INSTRUMEN SUPERVISI PEMERIKSAAN EKG

PADA PERAWAT ASOSIET

Nama Perawat: Hari/Tanggal :

Supervisor : Ruangan :

Petunjuk :
Beri tanda check list (v) pada kolom “Ya” bila pekerjaan dilaksanakan dan pada
kolom “Tidak” bila pekerjaan tidak dilakukan.

No. Aspek yang dinilai Dilakukan

Ya Tidak
I. Persiapan
A. Persiapan alat
1. Alat EKG yang dilengkapi dengen 3 label:
a. 1 kabel untuk listrik (power)
b. 1 kabel untuk bumi (ground)
c. 1 kabel untuk klien
2. Alat elektroda
a. Elektroda ekstremitas (4 buah)
b. Elektroda dada (6 buah)
3. Gel elektroda
4. Kertas EKG (siapkan pada alat)
5. Kassa atau kapas pembersih
6. Sarung Tangan
7. Kabel elektroda
8. Alcohol
B. Persiapan pasien dan lingkungan
1. Memberikan salam dan perkenalan diri
2. Mengkonfirmasikan tindakan, tujuan dan prosedur
tindakan (Informed Consent)
4. Lepaskan alat-alat yang dapat mengganggu dalam
perekaman EKG seperti benda-benda yang mengandung
logam (gigi palsu, ikat pinggang, perhiasan, cincin dan
kalung)
5. Jika klien dapat berbaring dengan posisi datar, bantu
pasien untuk posisi semifowler.
6. Jaga privasi pasien : tutup pintu/ jendela/ korden, berikan
penerangan yang cukup .
II Prosedur pelaksanaan
1. Dekatkan peralatan (atur dan letakkan peralatan disamping
tempat tidur klien )
Cuci tanngan dan pakai sarung tangan
2. Gunakan sarung tangan
3. Anjurkan kepada klien untuk membuka pakaian pada
daerah yang akan dilakukan tindakan
4. Atur posisi klien
4. Hubungkan mesin EKG dengan stop kontak, jika mesin
menggunakan baterai maka charger mungkin tidak perlu
6. Pilih daerah yang akan dipasang elektroda
7. Bersihkan daerah yang akan dipasang elektroda dengan
alcohol swabs berikan secara merata pada setip daerah
pemasangan elektroda
8. Pasang electrode ekstremitas
a. Ekstremitas kanan atas (merah)
b. Ekstremitas kiri atas (kuning)
c. Ekstremitas kanan bawah (hitam)
d. Ekstremitas kiri bawah (hijau)
9. Pasang elektroda dada
a. V1 = merah, pada sela iga ruang ics 4 kanan dari
sternum
b. V2 = kuning, pada sela iga, ruang ics 4 kiri dari
sternum
c. V3 = hijau, pada pertengahan antara V2 dan V4
atau pertengahan antara ruang intercostal ke 5 dan
ke 6
d. V4 = cokelat, pada sela iga,/ ruang ics ke 5 garis
midklavikula atau klavikula tengah
e. V5 = hitam, sejajar V4 anterior aksilaris / pada
bidang horizontal yang sama dengan V4, tetapi
pada garis aksila depan
f. V6 = ungu, sejajar V4 midaksilaris/ pada bidang
horizontal yang sama dengan V4 , tetapi pada garis
aksila depan
10. Siapkan mesin EKG, pilih menu untuk memilih tipe
perekaman manual/otomatis . atur kecepatan perekaman
EKG 25 mm/detik atau sesuai instruksi
11. Dengan memindahkan lead selector, buat pencatatan EKG,
Berturut-turut mulai lead I, II,III, aVR, a VL, AVF, serta
V1-V6
12. Lakukan perekaman dengan menekan tombol power dan
tombol start
13. Amati hasil dan perekaman, setelah itu perekaman mesin
 dimatikan dengan menekan tombol stop dan tekan tombol
power untuk mematikan mesin EKG
14. Lepaskan elektroda dan bersihkan kulit klien
15. Rapikan alat-alat dan rapikan klien
16. Cuci tangan
III Dokumentasi
1. Dokumentasikan tindakan pada samping kertas EKG yang
meliputi nama klien, umur, tanggal dan jam perekaman
serta pembuatan rekaman.
TOTAL
Keterangan :
Dilakukan = nilai 1 Nilai = Total skor x 100= ____
Tidak dilakukan = nilai 0 32

Tanggapamn yang disupervisi :

…………………………………………………………………………………………
Pengarahan langsung :
…………………………………………………………………………………………
Saran dan tindak lanjut :
…………………………………………………………………………………………

Yang disupervisi, Supervisor,

(…………………………..) (…………………………..)