Kasus ini diambil pada

Hari : Fundamental Four

Tanggal : Riwayat Penyakit Sekarang :
Tempat : a. Riwayat Penyakit Dahulu :
Tempat field lab : b. Riwayat Penyakit Keluarga :
c. Riwayat Sosial Ekonomi
Identitas Pasien Kebiasaan
Nama : - Pola tidur :
Jenis Kelamin : - Pola makan :
Usia : - Olahraga :
Alamat : - Alkohol :
Pekerjaan : - Merokok :
Status : - Kopi :
Pendidikan Terahir : Asuransi ;
Agama :
Keluhan Utama : Hasil pemeriksaan TTV
Keadaan Umum :
Sacred Seven Vital Sign
1. Lokasi : - TD :
2. Onset : - Nadi :
3. Kronologi : - RR :
4. Kualitas : - Suhu :
5. Kuantitas : Tinggi Badan :
6. Faktor memperberat : Berat Badan :
7. Faktor memperingan :
8. Keluhan tambahan :