No Agama Yang dianut Frekuensi % 1 Islam 20 A. Data Demografi 1. Distribusi Pendduduk Berdasarkan Umur dan Jenis Kelamin 2 Kristen 3 No Umur Jenis Kelamin 4 Hindu Laki-laki % Perempuan % Total % 5 Budha 1 0 sampai 5 tahun 6 Kenghucu 2 6 sampai 12 tahun 2 1 3 Jumlah 23 3 13 sampai 21 tahun 6 8 14 4 22 sampai 49 tahun 20 17 37 B. Data Ekonomi 1. Distribusi Penduduk Berdasarkan Pendapatan keluarga perbulan 5 ≥ 50 tahun 14 12 26 No Pendapatan / bln Frekuensi % Total 42 38 80 1 < Rp. 900.000,- 2. Distribusi Penduduk Berdasarkan Pendidikan 2 Rp. 900.000 – Rp. 1.500.000 No Pendidikan Laki-laki % Perempuan % 3 Rp. 1.500.000 – Rp. 2.500.000 4 1 Belum Sekolah 4 > Rp. 2.500.000 19 2 Tidak sekolah 7 8 Jumlah 23 3 TK 4 SD 11 5 2. Distribusi Penduduk Berdasarkan Pengeluaran total keluarga perbulan 5 SMP 3 2 No Pendapatan / bln Frekuensi % 6 SMA 10 7 1 < Rp. 900.000,- 7 PT (D3/S1/S2/S3) 17 10 2 Rp. 900.000 – Rp. 1.500.000 Total 48 32 3 Rp. 1.500.000 – Rp. 2.500.000 4 > Rp. 2.500.000 23 3. Distribusi Penduduk Berdasarkan Pekerjaan Jumlah 23 No Jenis Pekerjaan Laki-laki % Perempuan % 1 Pelajar/belum bekerja 10 15 2 Tidak bekerja 4 1 C. Data lingkungan fisik 3 PNS 3 4 1. Perumahan 4 TNI/POLRI a. Tipe perumahan 5 Pensiunan 4 3 No Tipe rumah Frekuensi % 6 Swasta 14 13 1 Permanen 23 7 Tani/buruh 5 4 2 Semipermanen Jumlah 40 40 3 Tidak permanen Jumlah 23 b. Status kepemilikan rumah h. Pemanfaatan pekarangan rumah No Kepemilikan rumah Frekuensi % No Pemanfaatan pekarangan Frekuensi % 1 Milik sendiri 21 1 Pohon pelindung 3 2 Numpang 2 Bunga 20 3 Sewa 2 3 Toga Jumlah 23 4 Kolam c. Jenis lantai 5 Kandang No Jenis lantai Frekuensi % 6 Tidak dimanfaatkan 1 Tanah Jumlah 23 2 Papan 3 Keramik 18 2. Sumber air bersih 4 Semen/plesteran 5 a. Sumber air untuk memasak dan minum Jumlah 23 No Sumber air Frekuensi % d. System ventilasi 1 PAM 15 No Jendela Frekuensi % 2 Sumur 8 1 Ada, dipergunakan 19 3 Air sungai 2 Ada, tidak dipergunakan 4 4 Air mineral 3 Tidak ada Jumlah 23 Jumlah b. System pengolahan air minum e. System pencahayaan rumah pada siang hari No Pengolahan air minum Frekuensi % No Pencahayaan Frekuensi % 1 Terang 19 1 Dimasak 17 2 Remang-remang 4 2 Tidak dimasak 6 3 Gelap Jumlah 23 Jumlah 23 c. Sumber air untuk mandi dan mencuci f. Jarak rumah dengan tetangga No Sumber air mandi/cuci Frekuensi % No Jarak rumah Frekuensi % 1 PAM 4 1 Bersatu 1 2 Sumur 19 2 Dekat 22 3 Air sungai 3 Terpisah Jumlah 23 Jumlah 23 d. Jarak sumber air dengan septic tank g. Halaman di sekitar rumah No Jarak septic tank Frekuensi % No Halaman Frekuensi % 1 Ada, dimanfaatkan 23 1 Kurang dari 10 meter 19 2 Ada, tidak dimanfaatkan 2 Lebih dari 10 meter 3 Tidak ada Jumlah 4 Jumlah 23 e. Tempat penampungan air sementara b. Tempat penampungan sampah sementara No Penampungan air Frekuensi % No Penampungan sementara Frekuensi % 1 Bak 20 1 Ada 23 2 Ember 2 Tidak ada/sembarangan 3 Gentong 3 Jumlah 23 4 Lain-lain c. Kondisi tempat penampungan sampah sementara Jumlah 23 No Kondisi penampungan Frekuensi % f. Kondisi tempat penampungan air 1 Terbuka 19 No Kondisi tempat penampungan Frekuensi % 2 Tertutup 4 1 Tertutup 22 Jumlah 23 2 Terbuka 1 d. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah Jumlah 23 No Jarak dengan rumah Frekuensi % g. Frekuensi membersihkan tempat penampungan air dan bak mandi 1 Kurang dari 5 meter 20 No Membersihkan bak Frekuensi % 2 Lebih dari 5 meter 3 1 Kurang dari 1 minggu sekali 22 Jumlah 23 2 Lebih dari 1 minggu sekali 1 e. Pengelolaan kaleng dan barang bekas 3 Tidak pernah No Pembuangan kaleng bekas Frekuensi % Jumlah 23 1 Dibiarkan berserakan h. Kondisi air 2 Ditimbun 23 No Kondisi air Frekuensi % Jumlah 23 1 Berwarna f. Kegiatan gotong royong 2 Berbau No Gotong royong Frekuensi % 3 Berasa 1 Kurang dari 3 bulan sekali 20 4 Tidak berasa/ tidak berwarna/tidak 23 2 Lebih dari 3 bulan sekali 3 Berbau 3 Tidak pernah Jumlah 23 Jumlah 23 3. System pembuangan sampah 4. System pembuangan kotoran rumah tangga a. Pembuangan sampah a. Kebiasaan keluarga buang air besar No System pembuangan sampah Frekuensi % No Kebiasaan BAB Frekuensi % 1 Tempat pembuangan umum 23 1 WC 23 2 Di sungai 2 Sungai 3 Ditimbun 3 Sembarang tempat 4 Dibakar Jumlah 23 5 Di sembarang tempat . Jumlah 23 b. Jenis jamban yang digunakan 5. Hewan peliharaan No Jenis jamban Frekuensi % a. Kepemilikan hewan ternak di rumah
1 Cemplung No Hewan peliharaan Frekuensi %
2 WC duduk 10 1 Ada 3 3 Leher angsa 13 2 Tidak ada 20 4 Lain-lain Jumlah 23 Jumlah 23 b. Letak kandang c. Frekuensi membersihkan WC No Letak kandang Frekuensi % No Membersihkan bak Frekuensi % 1 Dalam rumah 1 Setiap hari 2 2 Luar rumah 3 2 Kadang-kadang 21 Jumlah 3 3 Tidak pernah c. Jarak kandang Jumlah 23 No Jarak kandang Frekuensi % d. System pembuangan tinja 1 Kurang dari 5 meter 1 No Tempat pembuangan Frekuensi % 2 Lebih dari 5 meter 2 1 Septic tank 23 Jumlah 3 2 Sungai d. Kondisi kandang 3 Kolam No Kondisi kandang Frekuensi % 4 Lain-lain 1 Terawat 3 Jumlah 23 2 Tidak terawatt e. System pembuangan air limbah (SPAL) Jumlah 3 No Tempat pembuangan Frekuensi % 1 Resapan 2 Selokan/got 23 3 Sungai/kolam 4 Sembarang tempat Jumlah 23 f. Kondisi sarana pembuangan air limbah (SPAL) No Kondisi SPAL Frekuensi % 1 Terbuka dan mengalir 23 2 Terbuka dan tergenang 3 Tertutup Jumlah 23 D. Kondisi Kesehatan Umum e. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Pelayanan kesehatan No Jenis penyakit Frekuensi % a. Sarana kesehatan terdekat 1 Batuk pilek 15 No Sarana kesehatan terdekat Frekuensi % 2 Asma 1 1 Puskesmas 23 3 TB 2 Rumah sakit 4 Typhoid 3 Praktik swasta 5 Asam urat 5 4 Balai pengobatan 6 Rematik 5 Lain-lain 7 Hipertensi 2 Jumlah 23 8 Lain-lain 9 Tidak ada b. Tempat pemeriksaan kesehatan keluarga Jumlah 23 No Sarana Kesehatan Frekuensi % 1 Puskesmas 23 2. Ibu hamil dan menyusui 2 Rumah sakit a. Jumlah pasangan usia subur 3 Dokter praktik swasta No PUS Frekuensi % 4 Bidan/perawat 1 Ya 5 Balai pengobatan/poliklinik 2 Tidak 6 Dukun/orang pintar Jumlah Jumlah 23 b. Pasangan usia subur yang menjadi akseptor KB c. Kebiasaan sebelum berobat No Akseptor KB Frekuensi % No Kebiasaan sebelum berobat Frekuensi % 1 Ya, menggunakan KB 1 Beli obat bebas 3 2 Tidak menggunakan KB 2 Jamu Jumlah 3 Tidak ada 20 c. Jenis kontrasepsi yang digunakan Jumlah 23 No Jenis kontrasepsi Frekuensi % d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga 1 IUD No Pendanaan kesehatan Frekuensi % 2 Suntik 1 Askes/Astek 21 3 Pil 2 Dana sehat 4 Susuk 3 JPS/Askin/Jamkesmas 5 Tubektomi 4 Umum 2 6 Kalender Jumlah 23 Jumlah d. Jumlah ibu hamil No Jumlah ibu hamil Frekuensi % j. Frekuensi periksa kehamilan No Pemeriksaan kehamilan Frekuensi % 1 Ya, hamil 2 Tidak, tidak hamil 1 2 kali Jumlah 2 4 kali atau lebih e. Usia kehamilan Jumlah No Usia kehamilan Frekuensi % k. Imunisasi tetanus toksoid (TT) No Imunisasi TT Frekuensi % 1 Trimester I 2 Trimester II 1 Lengkap 3 Trimester III 2 Tidak lengkap Jumlah Jumlah f. Frekuensi kehamilan l. Pil penambah darah No Kehamilan keberapa Frekuensi % No Pil penambah darah Frekuensi % 1 I l. Diminum setiap hari 2 II 2Pil Kadang-kadang 3 III 3pen Tidak pernah am 4 Lebih dari III bah Jumlah Jumlah dar g. Usia ibu hamil m. Penyakit ah yang diderita ibu hamil No Usia bumil Frekuensi % No 1 Penyakit yang diderita bumil Frekuensi %
1 Kurang dari 20 tahun 1 Hipotensi
2 20-35 tahun 2 Hipertensi 3 Lebih dari 35 tahun 3 Anemia Jumlah 4 Bengkak h. Jarak kehamilan sekarang 5 Mual/muntah No Jarak kehamilan Frekuensi % 6 Varises 7 Tidak ada keluhan 1 Kurang dari 2 tahun Jumlah 2 Lebih dari 2 tahun n. Jumlah ibu menyusui Jumlah No Jumlah buteki Frekuensi % i. Tempat periksa kehamilan No Tempat periksa kehamilan Frekuensi % 1 Ya, meneteki 2 Tidak meneteki 1 Puskesmas Jumlah 2 Bidan 3 Lainnya 4 Tidak pernah Jumlah o. Alasan tidak menyusui 3. Bayi dan Balita No Alasan tidak menyusui Frekuensi % a. Jumlah balita
1 ASI sedikit No Jumlah balita Frekuensi %
2 Putting susu lecet atau terbenam 1 Ya, tergolong balita 3 Tidak boleh oleh suami 2 Tidak tergolong balita 4 Menjaga penampilan Jumlah 5 Bekerja b. Umur balita Jumlah No Umur balita Frekuensi % p. Lama ibu menyusui 1 0-12 bulan No Lama menyusui Frekuensi % 2 1-5 tahun 1 Kurang dari 1 bulan Jumlah 2 1-4 bulan c. Kebiasaan ke Posyandu 3 5-12 bulan No Kebiasaan ke posyandu Frekuensi % 4 Lebih dari 12 bulan 1 Ke posyandu Jumlah 2 Tidak ke posyandu q. Pengetahuan tentang ASI Eksklusif Jumlah No Pengetahuan ASI eksklusif Frekuensi % d. Imunisasi balita 1 Tahu No Imunisasi Frekuensi % 2 Tidak tahu 1 Lengkap Jumlah 2 Belum lengkap r. Cara perawatan payudara selama menyusui 3 Tidak lengkap No Cara perawatan payudara Frekuensi % Jumlah 1 Dengan air hangat e. Alasan tidak imunisasi balita 2 Dengan baby oil No Alasan tidak Imunisasi Frekuensi % 3 Lain-lain 1 Takut sakit 4 Tidak pernah 2 Tidak sempat Jumlah 3 Lain-lain s. Cara menyusui yang baik Jumlah No Cara menyusui yang baik Frekuensi % f. Kepemilikan kartu menuju sehat No KMS Frekuensi % 1 Sambil berbaring 2 Posisi duduk dan memandang bayi 1 Ya, memiliki 3 Sesuka hati 2 Tidak memiliki Jumlah Jumlah g. Hasil penimbangan balita b. Jenis makanan balita No Hasil penimbangan KMS Frekuensi % No Jenis makanan balita Frekuensi % 1 Hijau 1 Nasi + Sayur + lauk pauk 2 Di atas hijau kuning 2 Nasi + Sayur 3 Di bawah titik-titik 3 Nasi + lauk pauk 4 Di bawah merah Jumlah Jumlah c. Masalah gigi pada anak h. Status gizi balita No Masalah gigi pada anak Frekuensi % No Status gizi balita Frekuensi % 1 Karies dentis 1 Gizi baik 2 Tidak karies dentis 2 Gizi kurang Jumlah 3 Gizi buruk d. Frekuensi menggosok gigi anak Jumlah No Frekuensi gosok gigi Frekuensi % i. Kondisi makan balita 1 1 kali sehari No Kondisi makan balita Frekuensi % 2 2 kali sehari hSelalu habis 3 Tidak pernah 2 . Tidak habis Jumlah S e. Pemeriksaan gigi anak ke pelayanan kesehatan 3 t Malas makan aJumlah No Pemeriksaan gigi % F j. Jenist makanan balita r 1 Tiap 6 bulan sekali e No uJenis makanan balita Frekuensi % 2 Tidak pernah s k 1 Nasi + Sayur + lauk pauk Jumlah u 2 gNasi + Sayur f. Kebiasaan jajan anak e i Nasi + lauk pauk No Kebiasaan jajan anak Frekuensi % n 3 s z i Jumlah 1 Jajanan terbuka disekolah i 4. Anak usia b sekolah 2 Cokelat a makan anak sekolah a. Kondisi 3 Permen No l Kondisi makan anak sekolah Frekuensi % 4 Tidak i 1 t Selalu habis Jumlah 2 aTidak habis 5. Remaja 3 No makan Malas Status gizi balita Frekuensi % a. Kegiatan remaja saat ini Jumlah No Kegiatan remaja Frekuensi % 1 Gizi baik 2 Gizi kurang 1 Sekolah 15 3 Gizi buruk 2 Bekerja 5 Jumlah 3 Pengangguran 1 Jumlah 20 b. Kegiatan remaja di luar sekolah f. Informasi tentang kesehatan reproduksi dan seks bebas No Kegiatan remaja Frekuensi % No Kespro dan seks bebas Frekuensi % 1 Keagamaan 2 Karang taruna 14 1 Pernah 20 3 Olahraga 6 2 Tidak pernah 4 Lain-lain Jumlah 20 Jumlah 20 g. Informasi tentang Narkoba dan NAPZA c. Penggunaan waktu luang No Narkoba dan NAPZA Frekuensi % No Penggunaan waktu luang Frekuensi % 1 Pernah 20 1 Music/TV 15 2 Tidak pernah 2 Olahraga Jumlah 20 3 Rekreasi h. Informasi tentang HIV/ AIDS 4 Keagamaan No HIV/ AIDS Frekuensi % 5 Kumpul dengan teman 5 1 Pernah 20 6 Lainnya 2 Tidak pernah Jumlah 20 Jumlah 20 d. Kebiasaan remaja 6. Lansia No Kebiasaan remaja Frekuensi % a. Keluhan lansia No Keluhan lansia Frekuensi % 1 Merokok 14 2 Alkohol 1 Ada keluhan 6 3 Narkoba 2 Tidak ada keluhan 20 4 Lainnya Jumlah 26 5 Tidak ada 6 b. Jenis penyakit yang diderita lansia Jumlah 20 No Jenis penyakit Frekuensi % e. Kegiatan remaja di masyarakat 1 Asma 1 No Kegiatan remaja Frekuensi % 2 TB 1 Remaja islam masjid 20 3 Hipertensi 3 2 Perkumpulan pemuda 4 DM 3 Kegiatan olahraga 5 Rematik 2 4 Tidak ada 6 Katarak Jumlah 20 8 Lain-lain Jumlah 6 c. Penanganan penyakit lansia No Penanganan penyakit Frekuensi % 1 Sarana kesehatan 26 2 Non-medis 3 Diobati sendiri Jumlah 26 d . pemeriksaan lansia No Pemeriksaan lansia Frekuensi % 1 Setiap bulan 2 Setiap 3 bulan sekali 26 3 Setiap 6 bulan sekali 4 Lebih dari 6 bulan sekali 5 Tidak pernah/ saat sakit saja Jumlah 26 e. Penggunaan waktu senggang No Penggunaan waktu senggang Frekuensi % 1 Berkebun 3 2 Rekreasi 3 Senam lansia 23 4 Membaca/ nonton TV 5 Lain-lain Jumlah 26 f. Kebutuhan akan poyandu lansia No Kebutuhan akan poyandu lansia Frekuensi % 1 Perlu dibentuk 26 2 Tidak perlu dibentuk Jumlah