PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama : Ibu S

Umur : 67 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Status Perkawinan : Belum menikah

Tanggal Pengkajian : 9 Juni 2007

Alamat : Jakarta

2. Status Kesehatan Saat ini Ibu S mengeluh pusing sejak pagi. Sakit kepalanya berdenyut-denyut. Pusing
semakin dirasakan jika Ibu S berjalan dan berkurang jika istirahat. Kadang Ibu S merasakan ada yang
kaku di lehernya. Ibu S mengatakan kurang paham mengenai penyakit hipertensi 3. Riwayat Kesehatan
Dahulu Ibu S mengatakan beberapa tahun yang lalu pernah mengalami sakit jantung dan berobat ke
rumah sakit.4. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu S mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit gula. Ibu S mengatakan ayahnya menderita penyakit tekanan darah tinggi. 5. Pemeriksaan
Tanda-tanda Vital

Tekanan darah : 160/110 mmHg

Nadi : 84 kali/menit

Suhu : 36.6 oC

Respirasi : 20 kali/menit

Berat badan : 40 kg

6. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum

Keadaan Ibu S tampak sedikit lemah. Ketika berjalan tampak memegangi penghuni panti lainnya agar
tidak jatuh. b. Kepala, wajah, mata, leher

Kepala tampak bulat, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tampak beruban

Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor

Tidak teraba ada pembesaran kelenjar getah bening

Hidung tampak simetris, tidak tampak ada cairan berlebih

c. Sistem pernapasan
Bentuk thorax normal, tidak tampak ada retraksi intercostal, vocal premitus merata di semua lapang
paru, perkusi terdengar sonor, auskultasi terdengar vesikular d. Sistem kardiovaskuler
Auskultasi tidak terdengar murmur e. Sistem urinaria Ibu S BAK 2-3 kali sehari, tidak sakit saat BAK dan
lancar. f. Sistem muskulosceletal
Kedua kaki Ibu S tampak sejajar dan sama besar dan panjang. Tidak tampak adanya kifosis dan scoliosis.
Kemampuan mengubah posisi baik, kekuatan otot tangan pada saat meremas agak lemah. g. Sistem
syaraf pusat

Nervus I (Olfactorius) : Ibu S dapat membedakan bau dari minyak kayu putih dan minyak wangi/parfum.

Nervus II (Opticus) : Ibu S sudah tidak dapat melihat jauh tulisan, orang dan benda-benda yang kecil, tapi
Ibu S tidak menggunakan bantuan kacamata.

Nervus III, IV, V (Oculomotoris, Trochlearis, Abdusen)

Nervus V (Trigeminus) : Sensasi sensorik kulit wajah klien baik, dapat merasakan goresan kapas pada pipi
kanan.

Nervus VII (Facialis) : Ibu S dapat, menggerakan alis dan mengerutkan dahi

Nervus VIII (Vestibulococlear) : Fungsi keseimbangan baik

Nervus IX, X (Glasopharingeus, Vagus) : Reflek menelan baik

Nervus XI (Accesorius) : Ibu S dapat menggerakkan kedua bahunya dan menggerakkan kepalanya

Nervus XII : Ibu S dapat berbicara dengan jelas dan lidah berfungsi baik

h. Sistem endokrin Ibu S mengatakan tidak mempunyai penyakit gula dan gondok. i. Sistem reproduksi
Ibu S mengatakan belum menikah j. Sistem integument Kulit tampak keriput, warna kulit sawo matang,
tidak tampak ada lesi, elastisitas kulit berkuang. 7. Pengkajian Psikososial & Spiritual a. Psikososial Ibu S
mengatakan dapat bersosialisasi dengan penghuni panti lainnya, karena dengan bersosialisasi dapat
membina hubungan yang baik dengan orang lain. Status emosi Ibu S stabil dan kooperatif saat diajak
bicara. b. Spiritual Ibu S mengatakan selalu menjalankan ibadah sholat lima waktu. Ibu S memasrahkan
semuanya pada Allah SWT. 8. Pengkajian Fungsional Klien a. Katz index

No. Kegiatan Mandiri Bantuan Bantuan Penuh

Sebagian

1. Mandi a

2. Berpakaian a

3. Ke Kamar Kecil a

4. Berpindah Tempat a
5. BAK/BAB a

6. Makan/Minum a

Ibu S dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang
lain. b. Barthel index

No. Kegiatan Dengan Bantuan Mandiri

1. Makan/Minum 0 10

2. Berpindah dari kursi roda ke tempat

0 15
tidur/sebaliknya

3. Kebersihan diri (cuci muka, gosok gigi, menyisir

0 5
rambut)

4 Keluara masuk kamar mandi (menyeka tubuh,

0 10
menyiram, mencuci baju)

5. Mandi 0 15

6. Jalan-jalan di permukaan datar 0 5

7. Naik turun tangga 0 10

8. Memakai baju 0 10

9. Kontrol BAK 0 10

10. Kontrol BAB 0 10

Jumlah 0 100

Keterangan: Jumlah skor 100 = mandiri Jumlah skor 50-95 = ketergantungan sebagian Jumlah skor
kurang dari 45 = ketergantungan total 9. Pengkajian Status Mental Short Portable Mental Status
Questioner (SPSMQ)

Benar Salah No. Pertanyaan

a 1. Tanggal berapa hari ini?

a 2. Hari apa sekarang?

a 3. Apa nama tempat ini?

a 4. Dimana alamat anda?

a 5. Berapa umur anda?

a 6. Kapan anda lahir?

a 7. Siapa presiden Indonesia sekarang?

a 8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

a 9. Siapa nama ibu anda?

a 10. Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka

baru, semua secara berurutan

10 Jumlah

Total Skor: Hasil:

Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan

Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang

Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

10. Pengkajian Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental

No. Aspek Kognitif Nilai Mhs Nilai Klien Kriteria

1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar

R Tahun R Musim R Tanggal
R Hari R Bulan

2. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar

R Negara Indonesia R Propinsi
Jabar R Kota Bogor R Panti Sukma
Raharja

3. Registrasi 5 5 Pemeriksa mengatakan nama 3

objek selama 1 detik kemudian klien
mengulang nama objek tersebut
R Objek meja R Objek kursi
R Objek lampu

4. Perhatian & 5 5 Minta klien untuk memulai dari

Kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 tahap R 100 R 93 R 86
R 79 R 72

5. Mengingat 5 5 Minta klien untuk menyebutkan

atau mengulang ketiga objek pada
 no.2 R Objek kursi R Objek gelas
R Objek sendok

6. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda

(2 objek) tanyakan namanya!
R Objek R Objek Minta klien untuk
mengulang kata berikut: R Tak ada
jika R Dan atau R Tetapi (bila benar
nilai 1) Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut: R Ambil kertas di
tangan anda R Lipat dua R Taruh di
lantai Perintahkan pada klien untuk
hal berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai 1 R Tutup mata anda
Perintahkan pada klien menilai satu
kalimat dan menyalin gambar:
R Tulis satu kalimat R Menyalin
gambar

Total Nilai

Interpretasi hasil :

Nilai lebih dari 25 = aspek kognitif dan fungsi mental baik

Nilai 8-22 = kerusakan aspek fungsi mental ringan

Nilai kurang dari 17 = terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

B. ANALISA DATA

No. Data Senjang Kemungkinan Penyebab Masalah

1. DS: Arteri besar kehilangan Nyeri kepala

kelenturannya dan menjadi
Ibu S mengatakan sakit kepala
kaku ê Pembuluh darah tidak
Sakit kepalanya berdenyut- dapat mengembang ê
denyut Pembuluh darah menjadi
sempit ê Peningkatan tekanan
Kadang Ibu S merasakan ada darah ê Peningkatan tekanan
yang kaku di kuduknya. vaskular serebral ê Nyeri
DO: kepala

Ibu S tampak sering

memegangi kepalanya

TD :160/110 mmHg
 Nadi : 84 x/menit

Suhu : 36.6 oC

Respirasi : 20 x/menit

2. DS: Ibu S mengatakan kurang Hipertensi ê Kurang terpapar Kurang pengetahuan

tahu mengenai penyakit informasi tentang hipertensi ê tentang hipertensi
hipertensiDO: Kurang pengetahuan tentang
hipertensi
Ibu S tampak sering bertanya
tentang penyakit tekanan
darah tinggi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral

Kurang pengetahuan tentang hipertensi berhubungan dengan kurang terpapar informasi tentang
hipertensi

D. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Rencana

Tgl Rasional
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

20 1. Nyeri kepala Tupan: Nyeri Setelah dilakukan Kompres hangat Menghilangkan

Mei berhubungan kepala hilang intervensi selama pada dahi nyeri
2007 dengan Tupen : 3x kriteria hasil
Anjurkan
peningkatan Penurunan yang diharapkan:
meminimalkan
tekanan vaskular tekanan
Ibu S melaporkanaktivitas yang dapat
serebral DS: darah
nyeri kepala hilang
meningkatkan sakit
Ibu S mengatakan kepala: mengejan
Tidak ada kaku
sakit kepala saat BAB, batuk
kuduk
panjang,
Sakit kepalanya
TD <140/100 mmHg membungkuk
berdenyut-denyut
Nadi 80 x/menit Kolaborasi : rujuk
Kadang Ibu S
pasien ke puskesmas
merasakan ada Mempertahanakan untuk pemberian
yang kaku di tirah baring selama analgetik atau
kuduknya. fase akut penurun tekanan
DO: darah

TD :160/110 Meminimalkan
mmHg stimulasi/
Nadi : 84 x/menit meningkatkan
relaksasi

Menurunkan
tekanan vaskular
serebral dan
memperlambat
respon simpatis
efektif dalam
menghilangkan sakit
kepala

Aktivitas yang
meningkatkan
vasokontriksi
menyebabkan sakit
kepala