Nama Pemeriksa :
HARI : NO. RM
TANGGAL :
TEMPAT : IGD / VK
RIWAYAT KEHAMILAN
RIWAYAT YA TIDAK KETERANGAN
PERDARAHAN
KEPUTIHAN
KETUBAN PECAH DINI
DEMAM
BATUK / PILEK
HIPERTENSI
DIABETES MELLITUS
TBC
ASMA
ALERGI
MINUM JAMU/ OBAT
TRAUMA
OPERASI SEBELUMNYA
ANC (TERATUR/ TDK) DI:
SUNTIK TT