SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMANKAN PANCASILA

MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMELIHARA
DAN MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang Bertanda di bawah ini:

a. Nama : Hasrul Sani
b. Tempat / Tanggal Lahir : Sinjai, 28-09-1993
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMK
e. Pekerjaan : Wiraswasta

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota Badan Permusyawaratan
Desa Memegang teguh dan mengamankan Pancasila melaksanakan Undang-undang Dasar
Negara Republik Indonesia tahun 1945, serta memelihara dan mempertahankan Keutuhan
Negara dan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pengajuan calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Pulau Harapan
Kecamatan Pulau Sembilan. masa Keanggotaan tahun 2019-2024 sebagaimana dimaksud dalam
pasal 5 huruf b Peraturan Daerah Nimor 16 Tahun 2015 Tahun 2105 tentang Badan
Permusyawaratan Desa.

.
Dibuat Di : Kambuno
Pada Tanggal : 27 Juni 2019

Yang membuat Pernyataan

Calon Anggota BPD,

Hasrul Sani
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang Bertanda di bawah ini:

a. Nama : Hasrul Sani
b. Tempat / Tanggal Lahir : Sinjai, 28-09-1993
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMK
e. Pekerjaan : Wiraswasta

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai
dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pengajuan calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Pulau Harapan
Kecamatan Pulau Sembilan masa Keanggotaan tahun 2019-2024 sebagaimana dimaksud dalam
pasal 5 huruf b Peraturan Daerah Nimor 16 Tahun 2015 Tahun 2105 tentang Badan
Permusyawaratan Desa.

.
Dibuat Di : Kambuno
Pada Tanggal : 27 Juni 2019

Yang membuat Pernyataan

Calon Anggota BPD,

Hasrul Sani
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Yang Bertanda di bawah ini:

a. Nama : Hasrul Sani
b. Tempat / Tanggal Lahir : Sinjai, 28-09-1993
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMK
e. Pekerjaan : Wiraswasta

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan menjadi Anggota Badan
Permusyawaratan Desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pengajuan calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Pulau Harapan
Kecamatan Pulau Sembilan masa Keanggotaan tahun 2019-2024 sebagaimana dimaksud dalam
pasal 5 huruf b Peraturan Daerah Nimor 16 Tahun 2015 Tahun 2105 tentang Badan
Permusyawaratan Desa.

.
Dibuat Di : Kambuno
Pada Tanggal : 27 Juni 2019

Yang membuat Pernyataan

Calon Anggota BPD,

Hasrul Sani

SURAT PERNYATAAN
 BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA

Yang Bertanda di bawah ini:

a. Nama : Hasrul Sani
b. Tempat / Tanggal Lahir : Sinjai, 28-09-1993
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMK
e. Pekerjaan : Wiraswasta

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan sebagai perangkat pemerintah desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pengajuan calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Pulau Harapan
Kecamatan Pulau Sembilan. masa Keanggotaan tahun 2019-2024 sebagaimana dimaksud dalam
pasal 5 huruf b Peraturan Daerah Nimor 16 Tahun 2015 Tahun 2105 tentang Badan
Permusyawaratan Desa.

Dibuat Di : Kambuno
Pada Tanggal : 27 Juni 2019

Yang membuat Pernyataan

Calon Anggota BPD,

Hasrul Sani

SURAT PERNYATAAN
 BERUSIA PALING RENDAH 20 (DUA PULUH)
ATAU SUDAH / PERNAH MENIKAH

Yang Bertanda di bawah ini:

a. Nama : Hasrul Sani
b. Tempat / Tanggal Lahir : Sinjai, 28-09-1993
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMK
e. Pekerjaan : Wiraswasta
Dengan ini menyatakan bahwa saya berusia 20 (dua tahun) atau lebih atau sudah / pernah
menikah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pengajuan calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Pulau Harapan
Kecamatan Pulau Sembilan. masa Keanggotaan tahun 2019-2024 sebagaimana dimaksud dalam
pasal 5 huruf b Peraturan Daerah Nimor 16 Tahun 2015 Tahun 2105 tentang Badan
Permusyawaratan Desa.

Dibuat Di : Kambuno
Pada Tanggal : 27 Juni 2019

Yang membuat Pernyataan

Calon Anggota BPD,

Hasrul Sani

SURAT PERNYATAAN
 WAKIL PENDUDUK DESA YANG DIMUSYAWARAHKAN

Yang Bertanda di bawah ini:

a. Nama : Hasrul Sani
b. Tempat / Tanggal Lahir : Sinjai, 28-09-1993
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMK
e. Pekerjaan : Wiraswasta

Dengan ini menyatakan bahwa saya wakil penduduk desa yang dimusyawarahkan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pengajuan calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Pulau Harapan
Kecamatan Pulau Sembilan. masa Keanggotaan tahun 2019-2024 sebagaimana dimaksud dalam
pasal 5 huruf b Peraturan Daerah Nimor 16 Tahun 2015 Tahun 2105 tentang Badan
Permusyawaratan Desa.

.
Dibuat Di : Kambuno
Pada Tanggal : 27 Juni 2019

Yang membuat Pernyataan

Calon Anggota BPD,

Hasrul Sani

Kambuno, 27 Juni 2019

Perihal : Permohonan Kepada :
Pencalonan Anggota Yth. Kepala Desa Pulau Harapan
BPD melalui :
Ketua Panitia Pengisian
Keanggotaan BPD Desa
Pulau Harapan
di-
Pulau Kambuo

Dengan Hormat,
Yang Bertanda di bawah ini:
a. Nama : Hasrul Sani
b. Tempat / Tanggal Lahir : Sinjai, 28-09-1993
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMK
e. Pekerjaan : Wiraswasta
Dengan ini perkenankanlah saya mengajukan permohonan untuk pencalonan keanggotaan Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) Pulau Harapan Kecamatan Pulau Sembilan Kabupaten Sinjai
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
2. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Melaksanakan Undang-
undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, serta Memelihara dan Mempertahankan
Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Eka
3. Surat Pernyataan umur ( minimal 20 tahun ) atau sudah / pernah menikah
4. Fotocopy Kartu Penduduk yang sudah dilegalisir
5. Fotocopy Ijazah yang rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau sederajat
6. Surat Pernyataan bukan sebagai Perangkat Desa
7. Surat Pernyataan bersedia menjadi Anggota BPD
8. Surat Pernyataan sebagai wakil Penduduk Desa yang dimusyawarahkan
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya permohonan ini saya ucapkan Terima
kasih.
Dibuat Di : Kambuno
Pada Tanggal : 27 Juni 2019
Yang membuat Pernyataan
Calon Anggota BPD,

Hasrul Sani