1

I. DATA PRIBADI
Nama : Tn. MS
Jenis kelamin : Laki-Laki
Usia : 38 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA/Sederajat
Suku / Warganegara : Jawa/Indonesia
Alamat : Loireng RT 4/2 Demak
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan :-
Tanggal pemeriksaan : 02 Mei 2018
No. CM : 00074519
Diperiksa oleh : Difa Aulia Evandrian

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis diperoleh dari :

Nama Tn Supaat
Alamat Loireng RT 4/2 Demak
Pekerjaan Tidak bekerja
Pendidikan SD
Umur 66 tahun
Agama Islam
Hubungan Ayah kandung
Lama kenal 38 tahun
Sifat perkenalan Akrab
 3

a. Sebab dibawa ke Rumah Sakit:

Keluhan Pasien: ada dorongan untuk selalu ingin jala jalan

Keluhan keluarga/pengantar: suka keluyuran

b. Riwayat Penyakit Sekarang: (onset, tanda dan gejala, hendaya, stresor)

±3 tahun SMRS, saat itu pasien bekerja di Jakarta. Pasien jatuh hati kepada
seorang gadis dan mengutarakan maksudnya kepada oraang tua gadis tersebut
untuk menikahinya. Orangtua gadis tersebut menyetujui, namun setelah
ditanyakan kepada gadis yang bersangkutan, dia menolak untuk menikah dengan
pasien. Gadis tersebut malah menganjrkan agar pasien menikah dengan adik
perempuannya. Kemudian pasien menyetujui untuk menikahi adik tersebut hanya
supaya bisa selalu dekat dengan kakaknya yatu gadis yang dia sukai. Namun
karena pernikahan itu tidak dilandasi rasa cinta sehingga menyebabkan mereka
sering bertengkar, sehingga pasien menjadi sering murung, sering marah pada
mertua dan istri, kadang pasien juga berbicara sendiri. Akhira karena tidak
kunjung membaik, pasien dibawa pulang ke semarang oleh istrinya dan ditinggal
di rumah orangtuanya. Pasien sulit tidur saat malam hari, hubungan pasien dengan
keluarga dan tetangga merenggang, pasien masih bekerja dan hanya dirumah.
Waktu luang digunakan untuk menyendiri dan berbicara sendiri serta keluyuran.
Perwatan diri seperti makan, minum dan mandi harus diperintah. Pasien kemudian
dibawa ke RS Amino. (GAF 70)
±2 tahun SMRS pasien bertengkar dengan rekan kerjanya. Kemudian pasien
tidak mau bekerja lagi, sehingga pasien di PHK dari pekerjaanya. Sejak saat itu
pasien menjadi suka berbicara sendiri, marah – marah, pasien sering keluyuran
dengan alasan mencari lakon Allah dan nabi adam. Pasien keluyuran hingga 2
minggu dan ditemukan di pelabuhan tanjung mas semarang. Pasien menjadi suka
berbicara ngelantur, sering berbiacara sendiri, marah – marah sendiri dan sulit
tidur saat malam hari. Hubungan pasien dan keluarga menjadi renggang. Waktu
luang digunakan untuk keluyuran, berbicara sendiri, marah – marah sendiri,
Perawatan diri seperti, makan minum dan mandi harus diperintah , pasien lalu
dibawa lagi ke RS Amino.(GAF 30)
Setelah ±2bulan dirawat Setelah keluar kondisi pasien bagus, hubungan
dengan keluarga dan tetangga baik kembali. Pasien rutin minum obat, pasien
 4

diberi obat risperidon, ketika minum obat pasien selalu merasa ngantuk dan tidur,
pasien merasa nyaman ketika minm obat. Pasien rutin kontrol. Pasien sudah tidak
bekerja. Waktu luang dignakan untuk menonton tv dan berkumpul bersama.
Perawatan diri seperti makan , minum dan mandi sudah mandiri.(GAF 70)
±1 tahun SMRS pasien kembali ke jakarta dengan maksud ingin menemui
anak dan istri. Tapi istri dan keluarga istri menolak. Pasien kemudian kembali ke
semarang. Semenjak itu pasien tidak mau minum obat, tidak mau kontrol dengan
alasan bosan. Pasien kembali suka sering berbicara sendiri, sering marah-marah.
Pasien sulit tidur saat malam hari, hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga
merenggang pasien menolak bekerja, waktu luang digunakan untuk menyendiri
berbicara sendiri dan sering keluyuran jauh dari rumah. Perawatan diri seperti,
makan minum dan mandi harus diperintah. (GAF 50)
±2bulan SMRS, pasien kembali sering keluyuran. Ketika ditanya pasien
mengatakan ingin ke jakarta dan surabaya untuk menjalankan tugas negara dan
mencari lakon. Pasien kemudian kembali sering berbicara ngelantur, sering
berbiacara sendiri, marah – marah sendiri dan sulit tidur saat malam hari. Pasien
mengaku telah menikah dengan Megawati soekarno putri saat di jakarta dan
kemudian membunuhnya karena dia selingkuh dengan lelaki lain dan kemudian
membunuh lelaki itu juga dengan menggunakan ‘lakon’. Hubungan pasien dan
keluarga menjadi renggang. Pasien sudah tidak bekerjadengan alasan tidak suka
pada teman tempat kerjanya. Waktu luang digunakan untuk keluyuran, berbicara
sendiri, marah – marah sendiri, Perawatan diri seperti, makan minum dan mandi
harus diperintah , pasien lalu dibawa lagi ke RS Amino.(GAF 30)
 5

c. Riwayat Sebelumnya
1. Psikiatri:
Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.
Pasien tidak pernah mengalami sedih yang berkepanjangan sebelumnya

2. Medis Umum
Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayatepilepsi : disangkal
Riwayat trauma kepala : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat nyeri dada/sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit maag : disangkal
Riwayat pingsan : disangkal
Riwayat gegar otak : disangkal

3. Penggunaan Obat – obatan dan NAPZA :

Riwayat penggunaan obat – obatan dan NAPZA disangkal

III. Riwayat Pramorbid

1. Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara dari kehamilan ang
diharapkan, kehamilan direncanakan dan diinginkan. Pasien lahir secara
pervaginam, melalui bidan,langsung menangis, riwayat ganggunan nafas
disangkal, riwaat badan biru disangkal, riwayat badan kning disangkal, panjang
dan berat badan saat lahir tidak didapatkan data.

2. Masa Anak Awal (sampai 3 tahun )

Pasien sejak lahir tinggal dan diasuh oleh kedua orangtuanya. Pasien tidak pernah
diasuh atau dirawat oleh orang lain. Riwayat tumbuh kembang tidak didapatkan
data. Riwayat imunisasi tidak didapatkan data
 6

3. Masa Kanak Pertengahan (3 – 7 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan anak seusianya. Pasien
mulai masuk pendidikan SD pada usia 7 tahun. Pasien dapat mengikuti pelajaran
di sekolah. Pasien dapat bergaul dan bersosiaisasi dengan teman sekolah, pasien
tidak pernah bertengkar maupun berkelahi dengan teman sekolah maupun
disekitar rumah. Pasien selalu naik kelas.

4. Masa Kanak Akhir ( 7 – 11 tahun)

Pasien tubuh dan berkembang sesuai usianya. Pasien dapat membina hubungan
baik dengan guru. Teman sekolah, teman bermain, maupun saudara pasien. Pasien
dapat mengikuti pelajaran di sekolah, pasien tidak pernah tinggal kelasm pasien
tidak pernah sakit atau terjantuh yang menyebabkan cidera kepala.

5. Masa Remaja (11 – 18 tahun)

Pasien menamatkan SD selama 6 tahun, keudian pasien melanjutkan ke SMP.
Pasien dapat mengikuti pelajaran dan bergaul dengan baik di sekolah. Pasien
memiliki cukup banyak teman di sekolah maupun disekitar rumah. Pasien tidak
pernah ada masalah dengan keluarga maupun temannya.

6. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien mulai masuk SD pada usia 7 tahun. Pasien menamatkan SD selama 6
tahun kemudian melanjutkan ke SMP. Setelah lulus dari SMP pasien
melanjutkan ke SMA. Setelah lulus dari SMA pasien tidak melanjutkan
sekolah ke perguran tinggi karena biaya. Pasien tidak pernah tinggal kelas.
Prestasi pasie di sekolah rata-rata

b. Riwayat Pekerjaan
Pasien mulai bekerja sebagai kuli di perusahaan sejak lulus SMA. Kemudian
berhenti dan menjadi kuli ayam di perusahaan pokpan Demak. Sekarang
pasien berhenti bekerja karena berkelahi dengan teman di tempat kerjanya.
Pasien sudah berhenti kerja selama ± 9 tahun.
 7

c. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama islam. Sejak kecil dididik ajaran agama islam oleh orangtua.
Pasien sudah tidak pernah beribadah sejak sakit.

d. Riwayat Perkawinan
Pasien menikan dengan istri pada usia 24 thun. Dari pernikahan tersebut
pasien memiliki 2 anak laki - laki

e. Riwayat Militer
Pasien tidak pernah megikuti pelatihan/kegiatan militer

f. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum

g. Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga, tentangga dan teman teman baik. Pasien
tidak aktif dalam kegiatan RT/RW maupun masjid

h. Situasi Hidup Sekarang

Pasien tinggal sendiri, ondisi rumah permanen, sudah dialiri lisrtik, suber air
bersih dari sumur pasien memiliki jamban sendiri. Jika hendak makan pasien
pergi ke rumah orangtuanya. Hubungan pasien dengan istri merenggang. Istri
pasien menolak tinggal bersama pasien karena malu pasien dirawat di RS
amino. Hubungan pasien dan kedua orangtua pasien cukupbaik.

7. Riwayat Psikoseksual
Pasien dibesarkan sebagai seorang laki-laki. Pasien tidak memiliki kelainan
orientasi ataupun perilaku sosial yang menyimpang. Pasien tidak pernah
mengalami penyimpangan seksual dan pelecehan seksual. Mimpi basah usia
12 tahun.
 8

8. Riwayat Keluarga: Silsilah keluarga

9. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

 Pasien percaya dirinya adalah utusan tuhan yaitu subkhan ke-25
 Pasien percaya diutus untuk encari lakon/doa-doa gaib
 Pasien mengaku menikahi dan membunuh Megawati Soekarno Putri dengan
lakon dari jauh.
 Saat ini pasien ingin sembuh dan pulang

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
a) Penampilan Umum
Laki laki usia 38 tahun, penampilan sesuai usia, kulit sawo matang, perawakan
normal, keberihan dan kerapihan kurang.

b) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama pemeriksaan pasien tampak normoaktif

c) Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif, kontak psiki (+), wajar dan dapat dipertahankan
 9

d) Mood dan Afek

Mood(pasien): Biasa
Afek : kualitas : eutimik
kuantitas : normal
rentang afek: terbatas
keserasian : serasi
B. Pembicaraan (volume suara, intonasi, banyak/sedikit pembicaraan)
Volume suara, intensitas, kualitas dan kuantitas pembicaraan cukup

C. Gangguan Persepsi
Ilusi : (-)
Halusinasi : ada (+)
Halusinasi Auditorik  pasien menedngar bisikan tipe pnema yang menyuruhnya
berjalan untu mencari lakon dimana menurut pasien lakon adalah doa gaib. Pasien
mulai sering mendengarkan bisikan sejak ±3 tahun yang lalu. Suara terdengar saat
pasien sedang terjaga dan sadar serta pernah juga terdengar saat asien sedang
melakukan aktivitas.
Halusinasi Visual  pasien melihat bayagan putih, pasien mengikuti bayangan
putih itu apabila dia memanggil.
D. Pikiran
a. Aruspikir
Flight of Idea : (-)
Asosiasi longgar : (-)
Pikiran berpacu : (-)
Tangensialitas : (-)
Sirkumstansialitas : (-)
Inkoherensi : (-)
Asosiasi bunyi : (-)
Verbigerasi : (-)
Persevasi : (-)
Blocking : (-)
Pikiran samar-samar : (-)
Neologisme : (+)
 10

b. Isi Pikir
Waham : (+)
Waham Kebesaran  pasien meyakini dirinya adalah utusan tuhan dengan
menjadi subkhan ke 25 diutus untuk mencari dan menyampaikan lakon
Waham Magic Mistik  pasien meyakini mempunyai lakon yang dapat
membunuh orang lain dari jauh
Paranoia : (-)
Preokupasi : (-)
Obsesi dan Kompulsi : (-)
Fobia : (-)
Gagasan bunuh diri/membunuh: (+)
Ide-ide referensi/influence: (-)
Kemiskinan isi : (-)

E. Sensorium dan Kognitif

a. Kesadaran : Jernih
b. Orientasi
Personal : Baik Waktu : Baik
Tempat : Baik Situasional : Baik
c. Daya ingat
Segera : Baik Jangka Sedang : Baik
Jangka Pendek : Baik Jangka Panjang : Baik
d. Konsentrasi dan Perhatian
Konsentrasi Baik, normovigilias
e. Kapasitas untuk Membaca dan Menulis
Baik

f. Kemampuan Visuospasial
Baik
g. Pikiran Abstrak
Baik

h. Pengendalian Impuls
Baik
 11

G. Tilikan
1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit / gangguan.
2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan pertolongan
dan pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkal penyakitnya.
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau penyebab
eksternal, atau faktor organik sebagai penyebabnya.
4. Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami
penyebab sakitnya
5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai bagian
dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri
pasien, namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu
selanjutnya (misalnya perubahan gaya hidup)
6. Emotional insight : Pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti
tilikan derajat 5 namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang ada pada
diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini
membuat perubahan perilaku pada pasien.

H. Pertimbangan
Tidak Baik
I. Taraf Dapat Dipercaya
Tidak dapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 88x/menit
RR : 18x/menit Suhu : 36.2oC
BB : 63 kg TB : 165 cm
Kesadaran : Composmentis , GCS E4M6V5 = 15
Kepala&leher : Turgor kembali cepat, deviasi trakhea (-), pembesaran nnll (-)

Ekstremitas : Edema (-), sianosis (-), akral dingin (-)

Thoraks : Pulmo : simetris statis dinamis, Sonor seluruh lapang paru,
SD vesikuler (+/+)
 12

Cor : BJ I-II Normal, bising (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) Normal, timpany
Kesan : dalam batas normal
B. Status Neurologis
Kesan : dalam batas normal

C. Laboratorium (keterangan di lampiran)

D. Pemeriksaan Penunjang Lain (EKG, Foto toraks, EEG, CT Scan)

EKG = Normosinus Rhytm

E. Pemeriksaan psikometri {PANSS EC (IGD), PANSS (bangsal), MINI-ICD10:

skrining, HDRS, HDAS: depresi dan ansietas, MMSE: kognitif ( dementia,
geriartri, GMO)}
PANSS EC

NAMA : Umur:
Ruang : Alamat :
NO Penilaian Hr 1 Hr 2 Hr 3 Hr 4
1. P4 Score 1 1 1 1
GADUH GELISAH
2. P7 Score 5 5 5 5
PERMUSUHAN
3. G4 Score 1 1 1 1
KETEGANGAN
4. G8 Score 1 1 1 1
KETIDAK KOOPERATIFAN
5. G14 Score 4 4 4 4
PENGENDALIAN IMPULS
YANG BURUK
Jumlah 12 12 12 12

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA/ FORMULASI DIAGNOSTIK

Seorng laki – laki usia 24 tahun, tampak sesuai usianya, kulit sawo matang,
perawaka normal, kebersihan dan kerapian kurang, beragama islam , suku jawa,
pasien sudah menikah dan sudah pisah dengan istri sekarang. Pasien memiliki 2
anak. Pendidikan terakhir adalah SMA. Pasien dibawa ke RSJ Amino oleh ayah
 13

dan adik kandungnya dengan keluhan pasien suka keluyuran. Berdasarkan riwayat
penyakit pasien ditemukan adanya pola perilaku dan psikologis yang secara klinis
bermakna secara khas berkaitan dengan gejala yang menimbukkan suatu
penderitaan (distress), maupun hendaya (disabilitas) fungsi peran, sosialm waktu
luang dan perawatan diri sehingga dapat disimpulkan pasien menderita gangguan
jiwa

Aksis I

Berdasarkan hasil autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik tidak

adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang
menyebabkan gangguan jiwa saat ini. Sehingga ganggan mental organik dapat
disingkirkan. Kondisi fisik pasien dalam batas normal. Pada pemeriksaan status
mentalis didapatkan adana bentuk pikiran non realistik, pasien juga memiliki
halusinasi auditorik

Aksis II

Dari riwayat preorbid masa kanak awal hingga dewasa pasien tidak ada gangguan
sehingga dapat disimpulkan tidak ada diagnosis pada aksis II

Aksis III

Pada aloanamnesis,autoanamnesis, pemeriksaanfisik, neurologis dalam batas

nrmal maka aksis III tidak ada diagnosis

Aksis IV

Pada alloanamnesis dan autoanamnesis stressor pada pasien ini tidak jelas

Aksis V
GAF 1 tahun terakhir (terbaik) : 70
GAF saat masuk : 30
GAF saat diperiksa : 30

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Menurut PPDGJ – III

Aksis I : F20.00 Skizofrenia paranoid
DD : 1. Episode depresif berat dengan gejala psikotik
2. Gangguan skizoafektif tie depresif
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : tidak ada data
Aksis V : GAF 1 tahun terakhir (terbaik) : 70
 14

GAF saat masuk : 30

GAF saat diperiksa : 30

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Farmakoterapi (Resep, ECT)
Risperidon 2mg/12 jam p.o R/

Pro:
2. Psikoterapi Usia:
a. Terapi Kelompok
Pembinaan pasien dalam kegiatan kelompok selama rawat inap agar pasie
dapat berinteraksi dengan pasien lain dan dapat membangun kemampuan
bersosialisasi, seperti pasien diajak berbincang senam pagi, jalan bersama

b. Terapi Keluarga
Melibatkan keluarga dalam penelesaian masalah yang dihadapi oleh asien dan
meningkatkan hubungan antara pasien dan kelarganya sebagai kesatuan untuk
menghadapi dorongan destruktif didalam maupun diluar lingkungan.

c. Terapi Suportif
Memberikan dukungan agar asien menerima kondisinya saat ini dan
membesarkan hati pasin untuk sembuh serta harus patuh minum obat

d. Terapi Okupasional
Memberi dukungan agar pasien dapat melakukan kegiatan seperti yang
dilakukan pada saat pasien sebelum sakit secara bertahap
 15

IX. PROGNOSIS:

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam