PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM

RSIA SOERYA
Nama :

bagian :

Tanggal pengajuan :

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk diberikan kewenangan klinis untuk

 menerima pasien,
 melakukan pelayanan,
 mengevaluasi perkembangan pasien
 menerima konsultasi / mengkonsulkan pasien
 memberikan terapi yang terbaik
sebagai dokter umum di RSIA SOERYA.

NO KOMPETENSI DIMINTA DISETUJUI TIDAK

MANDIRI SUPERVISI DITUNDA DISETUJUI

1 Kejang Demam
2 Tetanus
3 HIV AIDS tanpa komplikasi
4 Tension headache
5 Migrain
6 Bell’s palsy
7 Vertigo perifer
8 Gangguan somatoform
9 Insomnia
10 Benda asing di konjungtiva
11 Konjungtivitis
12 Perdarahan konjungtiva
13 Mata kering
14 Blefaritis
15 Hordeolum
16 Trikiasis
17 Episkleritis
18 Hipermetropia ringan
19 Miopia ringan
20 Astigmatisma ringan
21 Presbiopia
22 Buta senja
23 Otitis eksterna
24 Otitis media akut
25 Cerumen prop
26 Mabuk perjalanan
27 Furunkel pada hidung
28 Rinitis akut
29 Rinitis vasomotor
30 Rinitis alergika
31 Benda asing di hidung
32 Epistaksis
33 Influenza
34 Pertusis
35 Faringitis
36 Tonsilitis
37 Faringitis
38 Asma bronkial
39 Bronkitis akut
40 Pneumonia, bronkopneumonia
41 Tuberculosis paru tanpa komplikasi
42 Hipertensi esensial
43 Kandidiasis mulut
44 Ulkus mulut (apoptosa, herpes)
45 Parotitis
46 Infeksi pada umbilikus
47 Gastritis
48 Gastroenteritis (termasuk kholera,
giardiasis)
49 Refluks gastroesofagus
50 Demam tifoid
51 Intoleransi makanan
52 Alergi makanan
53 Keracunan makanan
54 Penyakit cacing tambang
55 Strongiloidiasis
56 Askariasis
57 Skistosomiasis
58 Taeniasis
Hepatitis A
59 Disentri basiler, disentri amuba
60 Hemoroid grade I-II
61 Infeksi saluran kemih
62 Gonore
63 Pielonefritis tanpa komplikasi
64 Fimosis
65 Parafimosis
66 Sindrom duh genital (gonore dan
non gonore)
Infeksi saluran kemih bagian bawah
67 Vulvitis
68 Vaginits
69 Vaginosis bakterialis
70 Salpingitis
71 Kehamilan normal
72 Anemia defisiensi besi pada
kehamilan
73 Ruptur perineum tingkat I-II
74 Abses folikel rambut atau kelenjar
sebasea
75 Mastitis
76 Cracked niple
77 Inverted nipple
78 DM tipe 1
79 DM tipe II
80 Hipoglikemia ringan
81 Malnutrisi energi protein
82 Defisiensi vitamin
83 Defisiensi mineral
Dislipidemia
84 Hiperurisemia
85 Obesitas
86 Anemia defisiensi besi
87 DHF
88 Malaria
89 Leptospirosis tanpa komplikasi
90 Reaksi anafilaktik
91 Ulkus pada tungkai
92 Lipoma
93 Veruka vulgaris
94 Moluskum contangiosum
95 Herpes zoster tanpa komplikasi
96 Morbili tanpa komplikasi
97 Varicela tanpa komplikasi
98 Herpes simpleks tanpa komplikasi
99 impetigo
100 Impetigo ulseratif (ektima)
101 Folikulitis superfisialis
102 Furunkel, karbunkel
103 Eritrasma
104 Erisipelas
105 Skrofuloderma
106 Lepra
107 Sifilis stadium 1 dan 2
108 Tinea kapitis
109 Tinea barbe
110 Tinea fasialis
111 Tinea korporis
112 Tinea manus
113 Tinea unguium
114 Tinea kruris
115 Tinea pedis
116 Ptiriasis versikolor
117 Kandidosis mukokutan ringan
118 Cutaneus larvamigran
119 Filariasis
120 Pedikulosis kapitis
121 Pedikulosis pubis
122 Skabies
123 Reaksi gigitan serangga
124 Dermatitis kontak iritan
125 Dermatitis atopik (kecuali recalsitran)
126 Dermatitis numularis
127 Napkin Eczema
128 Dermatitis seboroik
129 Pitiriasis rosea
130 Acne vulgaris ringan
131 Hidradenitis supuratif
132 Dermatitis perioral
133 Miliaria
134 Urtikaria akut
135 Exanthematous drug eruption, fixed
drug eruption
136 Vulnus laseratum, punctum
137 Luka bakar derajat 1 dan 2
138 Kekerasan tumpul
139 Kekerasan tajam
140
141
142
143
144
Keterangan:

Tingkat Kemampuan 1: mengenali dan menjelaskan

Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk

Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk

Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas

Sidoarjo,………………………………….

Pemohon supervisor komie medis

( ) ( ) ( )

MENGETAHUI

DIREKTUR RSIA SOERYA

( )
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SOERYA

JL Raya Kalijaten No 11 – 15 Taman Sidoarjo 61257

Telp (031) 788 5011 Fax ( 031) 787 3633