.0
Epitel tubulus 0.0 0.0-6.0
Leukosit 277.1 0.0-20.0
Eritrosit 15.1 0.0-25.0
Kristal 0.1 0.0-10.0
Silinder 0.43 0.0-05
Granula kasar NEG NEG
Granula halus NEG NEG
Silinder hialin 0.86 0.00-1.20
Silinder epitel NEG NEG
Silinder eritrosit NEG NEG
Silinder leukosit NEG NEG
Mucus 1.15 00.0-0.50
Yeast cell 0.00 0.0-25.0
Bacteria 440.6 0.0-100.0
Sperma 0.0 0.00-3.00
Kepekatan 6.2 3.00-27.00

Pemeriksaan Mikrobiologi
Pemeriksaan Hasil (03/05/2018) Nilai Rujukan
Dengue IgG (-)/NEGATIF
Dengue IgM (+)/POSITIF
Tubex TF/ (3)/BORDERLINE Interpretasi :
Salmonela Typhi <=2 : Negatif
IgM 3 : Borderline
4-6 : Indikasi infeksi
demam typhoid
>=6 : Indikasi kuat
Infksi demam
typhoid

7
X-foto Polos Thorax AP SEMI ERECT(05/05/2018)

Klinis : Febris 5 hari, Efusi

Cor : Bentuk dan letak jantung normal
Pulmo : Corakan vaskuler tampak normal
Tak Tampak bercak pada kedua lapangan paru
Hemidiafragma kanan setinggi costa 9 posterior
Sinus Kostofrenikus kanan dan kiri lancip
Kesan :
 Cor tak Membesar
 Pulmo tak tampak Infiltrat

1.4 DAFTAR ABNORMALITAS

1. Demam 5 hari
2. Nyeri perut bagian bawah
3. Nafsu Makan menurun
4. BAB cair 1xsehari
5. Konjungtiva palpebra pucat (+/+)
6. Anemia ringan normositik normokromik (HB 10.5 Ht 32,7)

8
 7. Erytrositopenia (3.77)
8. Leukositosis (11.1)
9. Trombositopenia (113)
10. Leukosituria (277.1)
11. Azotemia (81/1.4)
12. Hipoalbumin (2.6)
13. Urin rutin : Leukosit esterasi 500ml/uL +++
14. Urin rutin :Blood : 150/ul ++++
15. Urin rutin : Mucus + (1.15)
16. Bakteriuria (440.6)
17. Dengue IgM (+)
18. USG abdomen: Mild Hidronefrosis Kanan

1.5 ANALISA SINTESIS

1. Observasi Febris dd/ ISK, Dengue , Typhoid 
1,2,3,4,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18
2. Anemia Ringan Normositik Normokromik  6
3. Trombositopenia  9
4. Azotemia  11

1.6 DAFTAR MASALAH

Masalah
No. Masalah Aktif Tanggal
Inaktif
1. Observasi Febris dd/ ISK, Leptospirosis 3/5/2018 --
2. Anemia Ringan Normositik Normokromik 3/5/2018 --
3. Trombositopenia tanpa tanda perdarahan 3/5/2018 --
4. Azotemia 3/5/2018 --

1.7 RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem I : Observasi Febris

Assessment : Infeksi Saluran Kemih
Leptospirosis
Dengue Fever
Rencana pemecahan masalah
Dx : Kultur Urin, IgM Leptospira, MAT
Rx :

9
 - Infus Rl 20 tpm
- Doksisiklin 100mg/12 jam p.o
- Inj. Omeprazole 40mg/12jam i.v
- Paracetamol tab 500mg/ 8 jam bila T>38oC
Mx : KU, TTV, nyeri perut, nyeri berkemih, urin output
Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa perlu adanya
pemeriksaan penunjang selanjutnya untuk menegakkan
diagnosis
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai terapi antibiotik
yang akan diberikan
- Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa akan dilakukan
pemantauan urin pasien

Problem II : Anemia Ringan Normositik Normokromik

Assessment :
Rencana pemecahan masalah
Dx : lab darah rutin
Rx : Infus Rl 20tpm
diet tinggi zat besi
Mx : KU, TTV, cek ulang darah rutin
Ex :
 Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien mengalami penurunan
kadar Hb dalam darah dan perlunya mengkonsumsi makanan yang
mengandung zat besi tinggi

Problem III : Trombositopenia

Assessment :
Rencana pemecahan masalah
Dx : lab darah rutin
Rx : Infus RL 20tpm
Diet Biasa
Mx : KU, TTV, cek ulang darah rutin

10
Ex :
 Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien mengalami penurunan
kadar Trombosit dalam darah dan perlunya mengkonsumsi makanan yang
mengandung zat besi tinggi

Problem IV : Azotemia
Assessment : Etiologi : AKI  Problem sekunder leptospirosis
CKD
Rencana Pemecahan Masalah:

Dx : elektrolit urine, USG Abdomen

Rx :

- Infus Rl 20 tpm
- Diet Uremia 1700 kkal

Mx : KU, TTV, cek ureum dan kreatinin, elektrolit, urin output

Ex :

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa pasien

mengalami gejala – gejala yang mengarah ke penyakit ginjal
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa akan dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis

11
 CATATAN KEMAJUAN

TANGGAL 08/05/2018
Problem I Observasi Febris
S : Keadaan umum tampak sakit ringan, Demam (-), mual (-), Muntah (-) nyeri
perut (+) bawah
O:
Tekanan darah 110/80 mmHg
Respiratory Rate : 22 kali/menit
Nadi 92 kali/menit
Suhu 37,2⁰C
Lateral Flow/Dry dot  NEGATIF
Hasil MAT  Serogroup Bataviae 1:320
Kultur urin (08/05/2018)

Eschericia coli ESBL (-)

Organism quantity : 100.000 cfu/mL

Antimicrobial Interpretation
Ampicilin S
Ampicilin/sulbactam S
Piperacilin/ Tazobactam S
Cefazolin S
Ceftriaxone S
Ceftazidime S
Cefepime S
Aztreonam S
Ertapenem S
Meropenem S
Amikacin S
Gentamicin S
Ciprofloxacin S
Tigecycline S
Nitrofurantoin S
Trimethoprim S

12
A: Confirmed Leptospirosis
Infeksi Saluran Kemih e.c
P:
Dx :
Rx :
- Infus Rl 20 tpm
- Doksisiklin 100mg/12 jam p.o
- Inj. Omeprazole 40mg/12jam i.v
- Paracetamol tab 500mg/ 8 jam bila T>38oC
Mx : KU, TTV, nyeri perut, urin output,
Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa perlu adanya
pemeriksaan penunjang selanjutnya untuk menegakkan
diagnosis
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai terapi antibiotik
yang akan diberikan
- Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa akan dilakukan
pemantauan urin pasien

Problem III Azotemia

S:-
O : Kesadaran: Composmentis GCS E4M6V5  15
Keadaaan Umum : tampak sakit ringan
Tekanan darah 110/80 mmHg
Respiratory Rate : 22 kali/menit
Nadi 92 kali/menit
Suhu 37,2⁰C

13
USG ABDOMEN (07/05/2018)

Klinis : Febris 5 hari, Azotemia

Hepar : ukuran tak membesar, parenkim homogen, ekogenitas parenkim
normal, tak tampak nodul, v. Porta tak melebar, v. Hepatika tak
melebar
Duktus biliaris : intra dan ekstrahepatal tak melebar
Vesika felea :ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak batu, tak tampak
sludge
Pankreas : parenkim homogen, tak tampak massa maupun kalsifikasi
Ginjal kanan : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomeduler jelas, tak tampak
penipisan korteks, tak tampak batu, PCS tampak melebar ringan,
ureter proksimal tak melebar
Ginjal kiri : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomeduler jelas, tak tampak
penipisan korteks, tak tampak batu, PCS tak melebar, ureter
proksimal tak melebar
Lien : tak membesar, tak tampak massa, v. Lienalis tak melebar
Aorta : tak tampak nodul paraaorta

14
Vesika urinaria: dinding tak menebal,permukaan rata, tak tampak batu, tak
tampak massa
Uterus : ukuran tak membesar, endometrial line tak menebal, tak tampak
massa
Tak tampak cairan bebas abdomen
Tak tampak cairan supradiafragma kanan kiri
KESAN:
- Mild Hidronefrosis Kanan
- Tak tampa kelaian lain pada sonografi organ-organ intraabdomen di atas
A: Confirmed Leptospirosis
Infeksi Saluran Kemih e.c
P:
Dx :
Rx :
- Infus Rl 20 tpm
- Diet Uremia 1700 kkal
Mx : KU, TTV, Urin output, ureum, kreainin,
Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa perlu adanya
pemeriksaan penunjang selanjutnya untuk menegakkan
diagnosis
- Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa akan dilakukan
pemantauan urin pasien

15
 BAB II
PEMBAHASAN

+ 5 hari SMRS, pasien mengeluh demam, demam dirasakan naik turun,

suhu demam tidak diukur, Apabila demam naik pasien menggigil , meracau dan
membuat pasien hanya berbaring di tempat tidur, demam turun dengan minum
obat paracetamol tapi kemudian naik lagi.
Lemas (-), Mual (-), Muntah (-), batuk (-), sesak nafas (-), Nyeri perut (+)
bagian bawah, Nyeri otot (-), Nafsu makan menurun (+), Berat badan turun (-),
BAK tidak ada keluhan, BAB cair (+) 1x sehari ampas (+), lendir (-), darah (-)
Problem Pertama pasien ini adalah leptospirosis. Leptosiprosis disebabkan
spesies patogenik dari genus Leptospira, suatu bakteri spirochaeta aerob obligat.
Infeksi dapat asimptomatik, tetapi pada 5-15% kasus dapat berat atau fatal.1 Masa
inkubasi leptospirosis 7-12 hari.5 Perjalanan penyakit secara klasik bifasik, yaitu
fase bakteremik akut diikuti fase imun; pada kasus berat kedua fase ini bergabung,
pada kasus ringan fase imun mungkin tidak terjadi. Manifestasi klinis
leptospirosis secara umum terbagidua, yaitu penyakit anikterik yang self limited
dan penyakit ikterik (Penyakit Weil) dengan tampilan lebih berat.
Setiap pasien demam akut mempunyai riwayat, setidaknya 2 hari, tinggal
di daerah banjir atau memiliki risiko tinggi terpapar (berjalan kaki di banjir atau
air yang terkontaminasi, kontak dengan cairan dari hewan, berenang di air banjir
atau menelan air yang terkontaminasi dengan atau tanpa luka) dan menunjukkan
setidaknya dua dari gejala berikut: mialgia, nyeri tekan betis, injeksi konjungtiva,
menggigil, nyeri perut, sakit kepala, ikterus, atau oliguria. Pasien dengan gejala
tersebut hendaknya dipertimbangkan sebagai tersangka kasus leptospirosis.3
Setiap kasus tersangka leptospirosis dengan tanda vital stabil, sklera anikterik,
keluaran urin yang baik, tidak ada meningismus/ iritasi meningen; sepsis/syok
sepsis; sulit bernapas; atau ikterus, dan bisa mengonsumsi obat per oral dianggap
leptospirosis ringan dan dapat ditatalaksana dengan rawat jalan. Kasus tersangka
leptospirosis dengan tanda vital tidak stabil, ikterus atau sklera ikterik, nyeri perut,
mual, muntah dan diare, oliguria/ anuria, meningismus/ iritasi meninges, sepsis/
syok sepsis, perubahan status mental atau sulit bernapas dan hemoptisis dianggap
leptospirosis sedang – berat dan perlu dirawat inap.

16
Leptospira dapat diisolasi dari sampel darah dan cairan serebrospinal pada hari
ketujuh hingga kesepuluh sakit, dan dari urin selama minggu kedua dan ketiga.
Kultur dan isolasi masih menjadi baku emas, dapat mengidentifikasi serovar,
tetapi membutuhkan media khusus dengan waktu inkubasi beberapa minggu,
dan membutuhkan mikroskop lapangan gelap, sehingga tidak sesuai untuk
perawatan individual. Sejumlah metode deteksi DNA leptospira dengan reaksi
rantai polimerase lebih sensitif daripada kultur, dan dapat memberikan
konfirmasi diagnosis lebih awal pada fase akut, namun belum menjadi standar
rutin.1,3,5,8 Respons antibodi IgM yang kuat, muncul sekitar 5-7 hari setelah
awitan gejala, dapat dideteksi menggunakan beberapa uji komersial berbasis
ELISA, aglutinasi latex dan teknologi uji cepat imunokromatografik. Uji
serologi ini mendeteksi antibodi IgM yang spesifik terhadap genus Leptospira.
Tetapi uji ini sensitivitasnya rendah (63-72%) pada sampel fase akut (penyakit
kurang dari 7 hari). Jika sampel serum diambil setelah hari ketujuh, sensitivitas
meningkat menjadi >90%. Oleh karena itu, sampel kedua hendaknya diambil
pada kasus tersangka leptospirosis dengan hasil awal negatif atau
meragukan.1,3,5,8 Antibiotik yang diberikan sejak awal penyakit mungkin
menyebabkan respons imun dan antibodi tertunda. IgM positif menunjukkan
leptospirosis saat ini atau baru terjadi, namun antibodi IgM dapat tetap terdeteksi
selama beberapa tahun.9 Pada uji aglutinasi mikroskopik, peningkatan titer
empat kali lipat dari serum akut ke konvalesens merupakan konfirmasi diagnosis

17
 Tatalaksana Antibiotik hendaknya diberikan pada semua pasien
leptospirosis pada fase penyakit mana pun. Pada kasus ringan obat terpilih
adalah doksisiklin.1 Obat alternatif adalah amoksisilin dan azitromisin dihidrat.
Pasien sakit berat hendaknya dirawat inap. Antibiotik terpilih pada leptospirosis
sedang-berat adalah penicillin G. Obat alternatif di antaranya sefalosporin
generasi ketiga (seftriakson, sefotaksim) dan azitromisin dihidrat parenteral.
Antibiotik harus diberikan selama 7 hari, kecuali azitromisin dihidrat selama 3
hari

18
 Pencegahan infeksi menggunakan doksisiklin 200 mg 1 kali seminggu
dapat bermanfaat pada orang berisiko tinggi untuk periode singkat, misalnya
anggota militer dan pekerja agrikultur tertentu. Antibiotik dimulai 1 sampai 2 hari
sebelum paparan dan dilanjutkan selama periode paparan.

Problem Kedua pada pasien ini adalah infeksi saluran kemih yang membuat
pasien demam hilang timul. Infeksi saluran kemih (ISK) adalah istilah umum
yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme dalam saluran kemih, yang mana
kemudian bakteri tersebut menggandakan diri atau berkembang biak di saluran
kemih tersebut.Prevalensi ISK lebih tinggi pada wanita dibandingkan pria. Infeksi
ini dapat mengenai salurah kemih atas dan saluran kemih bagian bawah. ISK

19
 biasanya diberi nama sesuai dengan tempat yang terinfeksi, yaitu sistitis (infeksi
pada kandung kemih) dan pielonefritis (infeksi pada parenkim ginjal).
Tabel.1 Jenis Mikroorganisme Penyebab ISK
Jenis Mikroorganisme yang Sering Menyebabkan ISK
Gram Positif Gram Negatif
Famili Genus Spesies Famili Genus Spesies
Escherichia Coli Micrococaceae Staphylococcus aureus
fecalis
Klebsiella pneumoniae Streptococcaceae Streptococcus
enterococcus

mirabilis
Proteus
vulgaris
Enterobacteriaceae Salmonella Salmonella spp
Cloacae
Enterobacter
aerogenes
Freundii
Citrobacter
Diversus
Morganella Morganii
Pseudomonadaceae Pseudomonas Aeruginosa

Infeksi saluran kemih dapat dibedakan menjadi asimtomatik dan simtomatik,

tergantung dari ada atau tidaknya gejala. ISK dari letak infeksinya dapat dibagi
menjadi 2, dimana di antara keduanya memiliki gejala klinis yang berbeda :
ISK bagian bawah
Gejala-gejala yang sering timbul pada ISK bagian bawah adalah :
- Nyeri pada suprapubik
- Disuria
- Poliuria
- Urinary urgency
- Nocturia
- Hematuria
1. ISK bagian atas
ISK bagian atas yang melibatkan parenkim ginjal disebut dengan
pielonefritis. Gejala dari pielonefritis adalah demam dan nyeri pinggang.
Presentasi klinis dari pielonefritis ini biasanya didahului dengan gejala ISK bagian
bawah.

20
 Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakkan diagnosis
ISK :
1. Pemeriksaan mikroskopik urin
Pada sedimen urin yang telah disentrifuge dari pasien dengan bakteriuria
yang signifikan hampir selalu ditemukan bakteri dengan kadar 105 koloni
per mL. Selain itu sebanyak 60-85% pasien dengan bakteruira yang
signifikan dapat ditemukan 10 atau lebih leukosit, terutama apabila
menggunakan spesimen urin pancar tengah.
0
2. Piuria
95% pasien dengan piuria biasanya mengalami infeksi pada trakturs
urogenital. Namun piuria tidak bisa membedakan antara ISK bakterial dan
sindroma uretral akut. Penyakit lain seperti tuberkulosis, nefropati
analgesik, nefritis interstitial, abses perinefritis, abses korteks ginjal,
infeksi jamur disseminasi, dan apendiksitis juga dapat menyebabkan
piuria.
3. Pewarnaan Gram
Pewarnaan gram dapat meningkatkan spesifitas dari tes karena
karakteristik bentuk dan pewarnaan dapat membantu mengidentifikasi
patogen penyebab infeksi saluran kemih.
4. Kultur urin
Diagnosis dari ISK biasanya ditegakan dengan kultur. Ada beberapa
indikasi dilakukannya kultur urin:
a. Pasien dengan gejala dan tanda ISK
b. Follow-up pasien ISK yang menjalani pengobatan
c. Pelepasan kateter
d. Skrining bakteria asimtomatik pada saat kehamilan
e. Pasien dengan uropati obstrukstif dan statis.
Spesimen urin yang digunakan harus dikultur dalam 2 jam atau disimpan
dalam lemari es. Cara pengumpulan urin yang bisa dilakukan:
a. Urin pancar tengah
b. Urin yang didapatkan dari kateter

21
 c. Urin yang didapatkan aspirasi suprapubik
d. Urin yang diaspirasi dari selang kateter
5. Pemeriksaan Radiologi.
- Foto Polos Abdomen
Pemeriksaan ini digunakan untuk mengetahui ada atau tidaknya kalsifikasi
di saluran kemih. Pemeriksaan ini tidak sensitif untuk melihat kalsifikasi
di ureter. Foto polos digunakan untuk memantau perubahan posisi, ukuran,
dan jumlah dari batu.
- Ultrasonografi
Kombinasi USG dengan foto polos abdomen menjadi pemeriksaan pilihan,
terutama untuk menilai infeksi rekuran. Pemeriksaan ini efektif untuk
melihat adanya dilatasi pelvis ginjal, untuk mengetahui kemungkinan
terjadinya sumbatan.
- Intravenous urography (IVU) dapat menunjukkan secara detil
anatomi dari kalik, pelvis, dan ureter yang tidak dapat dilihat dari USG.
- CT scan
Termasuk metode yang umum digunakan untuk mendeteksi batu di ginjal
maupun ureter, terutama batu yang radioluscent di foto polos. Merupakan
pemeriksaan yang sensitif terhadap adanya dilatasi pelvis dan kaliks, abses
renal dan perinefron.
Diagnosis ISK ditegakkan berdasarkan gejala/manifestasi klinis (dari
anamnesis dan pemeriksaan fisik) dan berdasarkan hasil pemeriksaan
laboratorium. Setelah seorang dokter menentukan diagnosis infeksi pada pasien
berdasarkan gejala klinis, dokter dapat memulai terapi antibiotik sementara
sebelum diperoleh hasil pemeriksaan laboratorium mikrobiologik yang dilakukan
untuk mengetahui bakteri penyebab infeksi pada pasien tersebut serta kepekaan
bakteri tersebut terhadap antibiotik. Terapi ini disebut dengan terapi empiric yaitu
terapi yang dimulai pada anggapan infeksi yang berdasarkan pengalaman luas
dengan kondisi klinik yang sama dibandingkan informasi spesifik tentang
penyakit pasien. Prinsip dasar terapi empirik adalah bahwa pengobatan infeksi
sebaiknya dilakukan sedini mungkin. Penundaan pemberian antibiotik sampai
mendapatkan hasil kultur bakteri dan tes kepekaan bakteri terhadap antibiotik

22
(biasanya 1-3 hari) dapat menyebabkan pasien mengalami penyakit yang serius
atau kematian, terutama pada infeksi berat seringkali harus segera diberikan terapi
antibiotik sementara sebelum diperoleh hasil pemeriksaan mikrobiologik.
Pemilihan ini didasarkan pada pengalaman empiris yang rasional berdasarkan
perkiraan etiologi yang paling mungkin serta antibiotik terbaikuntuk infeksi
tersebut (educated guess). Terapi empirik ISK berdasarkan educated guess antara
lain untuk sistitis akut pilihan antibiotik yang dapat digunakan adalah ampisilin,
trimetoprim, kotrimoxazol, dan fluorokuinolon.
Pada kasus ini, dari hasil anamnesis didapatkan bahwa pasien mengeluh
nyeri saat berkemih + 3 minggu SMRS disertai dengan nyeri perut bagian bawah.
Nyeri perut terus menerus dan dirasakan mengganggu aktivitas. Pasien juga
mengeluh sering kencing di malam hari dan BAK sedikit – sedikit. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan suprapubik. Diagnosis ISK ditunjang
dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang. Pada
pemeriksaan urin rutin ditemukan hematuria (530,0/uL), Leukosituria (87.7/uL)
bakteriuria (1,167.0 /uL), leukosit esterase + (500/uL), sehingga menunjang
adanya infeksi saluran kemih. Untuk menegakkan diagnosis ISK dilakukan
pemeriksaan kultur urin. Hasil pemeriksaan kultur urin menunjukkan adanya
bakteri Escherichia coli sebesar > 105 cfu/ml.
Terapi yang diberikan adalah terapi cairan, Rl dengan kecepatan 20 tetes
per menit dan injeksi ciprofloksasin 200mg/12 jam. Setelah dilakukan kultur urin
didapatkan hasil Escherichia coli dan tes sensitivitas antibiotik ditemukan sensitif
terhadap ciprofloksasin sehingga terapi dengan ciprofloksasin dilanjutkan.
Problem ketiga pada pasien ini adalah anemia ringan normositik
normokromik. Menurut World Health Organization (WHO) anemia dapat
diklasifikasikan sesuai dengan derajat keparahannya dengan menilai Hb dan
dibagi menjadi anemia ringan,sedang,dan berat, menurut usia dan jenis
kelamin.
Tabel 6. Derajat keparahan anemia

Anemia
Populasi* Non-anemia Ringan Sedang Berat
Wanita tidak hamil (≥15 thn) ≥12,0 11,0 – 11,9 8,0 – 10,9 <8,0
Wanita hamil ≥11,0 10,0 – 10,9 7,0 – 9,9 <7,0

23
Pria (≥15 tahun) ≥13,0 11,0 – 12,9 8,0 – 10,9 <8,0
*Populasi tinggal di ketinggian 0 m dari permukaan laut.
Anemia terjadi pada 80-90 % pasien penyakit ginjal kronik. Anemia
pada penyakit ginjal kronik terutama disebabkan oleh defisiensi eritropoitin.
Faktor predisposisi lain yang dapat menyebabkan anemia pada pasien ini
adalah perdarahan saluran cerna bagian bawah. Hal-hal lain yang ikut berperan
dalam terjadinya anemia adalah defisiensi besi, masa hidup eritrosit yang
pendek akibat terjadinya hemolisis, defisiensi asam folat, penekanan sumsum
tulang oleh substansi uremik, proses inflamasi akut maupun kronik. Evaluasi
terhadap anemia dimulai saat kadar hemoglobin ≤ 10 g% atau hematokrit ≤
30%, meliputi evaluasi terhadap kadar besi, mencari sumber perdarahan,
morfologi eritrosit, kemungkinan adanya hemolisis dan lain sebagainya.
Penatalaksanaan terutama ditujukan pada penyebab utamanya disamping
penyebab lain bila ditemukan. Pemberian eritropoitin (EPO) merupakan hal
yang dianjurkan. Dalam pemberian EPO ini status besi dalm mekanisme
kerjanya. Pemberian transfusi pada penyakit ginjal kronik harus dilakukan
secara hati-hati, berdasarkan indikasi yang tepat dan pemantauan yang cermat.
Transfusi darah yang dilakukan secara tidak cermat dapat mengakibatkan
kelebihan cairan tubuh, hiperkalemia dan perburukan fungsi ginjal. Sasaran
menurut berbagai studi klinik adalah 11 – 12 g/dL.
Problem keempat pada pasien ini adalah hipoalbumin, pada pasien ini
didapatkan kadar albumin 2.6 gr/dL akibat kelainan ginjal yang diderita pasien,
pada pasien ini terapi yang diberikan hanya diet dikarenakan kadar albumin
yang tidak begitu rendah dan dilakukan monitoring kadar albumin ulang 7 hari
lagi.

24
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sukandar E. Infeksi Saluran Kemih Pasien Dewasa. In: Setiati S, Alwi I,

Sudoyo AW., Simabrata M, Setiyohadi B, Syam AF, eds. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Interna Publishing; 2014.
2. Najar MS, Saldanha CL, Banday KA. Approach to urinary tract infections.
Indian J Nephrol. 2009;19(4):129-139.
3. Vasudevan R. Urinary Tract Infection : An Overview of the Infection and the
Associated Risk Factors. 2014;1(2):1-15.
4. Schaeffer AJ. Urinary tract infection. In L Gillenater JY, Grayhack JT,
Howard SS, Mitchell ME, editor. Adult and pediatric urology. 4th ed. New
York : Linppincot Williams & Wilkins; 2012.p.212-64.
5. Watt G. Leptospirosis. In: Magill AJ, Hill DR, Solomon T, Ryan ET, editors.
Hunter’s tropical medicine and emerging infectious diseases. 9th ed. London:
Saunders Elsevier; 2013. p. 597-601.
6. World Health Organization. Leptospirosis burden epidemiology reference
group [Internet]. [cited 2013 Dec 4]. Available from:
http://www.who.int/zoonoses/ diseases/lerg/en/index2.html.
7. Leptospirosis clinical practice guidelines 2010 [Internet]. [cited 2013 Dec
20]. Available from:
http://www.psmid.org.ph/contents/Leptospirosis_GUIDELINES_
(contents).pdf.
8. Day NPJ, Edwards CN. Leptospirosis. In: Cohen J, Opal SM, Powderly WG,
editors. Infectious diseases. 3rd ed. London: Mosby Elsevier; 2010. p. 1241-2

25