PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULAU SEMBILAN
Alamat : Jl.Dermaga Desa Pulau Harapan Kec. Pulau Sembilan Kode Pos 92612 Kab. Sinjai

Nomor : / PKM / PP-IX / ADM/ XII / 2019 Kepada Yth.

Lampiran :- Kepala Desa Pulau Persatuan

Perihal : Permohonan Izin Di-Tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan hasil pendataan Program Indonesia Sehat berbasis Pendataan Keluarga

(PIS-PK) yang telah dipaparkan pada Loka Karya Mini Lintas Sektor Triwulan III yang dilaksanakan

pada Senin, 07 Oktober 2019 di Aula UPTD Puskesmas Pulau Sembilan disarankan agar

membuat sebuah Bola’ Tole untuk mengatasi tingginya angka merokok yang salah satunya di

Dusun Pulau Kanalo 2. Atas dasar tersebut kami memohon izin agar mengembangkan Bola’Tole

Percontohan di Pulau Kanalo 2, dan agar diterbitkan sebuah Surat Keputusan (SK).

Demikianlah surat permohonan izin kami, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Kambuno, Desember 2019

Kepala UPTD Puskesmas Pulau Sembilan

AGUSSALIM, SKM
NIP.19821130 201101 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULAU SEMBILAN
Alamat : Jl.Dermaga Desa Pulau Harapan Kec. Pulau Sembilan Kode Pos 92612 Kab. Sinjai

Nomor : / PKM / PP-IX / ADM/ XI / 2019 Kepada Yth.

Lampiran :- Kepala Desa Pulau Harapan
Perihal : Permohonan Izin Di-Tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan hasil pendataan Program Indonesia Sehat berbasis Pendataan Keluarga (PIS-PK) yang

telah dipaparkan pada Loka Karya Mini Lintas Sektor Triwulan III yang dilaksanakan pada Senin, 07 Oktober

2019 di Aula UPTD Puskesmas Pulau Sembilan disarankan agar membuat sebuah Bola’ Tole untuk mengatasi

tingginya angka merokok yang salah satunya di Dusun Pulau Liang-Liang. Atas dasar tersebut kami memohon

izin agar mengembangkan Bola’Tole Percontohan di Pulau Liang-Liang dan agar diterbitkan sebuah Surat

Keputusan (SK).

Demikianlah surat permohonan izin kami, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Kambuno, November 2019

Kepala UPTD Puskesmas Pulau Sembilan

AGUSSALIM, SKM
NIP.19821130 201101 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULAU SEMBILAN
Alamat : Jl.Dermaga Desa Pulau Harapan Kec. Pulau Sembilan Kode Pos 92612 Kab. Sinjai

Nomor : / PKM / PP-IX / ADM/ XI / 2019 Kepada Yth.

Lampiran :- Kepala Desa Pulau Buhung Pitue
Perihal : Permohonan Izin Di-Tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan hasil pendataan Program Indonesia Sehat berbasis Pendataan Keluarga (PIS-PK) yang

telah dipaparkan pada Loka Karya Mini Lintas Sektor Triwulan III yang dilaksanakan pada Senin, 07 Oktober

2019 di Aula UPTD Puskesmas Pulau Sembilan disarankan agar membuat sebuah Bola’ Tole untuk mengatasi

tingginya angka merokok yang salah satunya di Dusun Burung Loe 1 Desa Buhung Pitue. Atas dasar tersebut

kami memohon izin agar mengembangkan Bola’Tole Percontohan di Pulau Dusun Burung Loe 1 Desa Bhung

Pitue dan agar diterbitkan sebuah Surat Keputusan (SK).

Demikianlah surat permohonan izin kami, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Kambuno, November 2019

Kepala UPTD Puskesmas Pulau Sembilan

AGUSSALIM, SKM
NIP.19821130 201101 1 006