LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE

HEMORAGIK DI RUANG SARAF RSUD ULIN BANJARMASIN

TANGGAL 30 SEPTEMBER – 5 OKTOBER 2019

Oleh:
Susi Lestari, S.Kep
NIM. 1930913320003

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : Susi Lestari, S.Kep

NIM : 1930913320003

JUDUL LP : - Laporan Pendahuluan Stroke Hemoragik

- Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Stroke
Hemoragik di Ruang Saraf RSUD Ulin Banjarmasin
- Resume pasien di Ruang Saraf RSUD Ulin
Banjarmasin

Banjarbaru, 30 September 2019

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Rismia Agustina, S.Kep, Ns, M.Kep Ricca Desy Widiya Purwanti, S.Kep, Ns
NIP.19720721 199202 2 006 NIP. 19891218 201402 2 007
 LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK

DEFINISI MANIFESTASI KLINIS

Stroke Hemoragik adalah salah satu jenis stroke yang disebabkan 1. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).
karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat 2. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.
3. Kesulitan menelan.
mengalir dengan semestinya yang menyebabkan otak mengalami
4. Kesulitan menulis atau membaca.
hipoksia dan penderita mengalami kelumpuhan atau kematian. 5. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk,
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga batuk atau kadang terjadi secara tiba-tiba.
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam 6. Kehilangan koordinasi dan keseimbangan.
suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya (Smeltzer, 2005). 7. Perubahan gerakan biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan
menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan ketrampilan motorik.
8. Mual atau muntah.
ETIOLOGI 9. Kejang.
Stroke hemoragik umumnya disebabkan oleh tekanan darah tinggi yang 10. Sensasi perubahan biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi,
menekan dinding arteri sehingga pecah atau terjadinya perdarahan baal atau kesemutan.
intracranial dengan gejala peningkatan tekanan darah. 11. Kelemahan pada salah satu bagian tubuh (Batticaca, 2008).
Penyebab stroke hemoragik, yaitu:
1. Kekurangan suplai oksigen ke otak.
2. Pecahnya pembuluh darah di otak karena kerapuhan pembuluh darah PEMERIKSAAN PENUNJANG
otak. 1. Pemeriksaan laboratorium
3. Adanya sumbatan bekuan darah di otak (Adib, 2009). - pemeriksaan pungsi lumbal
- pemeriksaan darah lengkap
2. CT Scan;
PENATALAKSANAAN MEDIS 3. Angiografi cerebral;
1. Pengobatan konservatif 4. MRI (Magnetic Imaging Resonance);
2. Pembedahan (Adib, 2009). 5. Ultrasonografi Doppler;
6. EEG (Batticaca, 2008).
PATHWAY

Hipertensi

Pecahnya pembuluh darah otak

(perdarahan intrakranial)

Masuk ke dalam jaringan otak dan membentuk massa

Kesulitan menelan Penekanan pada jaringan otak

Pemasangan NGT TIK meningkat

Penurunan kesadaran
Resiko aspirasi

Defresan jalan Penurunan fungsi otak Iskemia-hipoksia

nafas jaringan otak

Kerusakan
Ketidakefektifan neuromotorik Risiko ketidakefektifan
pola nafas perfusi jaringan otak

Kelemahan otot
progresif Tirah
Afasia Defisit
baring perawatan
Hambatan mobilitas diri
Gangguan fisik
fungsi bicara Dekubitus

Resiko kerusakan
Hambatan
integritas kulit
komunikasi verbal
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Identitas 1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
2 Keluhan utama 2. Ketidakefektifan pola nafas
3 Riwayat kesehatan 3. Hambatan komunikasi verbal
4. Hambatan mobilitas fisik
4 Pemeriksaan fisik
5. Resiko kerusakan integritas kulit
5 Pemeriksaan diagnostik 6. Defisit perawatan diri
6 Pola fungsi kesehatan 7. Resiko aspirasi

Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak Ketidakefektifan pola nafas

NOC : Perfusi Jaringan Serebral NOC : Status Pernafasan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam, Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30
diharapkan perfusi jaringan otak dapat tercapai secara menit, klien mampu bernafas secara normal.
optimal untuk mempertahankan fungsi otak. Kriteria Hasil :
Kriteria Hasil : 1. Saturasi oksigen
1. Tekanan intracranial 2. Kepatenan jalan nafas
2. Tekanan darah sistolik 3. Penggunaan otot bantu nafas
3. Tekanan darah diastolic 4. Gangguan kesadaran
4. Penurunan tingkat kesadaran NIC : Manajemen Jalan Nafas
NIC : Manajemen Edema Serebral 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
1. Monitor status neurologik dengan ketat dan bandingkan 2. Berikan terapi oksigen.
dengan nilai normal 3. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya
2. Monitor TTV menurun.
3. Monitor TIK pasien dan respon neurologi terhadap 4. Monitor status pernafasan dan oksigenasi sebagaimana
aktivitas perawatan. mestinya.
4. Rencanakan asuhan keperawatan untuk memberikan NIC : Monitor Pernafasan
priode istirahat. 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan
5. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat atau bernafas.
lebih. 2. Monitor pola nafas (mis : bradipnue, takipneu,
6. Batasi cairan dan hindari cairan IV hipotonik. hiperventilasi, pernafasan kusmaul dan apneustik).
NIC : Monitor Neurologi 3. Monitor kelelahan otot-otot diafragma.
1. Monitor tingkat kesadaran. 4. Posisikan pasien miring ke samping, sesuai indikasi
2. Catat keluhan sakit kepala. untuk mencegah aspirasi.
3. Monitor respon terhadap obat.
4. Beri jarak kegiatan keperawatan yang bisa
meningkatkan tekanan intracranial.
5. Konsultasikan dengan rekan kerja untuk
mengkonfirmasi data.
Hambatan komunikasi verbal
NOC : Komunikasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3
kali pertemuan, klien mampu melakukan komunikasi
baik verbal maupun non verbal.
Kriteria Hasil :
1. Menggunakan bahasa lisan
2. Menggunakan bahasa isyarat
3. Menggunakan bahasa non verbal
4. Mengenali pesan yang diterima
5. Pertukaran pesan yang akurat dengan orang lain
NIC : Peningkatan Komunikasi: Kurang Bicara
1. Kenali emosi dan perilaku fisik pasien sebagai
bentuk komunikasi
2. Sesuaikan gaya komunikasi untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan bantu keluarga dalam
memahami pembicaraan dengan pasien.
3. Ungkap pertanyaan dimana pasien mampu
menjawab dengan sederhana (ya/tidak).
4. Kolaborasi bersama keluarga dan ahli bahasa
patologis untuk mengembangkan rencana agar
bisa berkomunikasi dengan efektif.
NIC : Peningkatan Sistem Dukungan
1. Anjurkan hubungan dengan orang-orang yang
memiliki minat dan tujuan yang sama.
2. Sediakan layanan dengan sikap peduli dan
mendukung.
3. Libatkan keluarga, orang terdekat dan teman-
teman dalam perawatana dan perencanaan.
Hambatan mobilitas fisik
NOC : Pergerakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24
jam, diharapkan mobilitas klien mengalami
peningkatan baik dengan atau tanpa alat bantu.
Kriteria Hasil :
1. Keseimbangan
2. Koordinasi
3. Gerakan otot
4. Kinerja pengaturan tubuh
NIC : Perawatan Tirah Baring
1. Jelaskan alasan dilakukannya tirah baring
2. Posisikan sesuai body alignment yang tepat
3. Hindari penggunaan kain linen kasur yang
teksturnya kasar.
4. Balikan pasien yang tidak dapat mobilisasi paling
tidak setiap 2 jam, sesuai dengan jadwal yang
spesifik.
5. Ajarkan latihan di tempat tidur, dengan cara yang
tepat.
6. Bantu menjaga kebersihan.
NIC : Terapi Latihan
1. Jelaskan pada pasien dan keluarga tujuan latihan
pergerakan sendi.
2. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama latihan
3. Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan
4. Ajarkan ROM aktif/pasif pada klien/keluarga.
5. Kaji perkembangan/kemajuan latihan
Risiko kerusakan integritas kulit
NOC : Konsekuensi Imobiltas: Fisiologi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x
24 jam, diharapkan pasien mampu mengetahui dan
mengontrol resiko.
Kriteria Hasil :
1. Keseimbangan
2. Koordinasi
3. Gerakan otot
4. Kinerja pengaturan tubuh
NIC : Pencegahan Luka Tekan
1. Gunakan alat pengkajian decubitus yang tepat
untuk mengkaji resiko pada pasien.
2. Hindarkan kulit dari kelembaban berlebih.
3. Ubah posisi pasien dengan teknik yang benar
untuk mencegah trauma pada kulit.
4. Jaga linen pasien agar tetap bersih, kering, dan
bebas dari kerutan.
5. Ajarkan anggota keluarga atau yang merawat
pasien mengenai tanda-tanda kulit yang tidak
utuh.
NIC : Pengecekan Kulit
1. Periksa kulit dan selaput lender terkait dengan
adanya kemerahan, kehangatan ekstremitas,
edema atau drainase.
2. Amati warna, kehangatan, bengkak, pulsasi,
tekstur dan edema ekstremitas.
3. Lakukan langkah-langkah untuk mencegah
kerusakan lebih lanjut.
Defisit perawatan diri
NOC : Self Care Assistance
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam,
kebutuhan perawatan diri pasien terpenuhi.
Kriteria Hasil :
1. Melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan
kemampuan.
2. Mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk
memberikan bantuan sesuai kebutuhan.
NIC : Self Care
1. Observasi kemampuan klien untuk mandi, berpakaian
dan makan.
2. Bantu klien dalam posisi duduk, yakinkan kepala dan
bahu tegak selama makan dan 1 jam setelah makan.
3. Hindari kelelahan sebelum makan, mandi dan
berpakaian.
4. Dorong klien untuk tetap makan sedikit tapi sering.
NIC : Bantuan perawatan diri
1. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam
melakukan perawatan diri.
2. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan
aktivitas sesuai kemampuan.
3. Berikan bantuan perawatan diri sesuai kebutuhan.
4. Berikan umpan balik positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya.
5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
Resiko aspirasi
NOC : Pencegahan Aspirasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam,
dapat dilakukan pencegahan dan mengontrol resiko.
Kriteria Hasil :
1. Mengidentifikasi factor-faktor risiko.
2. Memilih makanan dan cairan dengan konsistensi yang
tepat.
3. Mempertahan tubuh dalam posisi tegak selama 30 menit
setelah makan.
NIC : Pencegahan Aspirasi
1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, kemampuan
menelan.
2. Meminimalisir penggunaan obat-obatan yang diketahui
memperlambat pengosongan lambung, dengan tepat.
3. Pantau cara makan atau bantu jika diperlukan.
4. Posisikan kepala pasien tegak lurus, sama dengan atau
lebih tinggi dari 30 – 90 derajat (pemberian makan
dengan NGT) atau sejauh mungkin.
5. Inspeksi kavitas oral terkait dengan obat-obatan maupun
makanan yang tertahan.
 DAFTAR PUSTAKA

Adib, M. 2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung,

dan Stroke. Edisi I. Yogyakarta: CV. Dianloka.

Batticaca FB. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Herdman TH, Kamitsuru S, 2018, NANDA International Nursing Diagnosis:

Definitions and Classification 2018 – 2020. Oxord: Wiley Blackwell.

Moorhead Sue, Jhonson Marion, Maas Meridean L, Et all, 2016, Nursing

Outcomes Classification, Mosby.

Moorhead Sue, Jhonson Marion, Maas Meridean L, Et all, 2016. Nursing

Interventions Classification, Mosby.

Smeltzer, S. C. 2005. Brunner & Suddarth’s: Textbook of Medical Surgical

Nursing 9th. Philadelphia: Lippincott.