Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

c.q. Sekretaris Jenderal/Inspektur Jenderal/Direktur Jenderal/Direktur Jendral/Kepala
Badan/Kepala Kanwil
Kementerian Agama Provinsi/Rektor/Ketua/Kepala Balai ….
di ….

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
Nomor Telp./Handphone :
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri
Sipil Kementerian Agama Tahun 2018 dengan jenis keterangan
Guru/Dosen/Penghulu/Penyuluh/Jabtan lainnya…………..(nama jenis keterangan sesuai
dengan formasi yang dilamar)

Sebagai bahan pertimabangan, kami lampirkan :

1. Print Out tanda bukti pendaftaran CPNS online Tahun 2018;
2. Fotokopi ijazah terakhir dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan ;
3. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar
4. Fotokopi KTP/Surat keterangan KTP sementara yang masih berlaku;
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
6. Fotokopi bukti perguruan tinggi dalam negeri dan/atau progam studi terakreditasi
dalam BAN-PT pada saat kelulusan;
7. Surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp.6.000,-
8. Surat pernyataan siap ditempatkan diseluruh unit kerja Kementerian Agama
bermaterai Rp.6.000,-
9. Dan dokumen lain yang dipersyaratkan.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari
ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih

………………………..2018
Materai
Rp. 6.000,-