RMRJ 01

KEPOLISIAN DAERAH BENGKULU

BIDANG KEDOKTERAN DAN KEPOLISIAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK. III BENGKULU

PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN GERIATRI NOMOR REKAM MEDIS

Nama :
Tgl Lahir : Umur : Jenis Kelamin : L / P
NAMA Ayah/Ibu : Suku Bangsa: Agama:
Suami/Istri :
Pekerjaan/Jabatan :
Pangkat/ Golongan :
Kesatuan : No Telp/HP:
Alamat Kesatuan :
Alamat Keluarga :
Tanggal Masuk :
Prosedur Masuk :  Non Rujukan  Rujukan :
Cara masuk :  Jalan Tanpa Bantuan  Kursi Roda  Tempat Tidur Dorong
 Jalan Dengan Bantuan:

Status Alergi :  Tidak ada alergi  Ya, Sebutkan:

Gangguan perilaku:  Tidak Terganggu  Ada Gangguan  Tidak Membahayakan
 Membahayakan orang lain
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. PEMERIKSAAN UMUM / GENERAL EXAMINATION

TD:..............mmHg Nadi :……….. x/menit Pernafasan : ……….. x/menit Suhu : ……….. 0C
Kesadaran : ❑ CM ❑ Apatis ❑ Somnolent ❑ Soporocoma ❑ Coma
BB : ………….. kg TB :………… cm
1. Anamnesa
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit lalu :  Tidak  Ya, Penyakit ……………………………………………….....
 Pernah dirawat :  Tidak Ya, Diagnosa …………………Kapan : ……………..Di :…….......
 Pernah di operasi :  Tidak Ya,Jenis operasi : ……………… Kapan : ………….....
 Masih dalam pengobatan :  Tidak  Ya, Obat …………………………………………………...
b. Riwayat penyakit keluarga :
 Tidak  Ya ( Hipertensi,  Jantung,  Paru,  DM,  Ginjal, Lainnya …………
c. Ketergantungan terhadap :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Obat–obatan  Rokok  Alkohol Lainnya ……………
d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ) :
 Tidak Ya, Sebutkan ………………………………………………………………………
e. Riwayat alergi :  Tidak  Ya : Obat …………….  Makanan ……………  Lainnya ………
Reaksi : …………………………………………….

3. PEMERIKSAAN FISIK
 Organ Normal Tidak Normal, jelaskan

Kepala 

Mata 

Mulut 

Leher 

Dada 

Perut 

Muskuloskeletal 

Anus-Genetalia 

4. STATUS FUNGSIONAL
Neurosensori :
Pendengaran :  Normal  Tidak Normal, Sebutkan ………………………………
Penglihatan :  Normal  Tidak Normal, Sebutkan ……....………………………
Penciuman :  Normal  Tidak Normal, Sebutkan ………………………………
Kognitif
 Orientasi penuh  Pelupa
 Bingung  Tidak Dapat Dimengerti
Motorik
Aktifitas Sehari-Hari:  Mandiri  Bantuan Minimal  Bantuan Sebagian  Ketergantungan
Total
Berjalan :  Tidak Ada Kesulitan  Perlu Bantuan  Sering Jatuh  Kelumpuhan

5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL DAN EKONOMI

a. Status Psikologi
 Cemas  Takut  Sedih
b. Status sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Tidak Baik  Baik
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ................................... Hubungan : ................................ Telepon : ........................
a. Status Spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : ……………………………………………………..
c. Status Ekonomi :
 BPJS  Dinas  Biaya sendiri  Perusahaan  Lainnya , Sebutkan …..............

6. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus :  Tidak  Ya ( DM  Ginjal  Hati  Jantung
 Paru  Stroke  Kanker  Penurunan Imunitas  Geriatri  Lain-lain …………….)
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi

Tanggal………………….. Jam…….……
Dokter yang memeriksa

(………………….....………….)
 Pasien Usia Lanjut/Geriatri

No No Revisi: Halaman:
Dokumen: Ke 1/1
KEPOLISIAN DAERAH BENGKULU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEPOLISIAN
RUMKIT BHAANGKARA TK. III BENGKULU
Tanggal Ditetapkan Oleh :
Standar Prosedur Operasional Terbit: Ka. Rumkit Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III
Polda Bengkulu

Drg. MUHAMMAD ZAKIR, S.H, M.H

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI
NRP.72070739
Pengertian .Pasien Usia lanjut adalah orang tua berusia 60 tahun keatas yang
memiliki penyakit majemuk (multipatologi), akibat gangguan fungsi
jasmani dan rohani, dan atau kondisi sosial yang bermasalah

Tujuan Agar tidak terjadi poli farmasi serta efek samping yang amat berbahaya
bagi organ tubuh yang sudah menurun fungsinya.

Kebijakan 1. Undang-undang No 38 tahun 2014 tentang keperawatan

2. Undang-undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Pemenkes No HK 0202/Menkes/148/2010 tentang izin
penyelenggara keperawatan
4. Surat perintah No. 192/VI/2016 tentang Tim pokja Pembuat SPO
Rumah Sakit Bhayangkara TK III Bengkulu
Prosedur 1. Lakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan umum
2. Pengkajian status fungsional
3. Pengkajian status mental dan kognitif
4. Lakukan pengkajian psikolososial, spiritual dan ekonomi
5. Lakukan Assesmen nutrisi.
Unit terkait 1. Komite Medik
2. Komite Keperawatan
3. Instalasi Rawat Darurat.
4. Instalasi Rawat Inap.
5. Instalasi Rawat Jalan.